Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита - очерки гнойной хирургии у детей
Клиническая картина.
Вследствие возрастных физиологических и иммунобиологических особенностей детского организма клинические проявления хронического пиелонефрита у детей очень своеобразны, что нередко затрудняет диагностику этого заболевания.
У детей мы выделяем два типа течения хронического пиелонефрита — латентный и волнообразный.
Латентное течение отличается скудной симптоматикой. У большинства таких детей заболевание выявляется случайно при диспансерном осмотре или обследовании в связи с интеркуррентным заболеванием и только у небольшого процента больных — в связи с жалобами на плохой аппетит, периодическую утомляемость, субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе. Момент обнаружения изменений в моче чаще всего и рассматривается как начало заболевания. Однако нередко родители отмечают у ребенка кратковременную болезненность при мочеиспускании, повышение температуры, незначительные боли в животе.
Эти симптомы быстро исчезают, поэтому родители подчас вспоминают о них только после настойчивого опроса врача. У многих детей диагноз хронического пиелонефрита мы впервые устанавливали в нашем учреждении — до поступления в институт ребенок не предъявлял никаких жалоб, а в общих анализах мочи мочевой синдром отсутствовал. Зачастую при обследовании этой группы больных обнаруживались значительные нарушения уродинамики. Такое скрытое течение наиболее характерно для первичных форм хронического пиелонефрита. У большинства детей с этой формой заболевания до появления симптомов гипертонии или почечной недостаточности из-за отсутствия характерного мочевого синдрома общее (а не специальное) врачебное исследование не позволяет установить правильный диагноз.
Волнообразный тип течения пиелонефрита наиболее часто бывает у детей, имеющих пузырно-мочеточниковый рефлюкс с выраженной гидронефротической трансформацией. Заболевание начинается остро с подъемом температуры до высокого уровня, головной болью, нередко тошнотой или рвотой и сильными болями в животе. Отмечается учащенное, болезненное мочеиспускание. У большинства больных выражен мочевой синдром. Чем моложе ребенок, тем более выражены общие симптомы. Антибактериальная терапия обычно быстро купирует первую атаку: нормализуются анализы крови и мочи, и пиелонефритический процесс приобретает скрытое, латентное течение. В последующем нередко отмечается транзиторная лейкоцитурия, появляются утомляемость, неясные боли в животе, снижается аппетит. При наличии интеркуррентных заболеваний у ребенка подчас вновь возникает обострение пиелонефритического процесса. Эффект антибактериального лечения снижается, нарастает частота обострений.
По нашим данным, у детей с обструктивной уропатией при аномалиях развития мочевыделительной системы в результате почечнокаменной болезни течение процесса чрезвычайно быстро прогрессирует.
Диагностика.
Основным симптомом хронического пиелонефрита является пиурия или бактериурия. Однако необходимо учитывать, что эти симптомы могут отсутствовать, несмотря на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в почке. Помутнение мочи, наличие комочков гноя, хлопьев, нитей, обнаруженных в свежей моче больного, позволяют уже макроскопически заподозрить наличие пиурии. Однако у детей столь Выраженный мочевой синдром наблюдается крайне редко, в основном в запущенных случаях при наличии пионефроза. Поэтому в установлении правильного диагноза важная роль отводится данным микроскопического исследования. Хорошо известно, что у девочек, часто страдающих вульвитом или вульвовагинитом, во время акта мочеиспускания в мочу могут попадать вульвовагинальные выделения, а у мальчиков при баланите, баланопостите, фимозе — гной из препуциального мешка и наружных половых органов, что подчас приводит к гипердиагностике хронического пиелонефрита. Вот почему для получения объективных данных существенное значение имеет выбор метода взятия мочи. До настоящего времени в литературе идет оживленная дискуссия по этому вопросу. Ряд авторов совершенно справедливо ставят вопрос о целесообразности взятия мочи методом пункции мочевого пузыря. Однако это предложение едва ли найдет широкое применение, особенно в поликлинических условиях. Поэтому, по-видимому, у мальчиков необходимо собирать мочу для исследования из средней порции, а у девочек — катетеризацией мочевого пузыря.
