Течение острой и хронической инфекции в детском возрасте - очерки гнойной хирургии у детей
- ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Организм ребенка, особенно новорожденного, обладает своеобразными анатомо-физиологическими особенностями. После рождения развитие человеческого организма продолжается в новых условиях, а вместе с ним продолжаются его дифференцировка, рост и формообразование. По мнению Н. П. Гундобина (1906), в организме ребенка рост органов не идет параллельно с их развитием, отдельные органы не всегда растут с общим ростом тела. Отец русской педиатрии проф. С. Ф. Хотовицкий в «Педиатрике» (1847) говорит, что детский организм изменяется не только количественно, но и качественно. Знание этих динамично качественных характеристик крайне необходимо для того, чтобы во всей полноте и широте представить особенности течения гнойно-хирургической инфекции у детей.
Специфика местного воспаления мягких тканей у детей во многом обусловлена особенностями структуры кожи — более обильным ее кровоснабжением, лучшим тургором, богатым содержанием клеточных элементов. Весьма важно то, что кожа детей значительно тоньше, чем у взрослых. Наряду с этим кожа детей не имеет четкой границы между эпителиальным слоем и дермой, потовые и сальные железы и нервные окончания кожи недоразвиты, имеет место недостаточное анатомическое и функциональное формирование пигментобразующих структур и т. д. Поэтому кожа детей дает повышенную реакцию на любой патологический процесс. Вследствие этого у детей при локализации воспалительного процесса в мягких тканях
более резко, чем у взрослых, выражена гиперемия и отечность кожных покровов и удивительно быстро распространяется воспалительный очаг.
Обращает на себя внимание и более значительное нарушение функции пораженного органа или конечности.
Относительно часто наблюдаются отиты, маститы, омфалиты, эпидемический пемфигус новорожденных, абсцессы, лимфадениты и т. д. Для всех этих заболеваний характерны локальная очерченность воспалительного процесса и обычно небольшое нарушение общего состояния. Однако нередко при ослаблении защитных механизмов местный очаг воспаления может легко и главное очень быстро распространяться на подкожно-жировую клетчатку, слизистую оболочку, костную ткань. При попадании микробов в кровь и лимфу может развиться сепсис с последующим возникновением гнойных очагов в легких, печени и др. Поэтому очень часто врач испытывает большие затруднения в дифференциации локального воспаления, септического состояния и сепсиса. Практически четкой линии между септическим состоянием и сепсисом провести невозможно.
Высокая реактивность детского организма приводит к бурному проявлению общей реакции. Наряду с этим несовершенство компенсаторных механизмов, недостаточная их тренированность обусловливают быстрый их срыв и переход в состояние гипо- и анергии (М. А. Скворцов, 1940- М. С. Маслов, 1960- И. С. Дергачев, 1969).
Необходимо подчеркнуть, что независимо от места расположения очага воспаления на первый план выступают общие симптомы (повышение температуры тела, функциональные, а затем и морфологические изменения со стороны отдельных органов и систем и прежде всего со стороны крови). Степень выраженности местных и общих симптомов прямо зависит от состояния реактивных сил организма, напряженности естественного иммунитета, степени сенсибилизации к инфекции, вирулентности микроба и его токсинов, индвидуальных свойств тканевого иммунитета.
Повышение температуры тела ребенка — неизменный спутник любого воспалительного очага. Температурная реакция чаще всего носит гиперергический, интермиттирующий характер (39—41°).
Исключение составляют ослабленные дети, у которых, несмотря на обширность и глубину морфологических изменений в очаге воспаления, температура может быть субфебрильной и даже нормальной. Прогностически это крайне плохой признак.
В последние годы в связи с возросшей вирулентностью стафилококка все чаще появляются сообщения о том, что воспалительные процессы (флегмона новорожденного, острый гематогенный остеомиелит, перитонит, стафилококковая деструкция легких и др.) у детей протекают по типу токсических и септикопиемических форм заболевания (Г. А. Баиров, 1963- А. Р. Шуринок, 1963- И. С. Венгеровский, 1964- С. Я. Долецкий, А. И. Ленюшкин, 1965- В. С. Кононов, 1970, и др.). Температура тела у этих больных, как правило, носит гектический характер, иногда она может быть постоянной, интермиттирующей и очень редко извращенной, а при атипичных формах гнойно-хирургической инфекции она бывает субфебрильной или нормальной.
Наиболее тяжело протекают токсико-септические формы абсцедирующих стафилококковых пневмоний (стафилококковая деструкция легких), гематогенного остеомиелита.
