Лимфаденит - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Давят громадный гнойник за ухом! Жесть!
Видео: В России прооперировали искалеченных детей из Донбасса
Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов — одно из наиболее распространенных заболеваний у детей. По клиническому течению различают острый и хронический лимфаденит. Последний, как правило, специфического порядка, возникает у детей, страдающих туберкулезом.
В зависимости от развивающихся патологических процессов среди острых форм лимфаденита выделяют простую или катаральную, и гнойную формы. Некоторые авторы дополнительно к этому различают еще геморрагическую форму острого лимфаденита.
Воспалительный процесс может возникать в любом лимфатическом узле (узлах) организма. У детей чаще всего поражаются подчелюстные и шейные лимфатические узлы, реже — паховой и подмышечной областей и еще реже — остальные.
Этиология и патогенез. Занос инфекции в лимфатические узлы обычно происходит по лимфатическим путям, воспаления которых, однако, в большинстве случаев при этом не наблюдается. Вместе с тем может иметь место и гематогенный путь. Источником острого лимфаденита в большинстве случаев являются различные гнойные процессы у больного и среди них чаще всего фурункулез, пиодермия, карбункул, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление и пр.
Возникает острый лимфаденит и как осложнение при паротите, ангине, стоматите, кариозных зубах и др. Острый лимфаденит может явиться также следствием инфицирования больших и малых повреждений кожи и мягких тканей. Эти повреждения в отдельных случаях могут быть настолько незначительными, что к моменту возникновения острого лимфаденита на коже почти не определяются. Следовательно, острый лимфаденит во всех случаях — заболевание вторичное. Его следует рассматривать как проявление одного из защитных механизмов организма в борьбе с проникшей в него инфекцией.
Возбудителем острого лимфаденита в подавляющем большинстве случаев является патогенный стафилококк.
По данным Ю. А. Акимова (1966), он высевается при этом заболевании в 80% случаев.
В развитии клинической картины острого лимфаденита, как и любого другого гнойно-септического заболевания, значительную роль играет общее состояние организма ребенка в момент проникновения возбудителя. Об этом свидетельствует прежде всего тот факт, что у детей вследствие анатомо-физиологических особенностей их кожи (ранимость, частота гнойничковых поражений у маленьких детей, весьма частые повреждения у более старших детей и т. д.) чрезвычайно высока возможность проникновения микрофлоры в лимфатические узлы. Однако далеко не в каждом случае повреждения кожи или развития воспалительного процесса мягких тканей у детей отмечается клиническая картина острого лимфаденита.
Касаясь общих факторов, определяющих возможность возникновения острого лимфаденита, С. Я. Долецкий и Ю. Ф. Исаков (1970) подчеркивают роль сенсибилизации организма в результате ранее перенесенных гнойных заболеваний. Определенное значение имеет также общее ослабление организма вследствие любых перенесенных ребенком заболеваний инфекционного и неинфекционного происхождения.
Сравнительная частота острых форм лимфаденита у детей по сравнению со взрослыми больными определяется анатомо-физиологическими особенностями лимфатических узлов и лимфатической системы детского организма в целом. И, наконец, существенную роль в патогенезе острого лимфаденита играет вирулентность внедрившейся в организм микрофлоры.
Клиническая картина. Начало развития острого лимфаденита характеризуется двумя основными клиническими признаками — yвeличение поражeннoгo узла или группы лимфатических узлов и болью в области их расположения.
Пораженный лимфатический узел быстро увеличивается и уже к исходу 2-го дня заболевания достигает величины грецкого ореха. Вначале этот узел подвижен, не спаян с окружающими тканями, поверхность его гладкая. Температура остается субфебрильной. Исследование крови особых изменений не выявляет. Это так называемая простая или катаральная, форма лимфаденита, при которой в одних случаях могут наступить стихание воспалительного процесса и выздоровление больного, в других — дальнейшее его нарастание и переход процесса в форму гнойного лимфаденита.
В последние годы иногда стало встречаться атипичное течение острого лимфаденита, которое можно отнести к хронической форме, вызванной, однако, возбудителями кокковой природы. Такое течение процесса определяется главным образом неправильным лечением простой (катаральной) формы лимфаденита и прежде всего неправильным использованием антибиотиков, которое ведет к возникновению резистентной к ним микрофлоры. Заболевание в этих случаях принимает затяжной характер. Первоначально возникший воспалительный процесс вскоре стихает, однако в области поражения прощупывается один или несколько увеличенных лимфатических узлов. Эти узлы обычно не спаяны с окружающими тканями- пальпация их мало болезненна- кожа над ними не изменена. Общее состояние в этот период страдает мало. Температура нормальная. Картина крови без изменений.
Витя К., 1 года 2 месяцев, поступил в клинику по поводу опухолевидного образования в правой подмышечной области. Месяц назад в результате травмы у ребенка на V пальце правой кисти возникла гноящаяся ранка, а через несколько дней развилась картина острого лимфаденита в правой подмышечной области, по поводу которого родители обратились в поликлинику. Больному было назначено внутримышечное введение антибиотиков, которые вводились нерегулярно. Через 9 дней ввиду начавшегося затихания процесса лечение прекратили.
