Очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Очерки гнойной хирургии.wmv
Видео: Вышло 6 издание научного труда «Очерки о гнойной хирургии» архиепископа Крымского Луки
Дмитриев Модест Львович, Пугачев Анатолий Георгиевич, Кущ Николай Леонтьевич
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1973
В монографии обобщен большой опыт трех ведущих хирургических коллективов страны: кафедры детской хирургии Одесского и Донецкого медицинских институтов и Института педиатрии АМН СССР по наиболее актуальным вопросам гнойной хирургии.
В общей части представлены данные о распространенности гнойной хирургической инфекции среди детей- современные данные о б особенностях течения гнойного процесса у новорожденных и грудных детей, нарушениях иммунного состояния детского организма, особенностях подготовки к операциям и методах оперативного лечения.
В специальной части нашли отражение узловые вопросы хирургической гнойной инфекции при наиболее распространенных острых и хронических формах — сепсисе, заболеваниях кожи, подкожной клетчатки, суставов, костей, гнойных заболеваниях органов брюшной полости, легких, плевры, мочевыделительной системы и т. д. В каждом разделе авторы с учетом собственных исследований рассмотрели вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения этих форм гнойной инфекции.
Книга рассчитана на широкий круг читателей — хирургов, педиатров, травматологов, урологов, пульмонологов, рентгенологов и врачей других смежных специальностей.
Видео: Taxseedriver для Андроид
ПРЕДИСЛОВИЕ
За последние годы отмечаются повышение частоты гнойной хирургической инфекции у детей, изменение клинической картины ее течения, быстрый рост антибиотикоустойчивых и антибиотикозависимых форм гнойных микробов. Все это создает большие трудности в диагностике и лечении гнойных процессов и необходимость разработки новых диагностических и лечебных методов с учетом особенностей течения гнойной хирургической инфекции у детей — генерализованного характера ее распространения, богатства лимфоидной ткани, малой проницаемости для антибактериальных препаратов, недостаточного развития естественных защитных барьеров и т. д. Поэтому гнойная хирургическая инфекция у детей в настоящее время рассматривается как одна из основных проблем детской хирургии.
Хирургическая инфекция у детей в зависимости от характера возбудителя, реакции организма и его тканей протекает в острой и хронической форме.
Авторы монографии поставили перед собой задачу осветить наиболее актуальные вопросы хирургической инфекции у детей с учетом ее распространенности, тяжести клинического течения и трудностей лечения.
В книге отражен опыт трех ведущих детских хирургических коллективов страны — кафедр детской хирургии Одесского и Донецкого медицинских институтов и клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР, и которых проблема гнойной хирургической инфекции у детей на протяжении многих лет подвергается всестороннему изучению.
Книги рассчитана на хирургов, педиатров, травматологов, урологии, пульмонологов и рентгенологов.
Авторы
Часть первая
Видео: Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) Крымский
- ЧАСТОТА ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Согласно данным обширной литературы, число больных детей с гнойными хирургическими заболеваниями значительно увеличилось. Следует подчеркнуть, что не только возрос контингент больных с гнойными заболеваниями, но и повысилась летальность (Г. А. Чистович, 1961- А. Р. Шуринок, 1963- Е. И. Семенова, 1964- С. Я. Долецкий,
А. И. Ленюшкин, 1965- Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова, М. И. Петрова, 1968- Н. Л. Кущ, 1969- Л. Н. Дифовская, 1969, и др.). По материалам Б. С. Гусева (1970), па долю острых и хронических гнойных хирургических заболеваний приходится от 10,1 до 18,6% всех случаев детских заболеваний.
Ряд авторов указывают, что сроки пребывания больных детей с нагноительными заболеваниями в стационаре значительно увеличились. Так, если больные с острым гематогенным остеомиелитом до недавнего времени в среднем находились на койке 16,1 дня, то сейчас — 50,1 койко-дня (Popkirov, 1960- И. С. Венгеровский, 1964- Kosza, Niemirska, 1964- О. Я. Колосов, 1967, и др.).
Согласно Г. А. Остромоуховой (1965), среди новорожденных, находящихся в стационаре, около 50% составляют больные с гнойной хирургической инфекцией. В силу этого гнойная хирургическая инфекция приобретает особую значимость. Причиной гнойных заболеваний у детей в подавляющем большинстве случаев является стафилококк. Особенно быстрый рост стафилококковой инфекции отмечен в США, где рано и широко начали применять антибиотики (Blumenthal, 1946- Kiesewetter, 1959). Сейчас является общепризнанным, что рост стафилококковых заболеваний обусловлен возросшей резистентностью штаммом микробов к антибиотикам,
Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей у детей широко распространены. Так, согласно данным разных авторов, они составляют 25—60% общего числа случаев кожных поражений. Особенно часто стафилококковые пиодермии наблюдаются у детей раннего возраста. Они_опасны тем1 что нередко являются причиной септических состояний с исходом в острый эпифизарный остеомиелит различной локализации. У ослабленных детей первых месяцев жизни нередко развивается псевдофурункулез Фингера. Самое грозное осложнение его — сепсис.
