Рентгенодиагностика при хроническом пиелонефрите - очерки гнойной хирургии у детей

Важную, а иногда и решающую роль в диагностике хронического пиелонефрита играют рентгенологические методы исследования. Едва ли можно согласиться с рядом авторов (французская школа), что эти исследования мало обогащают клинико-лабораторные данные. На собственном опыте мы убедились, что при рационально продуманной последовательности проведения исследования, с учетом индивидуальных особенностей в каждом конкретном случае можно получить важную информацию о функции как пораженной, так и нормальной почки.
В основе рентгенологической семиотики пиелонефрита лежат морфологические и функциональные нарушения мочевыделительной системы. По мнению Hodson (1959), к ним относятся: 1) инфильтративное воспаление зоны склероза и паренхиматозной гипертрофии- 2) асимметричные изменения при двустороннем поражении ночек- 3) выраженные атрофические изменения паренхимы почек.
Анализ результатов значительного числа рентгенологических исследований детей с хроническим пиелонефритом позволяет нам выделить четыре основных рентгенологических признака: 1) асимметрия величины обеих почек- 2) уменьшение толщины паренхимы почки по сравнению с контралатеральной, а также большие колебания толщины ее в одной и той же почке на разных участках- 3) деформация чашечно-лоханочной системы почек- 4) неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы почки.
Размеры почки и ее толщина. Возрастных нормативов размеров почек у детей в отечественной литературе нет. Наиболее распространенными являются нормативы, разработанные Badhdassarian (1967) (табл. 2). Длина почки определяется расстоянием между верхним и нижним полюсом почки, ширина — между латеральным контуром и медиальным краем лоханки, толщина паренхимы — между контуром почки и интеркапиллярной линией (линия, проведенная через сосочки терминальных чашечек).
В зависимости от стадии развития пиелонефрита у детей наблюдается уменьшение или увеличение размеров почки: в стадии инфильтрации отмечается увеличение ее размеров, что свидетельствует при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных о начальном периоде заболевания. Чаще встречаются дети, длительное время страдающие пиелонефритом, поэтому в большинстве случаев при контрастном рентгенологическом исследовании у них обнаруживается уменьшение размеров пораженной почки, связанной со склерозированием почечной паренхимы.

Возрастные нормативы рентгенометрии почек у детей
(по Badhdassarian, 1967)

При пиелонефрите уменьшена и толщина паренхимы: деформированные чашечки на участках ее рубцевания приближаются к поверхности почки, а у некоторых детей с длительным течением пиелонефритического процесса чашечки располагаются непосредственно под капсулой почки. Чаще всего это наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. По данным Ю. А. Артамонова (1970), этот рентгнологический признак обнаруживается у 86,7% детей с хроническим пиелонефритом. Определенную ценность для диагностики имеет и ренально-кортикальный индекс — соотношение площади лоханки и площади всей почки (Zimmermann, 1965- В. Ф. Бакланова, М. А. Филиппкин, 1967, и др.). Этот индекс является косвенным критерием для оценки величины паренхимы почки.
Деформация чашечно-лоханочной системы. При длительно протекающем пиелонефритическом процессе происходят гибель паренхимы, рубцевание и рефракция почечных папилл, что рентгенологически проявляется в виде деформации различного типа чашечного аппарата. Одним из ранних проявлений склеротического процесса является сплющивание и уплощение папилл: чашечки растягиваются, удлиняются и подтягиваются к периферии почки- у основания их происходят закругления угла. В более поздней стадии чашечки принимают вид «тарелки», «гриба» или «булавы» (Schullze, 19G4- Hodson, 1966). Чаще всего при контрастном рентгенологическом исследовании обнаруживаются разные виды деформации чашечек. Это обусловлено неодинаковой степенью склерозирования паренхимы на разных ее участках. Одновременно с деформацией чашечек на поздних стадиях развития пиелонефритического процесса, особенно при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса, у детей находят расширение шеек чашечек.
Изменение тонуса чашечно-лоханочной системы. Этот рентгенологический симптом является одним из ранних при хроническом пиелонефрите. Но данным А. Я. Пытеля, И. И. Харитонова (1964) и М. Бырзу (1963), он наблюдается у 47,1—80% больных, по нашим данным — у 90,7% детей с хроническим пиелонефритом. Снижение тонуса особенно четко регистрируется при исследовании ортостатической реакции чашечно-лоханочной системы.
Различное контрастирование почек и их чашечно-лоханочной системы — один из наиболее важных рентгенологических признаков. А. Я. Пытель отметил запоздалое появление контрастированного вещества в пораженной пиелонефритическим процессом почке и ослабление плотности тени в нефрографической фазе у 70%, М. Бырзу — у S4%, М. Н. Жукова (1965) — у 64% больных. По нашим данным, этот признак был у 65,3% детей (10. А. Артамонов, 1970).
Наши исследования показывают, что первичный хронический пиелонефрит диагностируется у 11,9% больных. Наиболее частыми рентгенологическими симптомами первичного хронического пиелонефрита являются умеренное увеличение размеров почки (на 1 см и более) с незначительным (0,2—0,3 см) увеличением толщины почечной паренхимы, а также нежная деформация чашечно-лоханочных систем пораженных почек, выражающаяся в нерезком уплощении папилл и огрублении рисунка форниксов.
Рис. 38. Микционная цистограмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (двусторонний).

