Флегмона новорожденных - очерки гнойной хирургии у детей
Флегмона новорожденных — тяжелое гнойно-некротическое заболевание подкожной клетчатки, характеризующееся быстрым развитием процесса с переходом в некроз.
Первым в отечественной литературе клинику флегмоны новорожденных описал Н. Ф. Филатов (1873). Термин «флегмона новорожденных», который в СССР теперь принят повсеместно, принадлежит С. А. Васильеву. В единую номенклатуру заболеваний детского возраста флегмона новорожденных введена как самостоятельная нозологическая единица в 1937 г. Вместе с тем и в СССР, и особенно за рубежом данную патологию иногда называют «рожистой флегмоной», «эпифасциальной прогрессивной гангреной», «подкожной гангреной новорожденных», «стафилококковым некротическим абсцессом кожи» и т. д.
Подробно и всесторонне это заболевание описано О. С. Бокастовой (1939).
Этиология и патогенез. В отношении путей внедрения инфекции в организм ребенка большинство авторов придерживаются одной точки зрения: входными воротами является кожа, которая в силу ее анатомо-физиологических особенностей новорожденных легко ранима. К этому следует добавить постоянное наличие на коже новорожденных патогенного стафилококка, загрязнение ее калом и мочой, нередко возникающие здесь опрелости и мацерации, что в совокупности и предопределяет возможность проникновения в организм инфекции. О. Д. Рудых и Р. Д. Николаев (1963) указывают, что из детей, лечившихся в клинике по поводу флегмоны новорожденных (41 ребенок), почти у всех имели место те или иные пиодермические поражения кожи.
Наряду с указанной точкой зрения, которую вполне обоснованно активно поддерживал С. Д. Терновский, в литературе имеются и другие взгляды. М. А. Скворцов (1946), например, считает, что флегмона новорожденных в отдельных случаях может возникнуть в результате метастазов из септического очага, расположенного в пупочных сосудах.
Нам в отдельных случаях также не удавалось обнаружить на коже детей, поступивших в стационар по поводу флегмоны новорожденных, в самые первые дни заболевания видимых повреждений кожи или гнойно-септических поражений ее- не было указаний подобного рода и в анамнезе. Флегмона новорожденного у этих детей, родители которых, кстати сказать, обеспечивали весьма внимательный уход за ребенком, развивалась в области внешне совершенно здоровых отделов кожи. Единственным свидетельством наличия у ребенка воспалительного процесса служили иногда данные анамнеза о «мокнущем пупке» в первые дни после рождения младенца.
Следовательно, касаясь вопроса о входных воротах инфекции при флегмоне новорожденных, мы полностью разделяем точку зрения большинства авторов и наряду с этим в отдельных случаях допускаем гематогенный путь заноса инфекции.
Возбудителем флегмоны новорожденных, как правило, является стафилококк, реже стрептококк и совсем редко кишечная палочка.
Отмечая ведущую роль в этиологии и патогенезе флегмоны новорожденных тех или иных повреждений или заболеваний кожи ребенка, мы считаем необходимым подчеркнуть не менее важное значение общего состояния ребенка к моменту заболевания. Этот вопрос в общей, не столь уж многочисленной литературе, посвященной флегмоне новорожденного, освещен очень слабо. Вместе с тем состояние макроорганизма в этиологии и патогенезе данного заболевания, несомненно, является ведущим (если не решающим) фактором. Об этом свидетельствуют все известные общебиологические положения, касающиеся возникновения того или иного инфекционного заболевания у человека. На это же косвенно указывает генез общего септического процесса у ребенка, и, наконец, прямым подтверждением сказанного является подмеченный многими авторами факт, сводящийся к тому, что у недоношенных детей флегмона новорожденных возникает чаще, чем у детей, родившихся в нормальные сроки.
Совершенно очевидно, что в патогенезе флегмоны новорожденных значительное место принадлежит анатомофизиологическим особенностям организма, в том числе кожи младенца.
Рис. 2. Схема развития деструктивного процесса подкожной клетчатки при флегмоне новорожденного.
Говоря об анатомо-физиологических особенностях организма ребенка в целом, мы имеем в виду уже отмеченные незрелость центральной нервной системы новорожденного, несовершенство функций его защитных механизмов и пр., которые, как известно, определяют своеобразие развития любого патологического процесса у маленького ребенка, в том числе воспалительно-септического процесса.
При освещении патогенеза флегмоны новорожденных, кроме только что указанных факторов общего порядка, следует учитывать и местные факторы, т. е. анатомо-физиологические особенности ткани, на основе которой развивается этот патологический процесс. Речь идет о тонком эпителиальном слое кожи, базирующемся на нежной основной мембране, который очень легко отслаивается при развитии отека в подкожной клетчатке. Весьма важное значение имеет и строение самого подкожно-жирового слоя, о чем уже говорилось.
