Клиническая картина и диагностика стафилококковой деструкции легких - очерки гнойной хирургии у детей
Клиническая картина и диагностика. Клиническая практика свидетельствует о том, что стафилококковые пневмонии чаще всего возникают на фоне полного здоровья.
В зависимости от времени возникновения и течения стафилококковой пневмонии больных можно разделить на две группы. У больных первой группы заболевание начинается остро и протекает с высокой температурой. Эти больные поступают в стационар чаще всего в первые сутки заболевания. Уже на 3—5-й день заболевания у них отмечается тенденция к образованию абсцессов и возникают плевральные осложнения. У больных второй группы заболевание начинается медленно. Появлению пневмонии предшествует затяжной катар верхних дыхательных путей, который плохо поддается обычной терапии. Через 7 —14 дней состояние больного ухудшается и появляются симптомы пневмонии. Прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на проводимую терапию, заставляет думать о стафилококковой пневмонии. В дальнейшем течение стафилококковой пневмонии тяжелое независимо от начала заболевания: с высокой температурой, которая нередко носит гектический характер- кожа приобретает серый оттенок, прогрессивно нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Характерными особенностями стафилококковой пневмонии являются разнообразие и многоликость клинических форм. Иногда на первый план выступают явления дыхательной недостаточности с астматическим компонентом. В других случаях преобладают признаки абдоминального синдрома. Если у детей старшего возраста имеет место выраженная картина пневмонии, то у новорожденных и грудных детей на первый план выступают симптомы токсемии: возбуждение, которое вскоре переходит в адинамию, диспепсические расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, протекающая по типу коллапса.
Физикальные данные при неосложненных формах стафилококковой пневмонии мало отличаются от соответствующих данных при обычной пневмонии. Перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно прослушиваются сухие, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. У больных первых трех месяцев жизни физикальные данные очень скудные. При объективном обследовании у них нередко обнаруживаются только жесткое дыхание и умеренный тимпанит. Местные симптомы затушевываются общими. Если стафилококковый процесс протекает по тину буллезного или стафилококкового инфильтрата, то появляются другие изменения. При большой булле на ней определяются четкий коробочный звук и амфорическое дыхание. При стафилококковом инфильтрате отмечаются укорочение перкуторного звука на ограниченном участке и бронхиальное дыхание. При абсцессе легкого также имеется укорочение перкуторного звука на ограниченном участке, но и выше иногда можно определить коробочный звук.
Присоединение плевральных осложнений значительно изменяет клиническую картину. Осумкованный плеврит или плащевидный плеврит имеет скудные физикальные данные. Рентгенологическое исследование в этих случаях является существенным дополнением в диагностике осложнений.
Изменение клинической картины при развивающихся плевральных осложнениях связано с накоплением экссудата и воздуха в плевральной полости. Последнее вызывает смещение средостения, сердца и крупных сосудов в здоровую сторону. В связи с этим на фоне дыхательной недостаточности можно отметить явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Нередко первым клиническим признаком плеврального осложнения являются динамическая кишечная непроходимость, резкие боли в животе. Абдоминальный синдром нами отмечен у 21 ребенка с гнойными осложнениями. Как правило, это дети первых 3 лет жизни (17 детей). Иногда явления пареза кишечника настолько преобладают над остальными симптомами, что могут быть причиной диагностической ошибки. Так, 12 больных из группы в 21 человек были направлены в клинику с диагнозом кишечной непроходимости. Врачи местных больниц даже не заподозрили катастрофы со стороны органов грудной клетки.
Клиника экссудативного плеврита характеризуется медленным нарастанием симптомов поражения плевральной полости. Данные мало отличаются от таковых при стафилококковом инфильтрате. Накопление выпота в плевральной полости клинически проявляется медленно нарастающей одышкой, затем нарушением гемодинамики. При экссудативном плеврите отмечается укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия при большом скоплении выпота в плевральной полости. У детей старшего возраста клинически и рентгенологически можно четко выявить расположение верхней границы выпота по линии Эллиса — Дамуазо — Соколова (Рис. 28).
Рис. 28. Рентгенограмма грудной клетки. Стафилококковая деструкция легкого справа, пиопневмоторакс, смещение органов средостения.
У детей первых 2 лет жизни эту закономерность установить трудно. Рентгенологически экссудат располагается в плевральной полости по типу плащевидного или тотального плеврита.