Очень тяжелым заболеванием кожи у новорожденных является эксфолиативный дерматит. Крайне тяжелым заболеванием кожи и подкожной клетчатки считается некротическая флегмона новорожденных. По данным Г. А. Баирова (1963), у 68% детей флегмона развивается в первые дни после выписки из родильного дома. Летальность при этом заболевании остается высокой: по О. С. Бокастовой (1939)—70%, по Ф. И. Каикову (1963) — 15,6%, по Г. А. Остромоуховой (1965)— 6,4%, по И. Д. Дехканову (1971)—8,5%.
Острый гематогенный остеомиелит в 75% случаев встречается в детском возрасте и только в 10% случаев — у взрослых. Обращает на себя внимание увеличение частоты септических форм заболевания до 42,9% (В. С. Кононов, 1970), летальности от 0,8 до 11,5% (В. Я. Брайцев, 1964- В. С. Кононов, 1970) и переход острого процесса в хроническую стадию в 40—50% случаев (И. С. Венгеровский, 1964- В. С. Кононов, 1970- Б. С. Гусев, 1970).
По данным И. И. Михалевского (1950), больные с острым гематогенным остеомиелитом составляют 3,2 % хирургических больных с гнойными заболеваниями. Согласно И. С. Венгеровскому (1964), больные гематогенным остеомиелитом составляют 2% больных, лечившихся в детских больницах, а по отношению к больным, прошедшим через хирургические стационары, — 5,7 %. В. Н. Исмайлова (1964) отмечает, что на долю острого гематогенного остеомиелита приходится 75% всех случаев заболеваний остеомиелитом, а в 44% случаев острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую стадию. По материалам Б. С. Гусева (1970), удельный вес острого остеомиелита составляет 5,7—11 % всех хирургических заболеваний и 23,6% случаев поражений конечностей.
Рис. 1. График ежегодного числа больных.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что число больных, страдающих хроническим остеомиелитом, заметно увеличивается. Но тревожны не только сведения о частоте перехода острой фазы воспаления и хроническую. Обращает на себя внимание и то, что и настоящее время острый гематогенный остеомиелит по тяжести клинического течения приближается к показателям доантибиотического периода. Например, БГП. Гусев (1970) наблюдал тяжелое течение острого гематогенного остеомиелита у 51% больных, в то время как в начале периода использования антибиотиков оно отмечалось лишь У 24%.
Мы считаем необходимым обратить внимание на весьма демонстративные изменения характеристик абсцедирующих пневмоний. Так, в свое время Т. П. Краснобаев (1925), С. И. Спасокукоцкий (1938), С. П. Борисов (1940), П. И. Куперштейн (1942), Fanconi (1954) и другие авторы указывали, что первостепенная роль в развитии пневмоний принадлежит пневмококку. С 50-х годов начала резко увеличиваться частота пневмоний стафилококковой этиологии (Kuska, 1958- Hartl, 1964- Ю. Ф. Домбровская, Г. А. Баиров, 1969- С. Я. Долецкий, 1969- Ю. Ф. Исаком, 1969- А. Г. Пугачев, 1969- А. Т. Пулатов, 1969- Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, 1969—1970- Т. Р. Рокицкий, 1970, и др.). Эти данные наглядно подтверждаются графиками ежегодного поступления больных со стафилококковой пневмонией с 1958 по 1969 г. (Г. А. Сопов, 1970) (рис. 1).
Столь быстрое увеличение частоты пневмоний стафилококковой этиологии за последние 25 лет связано с широким применением антибиотиков. По данным Diete (1966), абсцедирующие пневмонии занимают третье место после стафилодермий (45,3%) и гнойных отитов (27,5%). В 32—60% абсцедирующие пневмонии и их осложнения наблюдаются у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Частота плевральных осложнений различна. Так, согласно материалам Sabiston (1959), эти осложнения отмечаются в 72% случаев, Richardson (1961)—в 70%, Ю. Ф. Исакова (1969), А. Г. Пугачева (1960), Н. Л. Куща (1969) — в 65—75% случаев. По данным Г.A. Сопова (1970), из 483 больных со стафилококковой деструкцией легкого у 85,9% развились плевральные осложнения.
Таким образом, стафилококковые пневмонии характеризуются быстрой динамикой развития, массивностью легочно-плевральных изменений и значительно колеблющейся летальностью (от 9,1 до 51,1%).