В отличие от взрослых подкожная клетчатка у новорожденных и маленьких детей к тому же весьма обильно васкуляризована. Мы полагаем, что эта особенность в патогенезе флегмоны новорожденных также играет весьма существенную роль, поскольку это обстоятельство дает возможность (в определенной мере) понять, почему при флегмоне новорожденных преобладает фактор некроза.
Сказанное подтверждается (см. Острый гематогенный остеомиелит) особенностями развития у детей воспалительного процесса в окружности сосудов и в них самих (склонность к тромбозам больших и малых стволов, тромбартерииты и др.) (рис. 2).
Обобщая представления о патогенезе флегмоны новорожденных, следует считать, что своеобразие развития патологического процесса при этом заболевании определяется анатомо-физиологическими особенностями организма новорожденного (общие причины), а также особенностями кожи ребенка (местные причины). Совокупность этих причин и определяет патогенез флегмоны новорожденных.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Температура поднимается до 40°. Ребенок беспокоен, не спит, плохо сосет. При внимательном осмотре ребенка уже через несколько часов после начала заболевания в местах излюбленной локализации или на другом участке кожи удается определить вначале небольшое красное пятно. Зонами поражения флегмоны новорождённых чаще всего являются поверхность спины и пояснично-крестцовый отдел. Нередко процесс локализуется в области головы, шеи, реже — груди и живота. На развитие флегмоны новорожденных в области нижних конечностей как по передней, так и по задней их поверхности в литературе указаний почти нет. Мы также наблюдали подобную локализацию процесса только у одного ребенка (подколенная область). Вместе с тем известно, что кожа внутренних поверхностей (бедро, паховая область) являются именно теми участками тела ребенка, которые больше всего загрязняются и где чаще всего возникают опрелости, гнойничковые поражения кожи и др.
Распространение процесса идет очень быстро, нарастая с каждым часом. К исходу вторых (иногда даже первых) суток в центре первичного участка кожи появляется размягчение с четко выраженной флюктуацией. Впечатление, что поверхностные отделы кожи отслоены и приподняты, как бы плавают. Вместе с тем, если в этот момент произвести здесь разрез, обильного отделяемого получено не будет.
В глубине разреза обнаружатся серо-грязного цвета обрывки подкожно-жирового слоя.
Общее состояние ребенка в этот период становится очень тяжелым. Температура держится на высоком уровне, усиливается интоксикация организма. Практически ребенок не сосет, кормить его приходится с ложечки. Однако большая часть молока тут же проливается, так как он плохо глотает. На гемограмме в остром периоде отмечается умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже снижается уровень гемоглобина и уменьшается количество эритроцитов. В подострой стадии отмечается выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до миелоцитов. Гемограмма нормализуется очень медленно. Описанное состояние нередко заканчивается летальным исходом. В других случаях после отторжения некротизированных участков кожи образуются обширные раны с подрытыми краями, которые не имеют тенденции к развитию грануляций и тем более к их эпителизации. Дно раны покрыто серо-грязным налетом, а в отдельных случаях оно просто сухое и представлено оголенными, в глубине лежащими тканями. В таких случаях тяжелое септическое состояние продолжается, ребенок постепенно истощается и через некоторое время погибает.
Однако подобное тяжелое развитие флегмоны новорожденных бывает не всегда. При своевременной госпитализации и правильном лечении развитие процесса может быть остановлено в самом начале. Обширные некрозы в ряде случаев можно предотвратить, а иногда отторжений кожи может не быть совсем. Процесс купируется на фазе развития зон покраснения, и ребенок выздоравливает, мелкие насечки вскоре заживают. Иногда после отторжения некротических участков (как правило, небольших) процесс принимает хроническое течение. Температура падает до субфебрильной, общее состояние ребенка выравнивается, раны начинают гранулировать и заживают вторичным натяжением. Рубцы при этом могут быть грубыми — калечащими.
Диагноз в типичных случаях особых затруднений не вызывает. В начале заболевания следует отличать флегмону от рожистого воспаления.
Лечение комплексное. Исходя из патогенеза, в указанный комплекс необходимо включать мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма, борьбу с внедрившейся инфекцией и лечение очага поражения.
Кроме общеизвестных мер, повышающих сопротивляемость организма ребенка, показаны гемотрансфузии каждые 3—4 дня, а также введение у-глобулина. Г. А. Остромоухова (1961) рекомендует капельное внутривенное введение 5—10% раствора глюкозы с витаминами, а также раствора Рингера в количестве до 500—600 мл в сутки.
Очень важен режим питания ребенка. Питание должно быть строго регулярным, соответствующей дозировки. Борьбу с инфекцией осуществляют путем применения антибиотиков широкого спектра действия. Их назначают в первый же день поступления ребенка в стационар. Курс лечения рассчитан на 7 дней. В дальнейшем антибиотики меняют в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры (эритромицин, мицерин и др.).