Результаты общего анализа мочи у многих детей не дают информации для установления правильного диагноза, в лучшем случае на их основании можно только заподозрить заболевание. До настоящего времени отсутствует единое мнение о количестве форменных элементов в моче здоровых детей и это, естественно, не способствует единой трактовке при установлении диагноза заболевания. В связи с большой частотой латентных форм течения хронического пиелонефрита, когда в общих анализах мочи не обнаруживается патологии, этот вид анализа ненадежен. Поэтому в последние годы особую роль отводят количественным методам исследования. Среди них наибольшее распространение получил метод Каковского — Аддиса. Однако при широком применении этого метода выявились и недостатки его: необходимость тщательного контроля за мочой и длительного срока хранения ее в холодильнике. Согласно же данным Honghton и Pears (1957), при продолжительном хранении мочи происходит быстрый лизис клеток, что ведет к неправильному подсчету числа форменных элементов в моче.
В ряде учреждений различных стран стали находить применение методы Амбурже (1950) — исследование не суточной, а трехчасовой порции мочи. А. З. Нечипоренко рекомендует подсчитывать форменные элементы в 1 мл мочи.
В 1968 г. в Голландии на II Европейском конгрессе по детской нефрологии предметом широкой дискуссии стал вопрос о целесообразности исследования не осадка мочи, а нецентрифугированной мочи.
Помимо центрифугирования, разрушающее действие на клетки в моче оказывают реакция мочи, достаточная ее концентрация, осмолярность мочи и т. д. Исследования, проведенные в нашем институте А. Б. Канатбаевой, показали, что в нецентрифугированной моче определяется значительно большее количество клеток, чем в центрифугированной. Это свидетельствует о том, что часть клеток при центрифугировании (1000 оборотов в минуту) или разрушается, или не осаждается. Средняя «потеря» лейкоцитов при хроническом пиелонефрите достигала 87,5%, при отсутствии патологии — 84,7 %, а эритроцитов — соответственно 119,3 и 122,2% (количество клеток в моче принимается за 100%). Зависимости «потери» клеток при центрифугировании от степени выраженности лейкоцитурии и гематурии не обнаружено. Поэтому в настоящее время мы стали шире прибегать к исследованию нецентрифугированного осадка.
В литературе отсутствует единое мнение о числе форменных элементов и бактерий, являющихся гранью между нормой и патологией. Так, по данным Olbing (1969), у девочек в возрасте до 3 лет в 1 мм3 мочи в норме должно находиться не более 15 лейкоцитов, а старше 3 лет — не более 5 лейкоцитов. Согласно материалам большинства авторов (3. Н. Нечипоренко, 1961- З. К. Страздинь, 1967- В. С. Рябинский, 1970, и др.)» в 1 мл центрифугированной мочи в норме должно быть 2 000 000 лейкоцитов, 1 000000 эритроцитов, а бактерий — не более 10 000 микробов.
По нашим данным, при применении пробы Каковского—Аддиса у здоровых детей в центрифугированной моче количество лейкоцитов колеблется от 0 до 2 200 000, а в нецентрифугированной — от 0 до 3 000 000, количество эритроцитов — соответственно от 0 до 1 000 000 и от 0 до 1 500 000.
Определенная роль в диагностике хронического пиелонефрита придается и подсчету числа бактерий.
Однако, как совершенно справедливо указывают А. Я. Пытель и В. С. Рябинский (1968), при определении степени бактериурии и интерпретации полученных данных нельзя забывать о том, что у больных с хроническим пиелонефритом в моче может находиться сравнительно небольшое число микробов: 5000 и больше в 1 мл (А. З. Нечипоренко, 1967).