Тщательный учет больных с пневмонией показал, что в последние годы намного увеличилось число больных с хроническими пневмониями. Так, по данным Н. С. Молчанова (1965), острые пневмонии в 45% случаев приобретают затяжное течение. Ю. Ф. Домбровская (1957) отмечает, что при массовых осмотрах хроническая пневмония выявляется примерно у 1% обследованных детей. Поэтому справедливо ряд исследователей (А. Г. Пугачев, Э. А. Гайдашев, Ю. С. Красовский, 1970, и др.) видят причину роста числа больных с бронхоэктатической болезнью в увеличении числа детей с хроническим поражением бронхов и легочной ткани.
Чрезвычайный интерес и особую сложность представляют больные с двусторонним хроническим бронхо-легочным процессом. По данным разных авторов, дети, страдающие двусторонними бронхоэктазиями, составляют от 18 до 48% (И. И. Неймарк, 1965- Б. А. Королев, 1966-
А. Г. Пугачев, 1968- Ю. Ф. Исаков, 1969- Finsterbusch, 1969- К. С. Ормантаев, 1967—1971, и др.).
Несмотря на достижения современной хирургии, лечение разлитого гнойного перитонита у детей является очень актуальной проблемой. Летальность остается высокой — от 8,6 до 16,9% (А. Д. Христич, 1960- Энгель, 1964, Ю. Ф. Исаков и др., 1966, 1970- Г. А. Баиров, 1966- И. Л. Кущ и др., 1967—1970, и др.). Наиболее частой причиной разлитого гнойного перитонита у детей является острый деструктивный аппендицит (80—85% случаев).
При острых и хронических нагноительных заболеваниях у детей соотношение мальчиков и девочек примерно одинаково, за исключением пневмококкового перитонита. Последний в 95—97% случаев наблюдается у девочек. Преимущественное поражение девочек объясняется проникновением инфекции через влагалище (Н. В. Захаров, 1951- Ю. Ф. Исаков, 1954- С. Р. Слуцкая, 1964, и др.). Несмотря на фундаментальные исследования, посвященные изучению патогенеза, клиники и лечению пневмококкового перитонита, остаются весьма спорными вопросы диагностики, тактики, объема оперативного лечения, профилактики спаечной болезни. Так, в обстоятельных работах Л. К. Томазо (1954), Н. И. Блинов (1959) и И. Ф. Березин (1968) высказываются за консервативное лечение, а В. В. Бундиков (1951), Ю. Ф. Исаков (1954), С. А. Ревякнн (1960) и С. Р. Слуцкая (1964) настоятельно рекомендуют раннее оперативное лечение. Нам кажется неправильным такое противоречие точек зрения. Дело в том, что и педиатру, и детскому хирургу в ряде случаев трудно твердо высказаться в пользу острого перитонита пневмококковой этиологии или перитонита, обусловленного острым деструктивным аппендицитом или мезаденитом.
Тревожные сигналы о росте гнойных хирургических заболеваний у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, привлекают к себе особое внимание. По данным С. Я. Долецкого и А. И. Ленюшкина (1965), из числа умерших новорожденных 26% погибло от гнойно-септических заболеваний.
Поражение гнойным процессом пупочной раны и пупка, распространение инфекции по пупочным сосудам как с исходом в сепсис, так и без него имеют чрезвычайно важное значение в клиническом течении заболевания.
Трудности лечения находятся в прямой зависимости от распространенности воспалительного процесса, глубины морфологических изменений в очаге воспаления и тяжести клинического течения болезни. Наиболее грозными осложнениями пупочного сепсиса является перитонит (Н. С. Сурин, 1942- В. С. Лисовицкий, 1946- Л. А. Ворохобов, 1956- М. Д. Гращенко, 1961- Г. А. Баиров, 1963). Мы (Н. Л. Кущ, 1971) отметили пупочный сепсис у 245 из 439 больных с гнойно-септическими заболеваниями в возрасте до 3 месяцев, причем у 29 детей пупочный сепсис осложнился перитонитом. Несмотря на мощную антибактериальную терапию, летальность при гнойном перитоните, причиной которого явился пупочный сепсис, достигает 60—100%. Вот почему делом чести для акушеров и педиатров, работающих в родильных домах, является профилактика пупочного сепсиса.
Инфекция почек и мочеточников относится к наиболее частым заболеваниям детского возраста. Согласно данным Campbell (1965), мочевая инфекция выявляется у 0,8% госпитализированных больных.
Приведенные данные говорят о том, что точную общую статистику развития острой и хронической гнойной хирургической инфекции у детей привести невозможно. Это связано прежде всего с тем, что статистические данные различных стран качественно отличаются друг от друга. Однако несомненно то, что больные с гнойной хирургической инфекцией занимают одно из ведущих мест в хирургии детского возраста. В связи с этим проблема лечения больных с острой и хронической инфекцией является актуальнейшей в настоящее время.