При больших выпотах отмечается смещение границы сердца на 1,5—2 см в здоровую сторону. Микроскопическое исследование экссудата указывает на воспалительный его характер (белок 2—3%о, положительная проба Ривальта, сегментоядерные лейкоциты 15—50 в поле зрения, свежие выщелоченные эритроциты). Микроскопическое исследование выпота во всех случаях служит важным дифференциальным признаком при специфическом или неопластическом поражении легкого.
При пиотораксе в клинической картине преобладают явления токсемии и нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Больной становится вялым, адинамичным, развивается анорексия и рвота. Кожа бледная, сухая, с серо-землистым оттенком. Характерна также гектическая температура. При исследовании больного отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Имеют место некоторая сглаженность межреберных промежутков и утолщение кожной складки с пораженной стороны.
Рис. 29. Рентгенограмма грудной клетки. Стафилококковая деструкция легкого справа, пневмоторакс, коллабированное легкое.
При перкуссии определяется укорочение легочного звука с переходом в тупость в нижних отделах грудной клетки. При аускультации дыхание в той или иной степени ослаблено, а в нижних отделах почти не прослушивается. Над верхней границей экссудата довольно часто определяются влажные хрипы. Границы сердца смещены в здоровую сторону (рис. 29). Тоны сердца глухие, пульс частый, слабый, вялый. Развитие неинфицированного пневмоторакса при стафилококковой деструкции легких встречается сравнительно редко.
Как правило, пневмоторакс является осложнением буллезной формы пневмонии. Это осложнение отмечено у 10 наших больных (2,07%). Не исключена возможность, что в некоторых случаях пиопневмоторакс начинается с пневмоторакса с последующим инфицированием плевральной полости, поэтому больные поступают в клинику с выраженной картиной пиопневмоторакса.
В клинической картине пневмоторакса и пиопневмоторакса существенных различий нет. Пневмоторакс, а также пиопневмоторакс обычно начинаются остро. Общее состояние больного быстро ухудшается, появляются или усиливаются расстройства дыхания (диспноэ, цианоз). Дыхание при этом осложнении учащенное, поверхностное, стонущее. Появляется резкое беспокойство, ребенок мечется в кровати. Выражение лица страдальческое, испуганное. Грудная клетка кажется асимметричной, с увеличенным передне-задним диаметром и сглаженными межреберными промежутками на стороне поражения- она почти не принимает участия в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается резкий тимпанит- аускультативно дыхание ослаблено или отсутствует. Органы средостения смещены в противоположную сторону, диафрагма оттеснена книзу. Особенно тяжелая клиническая картина имеет место при клапанном ииопневмотораксе. Вследствие прогрессивного увеличения внутриплеврального давления бурно развивается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Иногда при бурно развивающемся пневмотораксе и пиопневмотораксе на первый план выступают явления расстройства гемодинамики, протекающие но типу плевропульмонального шока (С. И. Спасокукоцкий, 1938- Л. И. Снешко, Н. Л. Кущ, 1963- Г. А. Сопов, 1970). Двусторонний пиопневмоторакс наблюдается относительно редко. Клиническое течение двустороннего пиопневмоторакса чрезвычайно тяжелое, прогноз, как правило, неблагоприятный.
В некоторых случаях при пиопневмотораксе развивается картина плевро-пульмонального шока. Нами плевропульмональный шок наблюдался у 27 из 149 больных с пиопневмотораксом (у 18,1%). Плевро-пульмональный шок является разновидностью травматического. Газ и гной, вызывая смещение сердца и средостения и оказывая сильное раздражение сложного нервного аппарата плевры, корня легкого, сердца и крупных сосудов, обусловливают сверхсильные афферентные импульсы, которые приводят центральную нервную систему в состояние парабиотического, запредельного торможения. Эти изменения в комплексе с нарушениями гемодинамики и дыхания быстро вызывают смертельный исход, особенно при несвоевременном оказания экстренной хирургической помощи.
При прорыве воздуха в ткань легкого развивается интерстициальная эмфизема с последующим образованием пневмомедиастинума.
При напряжённом пневмомедиастинуме отмечается выпячивание грудной клетки кпереди, вздутие шейных вен, развитие подкожной эмфиземы шеи и груди, падение кровяного давления. Со стороны периферической крови при стафилококковой деструкции легких наблюдаются значительные изменения: повышение количества лейкоцитов (свыше 20000), со сдвигом влево и нейтрофилезом, ускоренная РОЭ. Анемия развивается в более поздние сроки.
Исследованиями Г. А. Сопова (1970) установлено, что при стафилококковой деструкции легкого имеют место гипопротеинемия, внепочечная азотемия, понижение хлористого натрия и хлоридов крови, гипергликемия. Эти изменения свидетельствуют о тяжести интоксикации и о нарушениях функции печени.
