Гнойный артрит - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Рваная рана губы у лошади. Лечение и выздоровление . Rupture lips of a horse
Видео: Purulent wound eyelids the cow
- ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
ГНОЙНЫЙ АРТРИТ
Это острое гнойно-септическое заболевание сустава, бурсит — слизистой сумки (бурсы), тендовагинит — сухожильного влагалища.
Этиология. Артриты, бурситы и тендовагиниты возникают вследствие непосредственного перехода инфекции с соседних тканей, костей и суставных их концов», при проникающих повреждениях, а также лимфогенным гематогенным путем. Возбудителем чаще всего являются стафилококки и стрептококки.
Гнойный бурсит может возникать в области расположения любой слизистой сумки, при этом воспаление может ограничиваться зоной расположения данной сумки, а при разрушении ее стенок в виде флегмоны прогрессивно распространяться по окружности. У детей чаще всего наблюдается воспаление поверхностно расположенных сумок.
Различают две формы острого бурсита — серозно-геморрагическую и гнойную.
Клиническая картина. Острый бурсит чаще начинается остро. Больной отмечает сильную боль в области расположения слизистой сумки. Движения конечности сразу же резко ограничиваются вследствие острых болей. Температура тела поднимается до субфебрильной, иногда доходит до 38—39°. При распространении процесса за пределы сумки развивается картина тяжело протекающей флегмоны со всеми свойственными этому заболеванию признаками. До прорыва сумки у места ее анатомического расположения определяется ограниченная припухлость- кожа здесь отечна и гиперемирована. Если флюктуация появляется вновь, ото значит, что сумка перфорирована и ее содержимое проникает в окружающие ткани. В начале заболевания содержимым сумки является серозная жидкость, однако вскоре оно становится гнойным.
Диагноз. В период, когда процесс ограничивается пораженной слизистой сумкой, диагноз затруднений не представляет. Если же процесс распространился на окружающие ткани, решить вопрос о том, что данная флегмона возникла па основе гнойного бурсита, сложно.
Лечение бурситов преимущественно консервативное.
Обычно своевременно начатое консервативное лечение приводит к успеху: воспалительный процесс ликвидируется без всяких последствий. Если такое лечение оказывается безрезультатным, гнойник следует вскрыть линейным разрезом.
При перфорации процесс может принять хроническую форму с частыми обострениями и длительно не заживающими свищами. В этих случаях показано радикальное хирургическое вмешательство — иссечение сумки и свищевого хода.
Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что у детей к оперативному лечению, тем более радикальному, приходится прибегать нечасто. Имеющиеся в литературе указания (применительно ко взрослым больным) на то, что консервативное лечение острых серозно-геморрагических и гнойных бурситов приводит к облитерации полости сумки, в связи с чем после стихания острых явлений показана радикальная операция (Я. Э. Ламм, 1964), в хирургии детского возраста неприемлемы.
Лечение воспалительных процессов сухожильных влагалищ у детей почти во всех случаях также консервативное — покой, тепловые процедуры и пр. обычно дают хороший результат. К оперативному лечению приходится прибегать только в случаях, когда острый гнойный тендовагинит развивается на фоне тяжелой флегмоны.
Гнойные артриты у детей протекают всегда тяжело, с высокой температурой (39—40°) и явлениями выраженной общей интоксикации. Заболевание, как правило, сопровождается рвотой, иногда признаками менингита. Местно сустав увеличен в объеме, кожа горячая на ощупь, гиперемированная. Движения резко болезненные. Конечность находится в вынужденном положении, обычно полусогнута и несколько приведена. В ряде случаев отмечается лимфангит и регионарный лимфаденит. Изредка, особенно у маленьких детей, возможно метастазирование инфекции в другие органы и ткани. Лечение гнойных артритов у детей преимущественно консервативное. Только в особо тяжелых запущенных случаях производят артротомию и дренирование полости
сустава. При этом следует помнить, что даже при благоприятном исходе заболевания истинное выздоровление, как правило, не наступает: в суставе неизбежно развеваются необратимые процессы (рубцовые изменения сумки, артроз, деструкция суставных концов и др.).
