Абсцесс подкожной клетчатки - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Abses,Абсцесс
Абсцесс — ограниченное скопление гноя в тканях или органах. У детей абсцессы чаще всего формируются в подкожной клетчатке.
Этиология и патогенез. Возбудителем, вызывающим образование асбцессов, чаще всего является патогенный стафилококк, который проникает в подкожную клетчатку, как правило, при повреждениях кожи — ссадинах, потертостях, попадании инородных тел и др. Однако гнойники подкожной клетчатки могут возникать и гематогенным путем (метастатические абсцессы) в процессе развития общих гнойно-септических заболеваний (септицемия, септикопиемия). Абсцессы могут являться также следствием фурункулов, карбункулов, лимфаденитов, аденофлегмон или формироваться в зонах кровоизлияний в подкожную клетчатку (нагноившаяся гематома).
И, наконец, отдельно следует выделить так называемые постинъекционные абсцессы, причиной которых являются нарушения асептики при выполнении медицинских манипуляций (инъекции, вливания и др.).
При проникновении в подкожную клетчатку инфекции вначале образуется воспалительный инфильтрат с ограниченным некротическим участком в центре. Затем омертвевшие ткани расплавляются. Образовавшаяся полость с жидким гноем окружается пиогенной оболочкой (membrana pyogenica) с воспалительным инфильтратом вокруг. В пиогенной оболочке различают наружный слой, образованный из волокнистой соединительной ткани, и внутренний — грануляционный.
Абсцессы небольших размеров иногда рассасываются самостоятельно. Однако чаще они увеличиваются в размерах- участок капсулы, предлежащий к коже, прорывается, и содержимое гнойника опорожняется наружу. Полость спадается и заживает с образованием рубца. В других случаях процесс принимает затяжной характер. Свищ закрывается, после чего наступает новое обострение, завершающееся очередным вскрытием свища и опорожнением полости гнойника. В конечном счете обычно развивается флегмона.
Особенностью постинъекционных абсцессов и гнойников, возникающих вокруг инородного тела, является образование плотной фиброзной оболочки. Такие абсцессы редко рассасываются и, как правило, самостоятельно не вскрываются. При вскрытии абсцесса небольшим разрезом неизбежно формируется свищ.
Клиническая картина. Абсцессы подкожной клетчатки могут иметь самую различную локализацию. На коже в зоне возникновения абсцесса вначале появляются ограниченная припухлость, гиперемия, местное повышение температуры, болезненность. Позднее в этой области выявляется зыбление — феномен флюктуации. При небольших и глубоко расположенных абсцессах определить наличие флюктуации удается не всегда. Общее состояние детей обычно страдает мало, однако в отдельных случаях могут иметь место значительное повышение температуры, озноб.
В последние годы сравнительно часто стали встречаться так называемые холодные абсцессы. Подострое течение процесса связано с применением антибиотиков и изменением вирулентности микрофлоры. Иногда подостро протекают и постинъекционные абсцессы. Их развитие может затягиваться на несколько недель и даже месяцев, при этом в начальной стадии может быть только припухлость кожи с невыраженной гиперемией. Жалобы отсутствуют. Затем вялое течение, как правило, сменяется обострением, появляются значительная гиперемия кожных покровов, припухлость, общая высокая температура, признаки интоксикации.
Диагноз обычно не вызывает затруднений. Характерным признаком абсцесса является феномен флюктуации. Этот симптом связан с наличием гноя в замкнутой полости. Однако при гнойных абсцессах флюктуация появляется на фоне острого воспалительного процесса.
При отсутствии явлений воспаления дифференциальную диагностику следует проводить с аневризмой сосудов, опухолью, лимфангиомой, туберкулезным натечником. В сомнительных случаях показана пункция.
Лечение острых гнойных абсцессов подкожной клетчатки хирургическое. Сразу же после обнаружения в подкожной клетчатке ограниченного скопления гноя — абсцесса — его необходимо вскрыть. Разрезы у детей целесообразно делать небольшие, однако достаточные для полного опорожнения и свободного дренирования абсцесса. Следует стремиться к тому, чтобы линия разреза совпадала с направлением физиологических складок на коже ребенка.
Эту операцию у детей выполняют под рауш-наркозом закисью азота или фторотаном. После удаления гноя полость гнойника необходимо промыть раствором перекиси водорода, антисептиком (риванол, фурацилин и др.), затем протереть спиртом и для обеспечения хорошей эвакуации гноя ввести дренаж-выпускник из полоски, перчаточной резины. На рану накладывают повязку с гипертоническим раствором поваренной соли и антисептика. Для быстрого очищения полости от некротических масс можно применять (местно) протеолитические ферменты. С этой целью тупой иглой в полость гнойника после его вскрытия вводят на протяжении 5—6 дней трипсин, химотрипсин или лидазу с суточной дозой антибиотика, выбранного с учетом чувствительности к нему микрофлоры. После того как прекратится выделение гноя, на рану до полного ее заживления накладывают повязку с мазью Вишневского- параллельно назначают курс УВЧ.
Пункционный метод лечения абсцессов как малоэффективный в настоящее время практически не используется.
Длительно существующие гнойники, самостоятельно вскрывшиеся, как правило, небольшим свищом, и абсцессы, содержащие инородные тела, следует оперировать радикально с удалением пиогенной капсулы.
Прогноз и исходы. Прогноз при абсцессах подкожной клетчатки благоприятный. При правильном лечении ж своевременном оперативном вмешательстве в неосложненных случаях в исходу 10—14-го дня больные обычно выздоравливают. На месте разреза кожи формируется нежный гладкий рубец.