У некоторых больных обнаруживается и дефект наполнения в области шейки или основания верхней чашечки. Из функциональных нарушений самыми частыми
симптомами являются гипотония мочеточника на стороне поражения и гипотония мочевого пузыря. Ортостатическая реакция у большинства детей нарушена. Этот рентгенологический симптом, по нашему мнению, является более тонким индикатором гипотонии, чем описываемый краевой псоас-симптом.
Более важная роль отводится рентгенологическим исследованиям при диагностировании вторичного хронического пиелонефрита.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в настоящее время рассматривается как наиболее частая причина возникновения хронического обструктивной) пиелонефрита у детей (рис. 38). По нашим данным и результатам исследований ряда других авторов, экскреторная урограмма позволяет у большинства детей заподозрить наличие рефлюкса.

Рис. 39. Экскреторная урограмма. Уменьшение размеров почки и истончение ее паренхимы.

Основными симптомами его являются: 1) отсутствие ортостатической реакции- 2) контрастирование мочеточника на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении ребенка, на стороне поражения при пассивном рефлюксе обнаруживается на всем протяжении, а при активном — чаще всего постоянное контрастирование тазового цистоида- 3) гипотония и выраженная деформация чашечно-лоханочной системы почки.
У многих детей (по нашим данным, у 1/3 выявляется волнистый, неровный контур почки, а у 2/3 больных — уменьшение ее размеров и истончение паренхимы (рис. 39). Наиболее часто это обнаруживается при наличии пассивного рефлюкса, что объясняется не только сморщиванием почки, но и атрофией паренхимы, связанной с постоянной регургитацией мочи. Нередко у детей с данной патологией выявляется полное отсутствие подвижности почки. Это говорит о переходе воспалительного процесса на околопочечную клетчатку.
Ведущая роль в установлении рефлюкса придается микционной цистоуретрографии, выполняемой под контролем телевизионного экрана на электронно-оптическом преобразователе и киноцистоуротрограмме.
Рис. 40. цистоуретрограмма. Стеноз отдела уретры у 10- летней девочки.

На микционной цистометрограмме выявляется односторонний или двусторонний рефлюкс, уточняется его пассивный или активный характер. Цистография (обычная, микционная и двойным контрастированием) позволяет выявить и дивертикул мочевого пузыря.
В последние годы все заболевания, обнаруживаемые в области нижних мочевых путей, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, объединяют в группу так называемой инфравезикальной обструкции. Причинами обструкции являются врожденные и приобретенные заболевания: в области уретры (сужение клапанов, гипертрофия семенного бугорка, дивертикул, гипоспадия, эписпадия, фимоз, полипы, камень, опухоли, травмы), в области мочевого пузыря (склероз шейки, дивертикул, уретероцеле, опухоль), внемочевая область (сакральные тератомы, хондромы, заболевания прямой кишки, межкишечный абсцесс) и т. д.