У некоторых больных детей, в основном с первичными формами, наличие бактериурии является единственным симптомом хронического пиелонефрита. Однако отсутствие ее на определенных стадиях течения патологического процесса еще не дает основания для снятия этого диагноза. Часто пиелонефрит у детей проявляется одной лейкоцитурией.
Клиницистам хорошо известно, что степень пиурии не всегда соответствует тяжести поражения почки при хроническом пиелонефрите.
Таким образом, среди детей, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется много больных, в моче которых не обнаруживается пиурии. У этих больных применяют методы Штернгаймера — Мальбина и выявление активных лейкоцитов (А. Я. Пытель, В. С. Рябинский, В. Е. Родоман, 1968). Однако мы убедились, что клетки Штернгаймера—Мальбина и активные лейкоциты не являются особыми, специфическими клетками, характерными для хронического пиелонефритического процесса у детей. Мы установили, что отсутствие их не является основанием для исключения диагноза, а наличие только подтверждает диагноз. В то же время обнаружение клеток не всегда является ведущим этапом в постановке диагноза, так как нередко они выявляются при отсутствии патологии мочевыделительной системы.
Определенное значение в лабораторной диагностике хронического пиелонефрита у детей придается методам, позволяющим выявлять латентную пиурию. Среди них наибольшее распространение получил преднизолоновый тест, который мы широко применяем у детей при отсутствии в мочевом осадке патологии с латентным течением пиелонефрита.
Показательными явились и результаты исследования спектра изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и общей активности данного фермента в моче (В. И. Пугачева, 1969). При обострении хронического пиелонефрита независимо от его формы спектр изоферментов ЛДГ характеризовался появлением катодных фракций, отсутствующих у здоровых детей, т. е. было отмечено присутствие в большинстве случаев всех пяти фракций. Наиболее резкие изменения активности изоэнзимов ЛДГ мочи обнаружены у детей со вторичным пиелонефритом. Суммарное содержание отсутствующих в норме катодных фракций у них составило 46%, тогда как при первичном пиелонефрите их содержание было в 2 раза меньшим.
Зависимость между спектром изоферментов ЛДГ мочи и степенью поражения почечной паренхимы была подтверждена и результатами анализа суммарного содержания последних трех катодных фракций при двустороннем и одностороннем поражении. Оказалось, что при двустороннем поражении эта сумма была значительно большей, чем при одностороннем поражении. Особенно существенна эта разница в величинах фракции ЛДГ-5: при двустороннем пиелонефрите она почти в 2 раза превышала показатели, полученные при одностороннем поражении.
Общая активность ЛДГ мочи у большинства детей значительно превышала норму: при первичном пиелонефрите в 2 раза, при вторичном — в 4 раза, а у некоторых детей в 10—20 раз, достигая 70—200 единиц, т. е. приближалась к активности в сыворотке. Повышение общей активности ЛДГ мочи свидетельствовало лишь о наличии воспалительного процесса в почках, не характеризуя при этом формы и распространенности пиелонефрита.
В последнее десятилетие для диагностики хронического пиелонефрита стали широко использовать чрескожную (открытую и закрытую) пункционную биопсию почек у детей. К настоящему времени накоплен большой опыт во многих клиниках, в том числе и в нашей (пункционная биопсия нами проведена у 275 детей), который говорит о необходимости сокращения показаний к пункционной биопсии почек у детей. Мы убедились в том, что для целей диагностики прибегать к этому виду вмешательства нецелесообразно. Мы его применяем только при неясных для диагностики, атипичных формах. В остальных случаях результаты комплексного исследования позволяют установить правильный диагноз без биопсии. Биопсия имеет важное значение главным образом не для целей диагностики, а для выбора наиболее эффективного вида хирургического лечения и прижизненного определения морфологических изменений в почке. Последнее обстоятельство помогает более глубоко понять патологический процесс.