В зависимости от времени возникновения и течения стафилококковой пневмонии больных можно разделить на две группы. У больных первой группы заболевание начинается остро и протекает с высокой температурой, выраженным токсикозом и значительной дыхательной недостаточностью. Эти больные поступают в стационар чаще всего в первые сутки заболевания- у них быстро развиваются плевральные осложнения. У больных второй группы вначале имеют место явления катара верхних дыхательных путей, которые носят затяжной характер и не поддаются обычной терапии. Через 7—14 дней состояние больных ухудшается, появляются симптомы пневмонии. Обычно этих детей госпитализируют в соматические отделения и только прогрессирующее ухудшение состояния, несмотря на проводимую терапию, заставляет думать о стафилококковом генезе заболевания. Дальнейшее течение стафилококковой пневмонии одинаково тяжелое у больных обеих групп: заболевание сопровождается высокой температурой, которая в ряде случаев принимает гектический характер- кожа приобретает серый оттенок, прогрессивно нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
При тяжелом течении острого гематогенного остеомиелита нередко наблюдается «септический, или микробный шок», когда на первый план выступают кардио-васкулярные расстройства с дыхательной и почечной недостаточностью (снижение артериального давления, одышка, олигурия). Инфекционно-токсическая агрессия, как правило, приводит к развитию острой почечной недостаточности, сочетающейся с выраженными нарушениями функции печени.
Одним из ведущих симптомов воспаления у детей является боль. Ее интенсивность варьирует в широких пределах — от незначительной до невыносимой, нарушающей общее состояние больного и сон, и зависит от характера воспалительного процесса, степени и места его расположения, а также от индивидуальных особенностей ребенка. Как правило, боль постоянна, усиливается в ночное время. Дети в возрасте старше 10 лет отмечают, что боль носит распирающий или дергающий характер.
В начале заболевания боль бывает неопределенной, без четкой локализации, причем дети первых 3 лет жизни даже при хорошо выраженных местных признаках воспаления могут указывать на боли в таких областях тела, где нет признаков воспаления. Однако по мере прогрессирования процесса боль концентрируется в очаге воспаления. Дети с воспалительным процессом, сопровождающимся выраженным болевым симптомом, ограничивают свою подвижность. Так, при остром воспалении червеобразного отростка независимо от возраста отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области. Дети с острым гематогенным остеомиелитом или острым гнойным псоитом, кокситом занимают вынужденное положение, придавая конечности характерное положение, ослабляющее боль. При попытке разогнуть конечность или совершить поворот в постели боль резко усиливается. Выявляется и выраженная гиперестезия кожи пораженной области.
Одной из особенностей течения острых гнойных воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острый гнойный мезаденит, флегмона стенки кишки, острый дивертикулит), особенно у детей первых 5 лет жизни, является молниеносное развитие перитонита. Острые воспалительные процессы, локализующиеся в брюшной полости, нередко сопровождаются синдромом колита. В ряде случаев это является причиной грубых диагностических ошибок.
Уже в первые часы воспалительного процесса развиваются нейрогуморальные расстройства, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, а также жизненно важных функций печени и почек.
У детей с острой гнойной хирургической инфекцией могут наблюдаться расстройства психической и нервной деятельности. Больные очень часто жалуются на интенсивную, постоянную головную боль, плохой сон, раздражительны, плаксивы. Нередко у них отмечается бред, особенно при тяжелом токсикозе. При особенно тяжелом течении острых гнойных процессов любой локализации иногда наблюдаются судороги. Чаще всего они функционального происхождения — результат расстройства гемодинамики вещества мозга и оболочек. Нередко судороги могут быть следствием нарушенного кислотно-щелочного равновесия с тенденцией к ацидозу или результатом токсического воздействия микробных начал на вещество мозга и его оболочки. При появлении судорог ребенок внезапно теряет связь с окружающей средой, одновременно у него возникает двигательная возбужденность. Взгляд больного становится блуждающим с последующим фиксированием глазных яблок вверх или вбок. Отмечается токсическое сокращение всей скелетной мускулатуры: голова запрокидывается назад, челюсти смыкаются, верхние конечности сгибаются в локтевых суставах и кистях, нижние конечности вытягиваются.
Нейротоксические реакции в значительной степени усугубляются гипертермией.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия с лабильным пульсом, понижение давления, увеличение границ и приглушение тонов сердца, появление систолического шума на его верхушке. На электрокардиограмме отмечается нарушение возбудимости и сократительной способности миокарда.
Необходимо помнить, что при воспалении брюшины частота пульса «обгоняет» температуру, создавая своеобразные «ножницы» между этими показателями.
Лабильность сердечно-сосудистой системы при гнойно-хирургическом процессе у детей связана с несовершенством функции коры надпочечников и всей нейро-гуморальной и эндокринной регуляции (Г. Селье, 1960- В. С. Кононов, 1970- Б. С. Гусев, 1970, и др.).
В последнее время отмечено увеличение числа бактериальных перикардитов, особенно стафилококковой этиологии, что вызвано появлением антибиотикоустойчивых штаммов патогенного стафилококка и более злокачественным течением стафилококковой болезни у детей (Nieman, 1957- А. А. Яковлева, 1958- Г. А. Рощина, Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, 1971, и др.). Особенно остро стоит вопрос о своевременности выявления и лечения перикардитов, являющихся осложнением сепсиса и стафилококковой деструкции легких. Это обусловлено тем, что ухудшение общего состояния больного врачи нередко связывают с прогрессированием основного заболевания. Диагностика перикардита трудна и нередко является патологоанатомической находкой.