Основу консервативного лечения составляют общие мероприятия, направленные на укрепление защитных сил организма ребенка, общая и местная антибактериальная терапия, которая проводится в условиях самой тщательной иммобилизации пораженного сустава. В комплексе консервативного лечения широко используются физиотерапевтические процедуры.
Прогноз в значительной мере зависит от возраста ребенка, вирулентности инфекции, что особенно важно, от срока начала лечения.
Летальность, по данным А. В. Шацкого (1948), при гнойных артритах у детей достигала 10%, но в настоящее время она значительно ниже. Вместе с тем ввиду возможности возникновения тяжелых деструктивных процессов в суставе и связанных с этим весьма тяжелых деформаций, определяющих в ряде случаев глубокую инвалидность ребенка, прогноз при гнойных артритах всегда следует считать серьезным.
Гнойные заболевания кисти и пальцев. Гнойно-воспалительные заболевания кисти и пальцев в детском возрасте встречаются достаточно часто. По данным М. Е. Рошаля дети с указанными заболеваниями составляют 17% всех амбулаторных больных хирургического кабинета детской поликлиники. Интересно отметить, что среди взрослых больные с панарициями составляют 17—20% общего числа обращающихся в поликлинику (Г. П. Зайцев, 1938- М. А. Бадиров, 1972).
У детей в области кисти и пальцев могут возникать те же гнойно-воспалительные процессы, что и у взрослых больных. Однако этим общность параллелей гнойно-воспалительных заболеваний кисти, особенно пальцев, у детей и взрослых по существу исчерпывается: клиника их, течение, а также методы лечения (особенно хирургического) у детей во многом отличаются от таковых у взрослых.
Это объясняется главным образом анатомо-физиологическими особенностями детского организма в целом и в частности кисти и пальцев.
Рис. 26. Схема расположения абсцессов при панарициях: кожном (а), подкожном и сухожильном (б), костном (в).
По данным В. С. Карагедовой (1963), у новорожденных и детей первых месяцев жизни полностью отсутствуют
соединительно тканные перемычки, характерные для строения мягких тканей кисти и пальцев взрослых. У взрослых подкожно-жировая клетчатка кисти и пальцев по волярной поверхности пронизана значительным количеством прочных соединительнотканных тяжей, расположенных вертикально (И. Г. Руфанов, 1953). Перекрест этих тяжей, фиксированных с одной стороны у сосочкового слоя кожи, с другой — у надкостницы фаланг и ладонного апоневроза, создает определенные трудности распространения воспалительного процесса по подкожной клетчатке в стороны от очага параллельно фалангам.
Все это объясняет, во-первых, остроту болевого фактора при панарициях у взрослых, почти всегда значительно большую, чем у детей, а во-вторых, возможность распространения процесса в глубину. Последнее подтверждается тем, что у детей кожный и подкожный панариции намного реже, чем у взрослых, переходят в костные, суставные и сухожильные панариции. И, наконец, вследствие этих анатомических особенностей у детей при подкожных, например, панарициях нет необходимости делать разрезы овальной формы через все мягкие ткани дистальной части концевой фаланги или парные разрезы по бокам со сквозным дренированием мягких тканей. В таких случаях вполне достаточно одного линейного разреза.
Среди гнойно-воспалительных заболеваний пальцев у детей наиболее часто встречается панариций.
В зависимости от локализации процесса различают кожный, подкожный, костный, сухожильный и суставной панариций (Р. Клапп, 1913- Г. П. Зайцев, 1938- Л. Г. Фишман, 1950, и др.). Кроме того, отдельно выделяют паронихию — воспаление околоногтевого валика (рис. 26).
Из этих форм у детей чаще наблюдаются кожный панариций и паронихии, несколько реже — подкожный и еще реже — остальные панариции.
Этиология. Возбудителем воспалительных процессов пальцев и кисти у детей является преимущественно стафилококк, реже стрептококк. Инфекция проникает в ткани пальцев в результате микротравм — мелких ссадин и повреждений кожи.