В комплексе лечения флегмоны новорожденных важнейшая роль принадлежит мероприятиям, направленным на борьбу с развитием процесса в зоне поражения. Они складываются из раннего оперативного вмешательства и различных лечебных мер, предупреждающих дальнейшее распространение процесса, а затем и возможно более быструю ликвидацию его и заживление раневых поверхностей.
Рис. 3. Флегмона новорожденного.
Разрезы на границе с зоной поражения, произведенные в радиальном направлении. Половина каждой насечки проходит через здоровую кожу. На остальной площади поражения расстояния между разрезами 1.5—2 см.
В указанных целях ввиду склонности процесса к быстрому распространению необходимо сразу же после установления диагноза произвести множественные разрезы (насечки) кожи не только в очаге размягчения и инфильтрата, но и на границе зоны поражения со здоровой кожей в зоне поражения насечки целесообразно делать в шахматном или ином порядке с таким расчетом, чтобы расстояние между ними было не менее 1.5—2 см. Рассекать следует не только поверхностные слои кожи, но и подкожно-жировую клетчатку до фасции. Длина каждого разреза должна быть 1—1,5 см (рис. 3).
С. Д. Терновский (1959) дополнительно к этому рекомендует делать несколько разрезов на границе между пораженным участком кожи и ее здоровыми отделами. Эта граница определяется по покраснению кожи, а также с помощью зонда, введенного через сделанные уже разрезы. А. Р. Шуринок (1963) перед нанесением насечек советует осуществлять короткую блокаду 0,25% раствором новокаина со стрептомицином и пенициллином, обкалывая кожу в области поражения от здоровых ее участков в направлении к воспаленной зоне.
Закончив операцию, большинство авторов дренируют раны. Операционное поле покрывают рыхлой повязкой, пропитанной гипертоническим раствором хлористого натрия и сернокислой магнезии.
Так как процесс склонен к распространению, целесообразно очерчивать границы участка поражения бриллиантовой зеленью. Первые 2 дня после операции больных следует перевязывать через каждые 6—8 часов. Е. И. Семенова (1964) и другие авторы рекомендуют делать повторные перевязки через 8—12 часов после операции для того, чтобы в случае выявления при повторной перевязке распространения процесса за границу ранее произведенных насечек нанести новые насечки.
В послеоперационном периоде с первых же дней целесообразно использовать физиотерапевтические факторы — ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Если процесс не удалось купировать на первых этапах его развития и в области поражения возникли участки некроза кожи, эти омертвевшие участки следует удалить. Возникшую при этом раневую поверхность осушают стерильными шариками, которыми со дна раны удаляют остатки некротизированной подкожной клетчатки. Сформировавшуюся раневую поверхность опыляют сухими антибиотиками, края ее по возможности сближают полосками лейкопластыря. Дальнейшее лечение осуществляют под стерильной или мазевой (витаминизированной) повязкой. При небольших раневых поверхностях и сравнительно ранней нормализации общего состояния новорожденного рана постепенно выполняется грануляциями, с ее краев начинается эпителизация, в результате которой она заживает вторичным натяжением.
При образовании больших дефектов общее состояние ребенка всегда глубоко нарушено, вследствие чего на очищенных от некротических масс участках, как правило, не выявляется никакой тенденции к гранулированию и тем более к эпителизации. В этих случаях надо применить все меры и средства стимулирования, прежде всего организма ребенка, а также очага поражения.
В целях стимуляции ареактивной раневой поверхности используют аппликации плаценты, аутопластику, аутогомопластику и др. В тяжелых случаях эффект при этих вмешательствах, как правило, небольшой, вследствие чего приходится прибегать к ним иногда несколько раз. Достигнутый положительный результат заключается в развитии грубых, деформированных рубцов в зоне бывшего поражения кожи. Пластические операции, направленные на их устранение, с нашей точки зрения, должны производиться не раньше чем через 6—8 месяцев после ликвидации процесса. Однако, если такие рубцы мешают нормальному развитию ребенка, откладывать пластические операции надолго не следует.
Прогноз и исходы. Прогноз при флегмоне новорожденных всегда серьезный, особенно у недоношенных детей. До применения антибиотиков летальность, по данным О. С. Бокастовой (1939), доходила до 70%. С момента использования антибиотиков она, по свидетельству Ф. И. Яселезниковой (1950), снизилась до 16%, а еще позднее в результате комплексной терапии — до 6% (Г. А. Остромоухова, 1965).
Исход при флегмоне зависит от общего состояния ребенка, своевременности распознавания заболевания, срока начала лечения, зоны поражения, вирулентности внедрившейся инфекции и др. Принято считать, что при поражении более 12% поверхности тела ребенка положительные исходы лечения весьма редки.