Со стороны органов дыхания отмечается учащение ритма дыхания. Оно становится частым и очень поверхностным. Почти у всех детей нарушается внешнее дыхание.
У больных детей с воспалительным процессом имеют место расстройства водно-солевого обмена. Степень обезвоживания зависит от характера температурной реакции. Чем более выражен гектический характер температуры тела, тем значительнее дегидратация (Г. А. Сопов, 1970- Б. С. Гусев, 1970, и др.). Наряду с обезвоживанием организма отмечаются гипонатриемия, гипокалиемия.
Гнойный процесс вызывает значительные изменения и белкового обмена обычно в виде гипопротеинемии с одновременным снижением альбуминовой и повышением глобулиновой фракций (М. И. Кузин, 1962- В. И. Стручков, 1963- A. Л. Пападато, 1965- Б. С. Мерелис, 1968- И. В. Нерсесянц, 1968- В. С. Кононов, 1970- Б. С. Гусев, 1970- Г. А. Сопов, 1970- К. А. Цыбырне и др., 1971, и др.).
Так, согласно данным И. В. Нерсесянца (1970), диспротеинемия характеризуется снижением уровня альбуминов до 35,3—51% и нарастанием глобулиновых фракций. Существенное увеличение у-глобулиновой фракции белка у больных с острым гематогенным остеомиелитом автор объясняет нарастанием в крови антител к возбудителю заболевания.
В. С. Кононов (1970) указывает, что небольшие сдвиги белковых фракций сыворотки крови отмечаются у всех больных с острым гематогенным остеомиелитом уже в первые 10 дней с момента заболевания. Этим же автором установлена важная закономерность изменения белкового спектра крови (повышение содержания общего белка крови до 8 г %) при хроническом остеомиелите. Следует подчеркнуть, что при местноочаговом воспалительном процессе эти изменения выражены слабо.
Выявлены существенные сдвиги в содержании С-реактивного белка. Он обнаруживается уже в первый день заболевания и уровень его достигает максимума через 3—4 суток, а затем в процессе выздоровления он постепенно снижается (В. С. Кононов, 1970).
Согласно данным К. Т. Таджиева (1968), Г. А. Сопова (1970), В. С. Кононова (1970), в значительной степени нарушается и углеводный обмен.
Как показали исследования И. В. Нерсесянц (1969), Б. С. Гусева (1970), при тяжелых формах остеомиелита отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз. Степень его нарастает при выраженной температурной реакции, которая клинически компенсируется гипервентиляцией за счет глубокого дыхания.
Гнойная хирургическая инфекция у детей характеризуется значительными нарушениями секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта (по типу снижения секреции), угнетением функций печени, почек и коры надпочечников (С. Г. Димов, 1951- Л. И. Сергеева, 1965- Д. Ш. Халилов, 1967- В. И. Чернобровкин, 1966- В. С. Кононов, 1970- Б. С. Гусев, 1970- Г. А. Сопов, 1970, и др.).
Знание, а самое главное своевременная коррекция нарушенных функций и обменных процессов растущего организма имеют весьма существенное значение для выздоровления ребенка.
Состав крови детей, страдающих гнойной хирургической инфекцией, претерпевает существенные качественные изменения, которые в первую очередь касаются лейкоцитов и РОЭ. Следует подчеркнуть, что при гнойной хирургической инфекции неизменным признаком является анемия- количество гемоглобина у больных с септическим течением воспалительного процесса прогрессивно снижается до 30—40 ед. Наряду с уменьшением количества гемоглобина отмечается снижение количества эритроцитов до 2 300 000 и ниже.
Особенно резко выражены изменения со стороны белой крови. Нередко имеет место гиперлейкоцитоз (от 18 000 до 32 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и выраженной токсической зернистостью. В некоторых случаях отмечается нормальное количество лейкоцитов. Уменьшение количества лейкоцитов ниже нормы наблюдается при развившейся анергии организма.
Опыт последних десяти лет свидетельствует о том, что у ряда больных с острым гнойным воспалением (острый гнойный псоит, паранефрит, глубокий паховый лимфаденит и др.), получавших с первых дней жизни антибиотики, местные признаки воспаления выражены слабо, а изменения белой крови минимальны, что необходимо учитывать в процессе диагностики.
Хроническая гнойная хирургическая инфекция у детей привлекала и привлекает внимание патоморфологов, педиатров и детских хирургов. Несмотря на упорное изучение этой проблемы, многое остается неясным. Это обусловлено тем, что хроническая инфекция у детей не является однородным заболеванием как по своему происхождению, так и по морфологическим и клиническим характеристикам. Однако многолетняя клиническая практика убедительно доказала, что хронический гнойный процессе у детей чаще всего является следствием острых воспалительных процессов и очень редко с самого начала внедрения гноеродного микроба приобретает затяжное течение.
Рассматривая вопросы особенностей клинических проявлений этого процесса, мы считаем необходимым подчеркнуть, что как местные признаки воспаления, так и общая реакция организма выражены слабо. Это вызвано, с одной стороны, ослаблением иммунитета и реактивных сил организма, с другой — приспособлением микробов к антителам и применяемым лекарственным средствам.