Рис. 41. Микционная гистоуретрограмма. Стеноз шейки мочевого пузыря у 9- летнего мальчика.
Мочевой пузырь на цистограмме при сужении уретры имеет измененную форму: контуры его гладкие, форма неправильная, с выступами, чаще по бокам (рис. 40). При резкой степени стенозирования уретры, особенно у детей старшего возраста, обнаруживаются sacculae Hatch, трабекулярность слизистой оболочки и увеличение объема мочевого пузыря. На микционной цистоуретрограмме обнаруживаются те или иные изменения в области шейки мочевого пузыря: сужение или расширение ее с симптомом «языка». У мальчиков при наличии сужения уретры на микционной цистоуретрограмме выявляются сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, сужение меата, расширение уретры на всем протяжении, сужение в области шейки мочевого пузыря, трабекулярность стенки мочевого пузыря, изменение его формы, расширение по всем размерам, sacculae Hatch (рис. 41).
Выраженность этих рентгенологических симптомов, прямо зависит от степени и места стеноза, возраста ребенка и выраженности его компенсаторных механизмов.
У ряда детей на микционной цистоуретрографии имеются рентгенологические симптомы, характерные для клапанов уретры: у места локализации клапана резко прерывается расширенная уретра- дистальнее препятствия просвет уретры имеет нормальные размеры. Помимо этого выявляются вторичные изменения: гипертония (сужение) или гипотония (расширение) шейки мочевого пузыря, его трабекулярность и sacculae Hatch. Значительно реже в области шейки мочевого пузыря обнаруживаются дефект наполнения, сужение и ее деформация при отсутствии патологии со стороны уретры. Мочевой пузырь также изменен по форме и расширен- в нем имеются трабекулярность, псевдодивертикулы. У большинства детей этой группы выявляется у ретрогидронефроз, хронический пиелонефрит.
Нередко хронический пиелонефритический процесс у детей локализуется в одном из сегментов или в обоих сегментах удвоенной почки, что связано с нарушением уродинамики при этой аномалии (антиперистальтика мочеточников, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс). Нами эта патология обнаружена у 15% детей, страдающих хроническим пиелонефритом. На экскреторной урограмме на стороне удвоения по средней трети наружного контура почки видна раздельная бороздка, па месте которой выявляется уменьшение толщины паренхимы. Естественно, у всех больных увеличена длина почки. На стороне удвоения верхняя лоханка чаще всего значительно меньше размеров нижней. У всех детей отмечается деформация чашечно-лоханочной системы нижнего сегмента: папиллы уплощены, форниксы округлены, шейки чашечек расширены. Из-за особенностей аномалийного строения верхнего сегмента трактовать обнаруженные патологические рентгенологические симптомы трудно. Просвет мочеточников, чаще нижнего сегмента, расширен и контрастировав на всем протяжении.
Ортостатическая реакция на стороне удвоения почки значительно снижена, особенно нижнего сегмента. На микционной цистограмме у 70% детей выявляется пузырномочеточниковый рефлюкс, чаще в оба сегмента, реже — в верхний или только в нижний сегмент.
Определенная рентгенологическая симптоматика имеется у детей, хронический пиелонефрит у которых явился осложнением мочекаменной болезни. При локализации камня в лоханке или чашечной системы контур почки бывает бугристым, неровным, что связано с рубцеванием ее паренхимы. Размеры почки и толщина ее паренхимы при данной локализации камня уменьшены. Отмечаются резко выраженная деформация чашечно-лоханочной системы, уплощение папилл, округление и полное исчезновение форниксов, значительное расширение шеек чашечек, нарушение или запоздалая эвакуация контрастного вещества. Ортостатическая реакция отсутствует. Имеются нарушения моторики мочеточника — контрастирование на всем его протяжении.
При расположении камня в мочевом пузыре нередко также обнаруживается неровный контур почки, вызванный пиелонефритическим поражением и уменьшением ее размеров.
Деформация чашечно-лоханочного аппарата чаще всего значительно меньшая, чем при локализации камня в почке: имеется небольшое уплощение папилл и закругление форникальных отделов, и лишь у некоторых больных эта деформация большая. Моторика мочеточников нарушена меньше, чем при расположении камня в чашечно-лоханочной системе: чаще контрастируются тазовые цистоиды и реже — весь мочеточник. Ортостатическая реакция у большинства детей нарушена с двух сторон, больше выражена в одной почке, где отмечается наиболее активный пиелонефритический процесс. Мочевой пузырь при наличии в нем камня деформирован, контуры его неровные- нередки дефекты наполнения, обусловленные наличием конкремента, а иногда и значительно уменьшена емкость мочевого пузыря.