При поступлении ребенка в клинику общее состояние хорошее. Температура нормальная. В анализе крови, кроме несколько ускоренной РОЭ (16 мм в час), отклонений от нормы нет. В правой подмышечной области определяется увеличенный (3x4 см), плотный, малоболезненный, не спаянный с окружающими тканями лимфатический узел (рис. 5). Кожа над ним не изменена.
Реакции Пирке и Манту отрицательные. На рентгенограмме органов грудной полости патологических изменений не обнаружено.
Диагноз: атипичная форма лимфаденита. Лечение комплексное, вначале в стационаре, затем амбулаторно. Полностью процесс удалось ликвидировать только к исходу 2-го месяца.
Гнойный лимфаденит, как правило, сопровождается периаденитом, развитие которого значительно осложняет клиническое -течение заболевания. В таких случаях в области поражения отмечается значительная припухлость, достигавшая, например, в подчелюстной области у 6-месячного ребенка величины с кулак взрослого человека.
Рис. 5. Атипичная форма острого лимфаденита подмышечной области.
Покраснение кожи здесь выражено ярко. Ткани резко болезненны, прощупывается плотный инфильтрат, среди которого обнаружить пораженный узел (узлы) не представляется уже возможным. Малейшее движение (головы, конечности и др.) вызывает резкую боль. Температура поднимается до высокого уровня. Ребенок вялый, у него пропадает аппетит, нарушается сон.
При исследовании крови выявляются повышенный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, сдвиг формулы влево. В дальнейшем в области плотного инфильтрата появляется зона размягчения и флюктуация- кожа в этом участке истончается и, наконец, перфорируется изнутри. Вскрывается свищ, через который созревший в глубине гнойник опорожняется. При самопроизвольном вскрытии гнойника опорожнение его не всегда ведет к ликвидации процесса, поскольку в таких случаях флегмона может иметь не одну полость, а несколько, соответственно расплавленным лимфатическим узлам данной области, отграниченным соединительнотканными перемычками. Все сказанное и определяет временное улучшение состояния больного и затем рецидив заболевания.
В ряде случаев при гнойном лимфадените вовлечение окружающих лимфатические узлы мягких тканей оказывается весьма обширным, в результате чего в области поражения развивается картина тяжелой флегмоны.
Такое состояние процесса носит название аденофлегмоны.
Диагноз в типичных случаях воспаления поверхностно расположенных лимфатических узлов особых затруднений не представляет. Иначе обстоит дело при поражении глубоко расположенных лимфатических узлов, например в забрюшинной клетчатке. Определенные трудности в диагностике возникают также при воспалении лимфатических узлов подвздошной области, особенно у маленьких детей. Дифференцировать заболевание в таких случаях приходится прежде всего от ущемленной грыжи, что не всегда просто. Иногда вопрос решается на операционном столе.
При распознавании острого лимфаденита подвздошной области следует помнить о клинике остеомиелита тазовых костей, поражении тазобедренного сустава, остром аппендиците и паранефрите.
Лечение острого лимфаденита заключается главным образом в мероприятиях, направленных на ликвидацию очага поражения и антибактериальной терапии. Определенное внимание следует уделять и мерам, укрепляющим организм заболевшего ребенка в целом. Весьма важное значение имеет ликвидация первичного очага, определившего развитие острого лимфаденита.
При простой (катаральной) форме до перехода процесса в гнойный лимфаденит лечение осуществляют консервативным путем. Больному назначают тепло, УВЧ, согревающие компрессы, покой пораженной области. Антибиотики широкого спектра действия вводят в возрастных дозах.
При гнойном лимфадените необходимо оперативное пособие — вскрытие гнойника в зоне флюктуации. Разрезы у детей следует делать небольшими, но достаточными для хорошего опорожнения гнойника. Полость вскрытого гнойника необходимо дренировать тонкой резиновой полоской, которую при спокойном течении процесса удаляют через 2—3 дня.
Операционную рану покрывают отсасывающей повязкой. В послеоперационном периоде используется физиотерапевтическое лечение. Необходимо наблюдение за общим состоянием ребенка- больному назначают легкую, но высококалорийную диету, витамины.
При неосложненных формах такое лечение обычно приводит к успеху: на 11— 13-й день рана закрывается рубцом. При остром лимфадените, осложненном обширным вовлечением в процесс окружающих тканей, лечение в целом ведется по тому же принципу, однако возникает необходимость активнее включать меры, укрепляющие организм ребенка, поднимающие силы его защитных механизмов. В таких случаях показаны переливание крови (в том числе и прямое), использование сердечных средств, кислородотерапия и др. При забрюшинной флегмоне необходимо возможно раннее ее внебрюшинное вскрытие и дренирование.
Прогноз и исходы. При воспалении поверхностно расположенных лимфатических узлов прогноз в большинстве случаев благоприятный. Серьезным он становится при запущенном гнойном лимфадените, тяжелой аденофлегмоне, осложненной сепсисом, и весьма серьезен при гнойном лимфадените забрюшинных узлов.