В постановке диагноза стафилококковой пневмонии, установлении ее формы и вида осложнения чрезвычайно большое значение имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическим признаком легочной формы стафилококковой пневмонии является наличие инфильтрата, булл, мелких и крупных абсцессов. Стафилококковый инфильтрат имеет четкие ровные границы, располагается, как правило, в нижних долях, реже в верхних. При таких рентгенологических данных иногда требуется дифференциация от опухолей легкого (псевдотуморозная форма стафилококковой пневмонии). В связи с этим важно неоднократное рентгенологическое исследование, так как для стафилококковой пневмонии характерна быстрая смена рентгенологической картины. В некоторых случаях целесообразно прибегать к томографии, особенно у детей старшего возраста.
При осложненных стафилококковых пневмониях имеется довольно характерная рентгенологическая картина. При вовлечении в процесс плевры ранним рентгенологическим симптомом является ограничение подвижности диафрагмы и низкое ее стояние. Эти изменения определяются еще до рентгенологического выявления плеврита. При выпотном плеврите купол диафрагмы не дифференцируется, отмечается отсутствие раскрытия реберно-диафрагмального и кардио-диафрагмального синусов. У больных с пиотораксом всегда обнаруживается гомогенное затемнение легкого, а при большом количестве экссудата — смещение органов средостения. При экссудативных плевритах у старших детей верхняя граница выпота расположена по линии Эллиса — Дамуазо — Соколова, у детей в возрасте моложе 2 лет верхняя граница дифференцируется нечетко. При пиотораксе, как правило, уровень жидкости горизонтальный. Он зависит от положения тела (исследование больных в латеропозиции).
Совершенно чёткую рентгенологическую картину имеет пневмоторакс и пиопневмоторакс. При пневмотораксе видно поджатое к корню легкое с четкой границей. При пиопневмотораксе над диафрагмой определяется тень выпота, отделенного резкой границей (горизонтальным уровнем) от просветления. В обоих случаях четко видно смещение средостения в противоположную сторону. В процессе лечения производят неоднократное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, что позволяет следить за динамикой процесса. Больного подвергают рентгеноскопии и рентгенографии по показаниям: оба метода дополняют друг друга. У новорожденных и грудных детей предпочтение надо отдавать рентгенографии, так как время исследования здесь в несколько раз короче, чем при рентгеноскопии.
При длительном течении процесса существенная роль отводится фистулографии. Она позволяет изучить число, форму, размеры и местоположение остаточных полостей, обнаружить связь между отдельными полостями, а также связь между плевральной полостью и бронхиальной системой.
В качестве контрастного вещества используют 10—20% растворы сергозина. Можно применять диодон, верографин, кардиотраст. Мы считаем, что масляные растворы в связи с их большой вязкостью менее пригодны.
Характер и время появления плеврального осложнения определяют с помощью плевральной пункции. Пункция имеет не только диагностическое значение — она важна и как лечебный фактор. Плевральную пункцию проводят в шестом — седьмом межреберье по средне- или заднеподмышечной линии после предварительной тщательной местной анестезии 0,25% раствором новокаина. Пункционную иглу соединяют со шприцем резиновой трубкой и канюлей. Это позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость во время пункции. Плевральную пункцию производят в положении больного сидя- прокол делают после обработки кожи и местной анестезии но верхнему краю нижележащего ребра. При попадании в плевральную полость возникает чувство провала иглы в пустоту. Выпот из плевральной полости аспирируют медленно и в максимальном количестве. Иглу из плевральной полости извлекают быстрым движением. Место прокола обрабатывают настойкой йода и заклеивают. При плевральной пункции возможны следующие осложнения: попадание воздуха в плевральную полость, возникновение подкожной эмфиземы, ранение легкого, межреберного сосуда. Предотвратить прогрессирование подкожной эмфиземы можно наложением давящей повязки на место прокола. При кровотечении из межреберных сосудов применяют давящую повязку и гемостатическую терапию, которая показана и при ранении легкого. При частых повторных пункциях возможно развитие ограниченной флегмоны грудной клетки.
Для установления этиологического фактора и уточнения диагноза во всех случаях проводят микробиологическое исследование материала, взятого из плевральной полости, полости абсцесса, а также из зева и носа. Одновременно исследуют чувствительность флоры к антибиотикам. В последние годы мы также исследуем пунктат легкого бактериологически.