Определенный интерес представляет рентгеносемиотика гидронефроза, осложнившегося пиелонефритическим процессом. Наиболее часто обструкция обнаруживается на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, реже — в мочеточниково-пузырном сегменте. При рентгенологическом исследовании виден волнистый, неровный контур почки, размер которой увеличен, а толщина уменьшена, особенно резко при наличии обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового соустья. Чашечно-лоханочная система резко деформирована: лоханка имеет вид большой шаровидной или овальной формы полости, сосочки сильно уплощены, «терминальные» отделы чашечки расширены. Вся чашечно-лоханочная система напоминает «гигантскую уродливую полость» (Ю. А.  Артамонов, 1970). Выявляется та же зависимость степени деформации чашечно-лоханочного аппарата от локализации обструкции, что и при определении толщины паренхимы.
Асимметрия контрастирования обнаруживается на первых же урограммах, причем на стороне гидронефротической трансформации контрастирование выражено гораздо слабее, чем контралатеральной неизмененной почки. На последующих урограммах по мере накопления контрастного вещества степень контрастирования чашечно-лоханочной системы на стороне гидронефроза усиливается в результате нарушения пассажа мочи.
Мочеточник при наличии обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте не контрастируется, а при нарушении пассажа мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента резко расширен и контрастируется на всем протяжении.
Ортостатическая реакция у всех детей отсутствует на стороне поражения. Нередко этот симптом обнаруживается и в контралатеральной неповрежденной почке, однако мочеточник ее в отличие от пораженной пиелонефритическим процессом в вертикальном положении ребенка не контрастируется. Краевой псоас-симптом обнаруживается у 70% детей. При резко выраженном снижении тонуса чашечно-лоханочной системы у некоторых детей выявляется горизонтальный уровень жидкости в лоханке: контрастное вещество, имея высокий удельный вес и плохо растворяясь в моче, опускается на дно расширенной лоханки, что и является причиной возникновения этого симптома при нарушенном тонусе лоханки.
Характерную рентгеносемиотику имеет хронический пиелонефрит, возникший при наличии повышенной подвижности почек (нефроптоз). Повышенная подвижность почки обнаруживается, по нашим донным, у 10,2% детей с хроническим пиелонефритом. На урограмме, выполненной в горизонтальном положении ребенка, положение почки нормальное, при обследовании в вертикальном положении обнаруживается повышенная подвижность. Контуры и форма почки без изменений. В связи с застойными явлениями отмечается увеличение длины почки, а вследствие воспалительного процесса и застоя — некоторое увеличение толщины паренхимы. Чашечно-лоханочный аппарат несколько деформирован, огрублен рисунок форниксов и папилл. Появление контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе с запозданием бывает не у всех детей- чаще выявляется усиление контрастирования этой системы на поздних урограммах, вызванное нарушением пассажа мочи. Ортостатическая реакция у большинства детей ослаблена. Наиболее часто контрастируется расширенный тазовый цистоид мочеточника.
На ротацию почки как на один из предрасполагающих моментов возникновения вторичного пиелонефрита до настоящего времени не обращается должного внимания. Из рентгенологических симптомов пиелонефрита в ротированной почке, как и при нефроптозе, чаще всего обнаруживается увеличение длинника почки, незначительное увеличение толщины паренхимы на полюсах и уменьшение ее в среднем сегменте. Вероятнее всего, описанные выше изменения связаны с проецированным искажением формы и величины тени почки при ее измененном положении (повороте), однако отрицать влияние самого воспалительного процесса и стаза в связи с ротацией полностью нельзя.
Следует указать также, что интерпретация изменений чашечно-лоханочного аппарата при ротации почки имеет определенные трудности, вызванные необычной проекцией ротированных чашечек, при которой на рентгенограммах не получается четкого изображения терминальных их отделов (Т. Д. Ниримова, Ю. А. Артамонов, 1970). У многих детей выявляются постоянное контрастирование тазового цистоида мочеточника на стороне ротации, нарушенная ортостатическая проба и понижение тонуса мочевого пузыря, т. е. функциональные симптомы, свидетельствующие о нарушении пассажа мочи.
Комплексное рентгенологическое исследование не выявляет зависимости между степенью выраженности рентгенологических симптомов хронического пиелонефрита у детей, характером и длительностью течения воспалительного процесса.