Ошибки в диагностике и лечении гнойно-септических заболеваний - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Рассмотрим ошибки, допущенные в распознавании и лечении некоторых гнойно-септических заболеваний у детей.
Некротическая флегмона новорожденных нередко ставит врача в затруднение, причем характерно, что все диагностические ошибки связаны, как правило, с неосведомленностью педиатра или хирурга общего профиля в особенностях течения и клинических проявлений этого заболевания. Наиболее частой диагностической ошибкой педиатра является или просмотр ранних стадий болезни, или расценивание стадии «алого пятна» как опрелости или случайной гиперемии.
Стремительное прогрессирование некротической флегмоны новорожденных (процесс распространяется буквально не по дням, а по часам и минутам) делает ошибку промедления особенно опасной.
Нередким диагностическим просчетом хирургов общего профиля является ошибочная диагностика рожистого воспаления при некротической флегмоне новорожденных. Дифференциальный диагноз весьма прост, и подобные ошибки обычно свидетельствуют о пробелах в специальной подготовке врача. Приводим табл. 2, облегчающую распознавание этих двух заболеваний.
Ошибки в диагностике влекут за собой просчеты в лечении детей. Длительное пребывание в соматическом отделении или палате новорожденных родильного дома, консервативное лечение под мазевыми повязками — все это оттягивает начало рациональной терапии и приводит к некрозу и отторжению огромных участков кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, фасций.
Дифференциальная диагностика рожистого воспаления и некротической флегмоны новорожденных
Рожистое воспаление | Некротическая флегмона новорожденных | |
Возраст ребенка | Чаще старше 1—3 лет | Новорожденные дети |
Локализация процесса | Чаще лицо, конечности | Туловище, спина, шея |
Цвет пораженной кожи | Ярко-красный | Ярко-красный, позже в центре багрово-цианотич- |
Форма пораженного участка кожи | Языкообразное распространение процесса, «языки пламени» | Округлая форма поражения |
Положение пораженного участка по отношению к здоровой коже | Пораженные участки выступают, кожа напряжена, лоснится | Характерно блюдцеобразное вдавление, западение в центре пораженного участка |
Свищи | Не характерны | В центре поражения, множественные (в поздних стадиях процесса) |
Иногда причиной неблагоприятного исхода является неправильная хирургическая тактика. Столь привычный для хирургов общего профиля принцип максимально широкого дренирования гнойных полостей абсолютно противопоказан при некротической флегмоне новорожденных. Мы наблюдали детей, которым была проведена «обычная» хирургическая процедура, обычная с позиций хирурга общего профиля и вопиюще неправильная с позиций детского хирурга: широкое рассечение флегмоны и введение дренажных трубок, резиновых полосок, марлевых тампонов. Все эти больные поступали в клинику с огромными дефектами кожи! Необходимо строго соблюдать общепринятую методику лечения некротической флегмоны новорожденных: сочетание интенсивной общей терапии с проведением кожных насечек в шахматном порядке, захватывая на 0,5—1 см и здоровую кожу, причем в первые сутки необходимо каждые 4—6 ч перевязывать новорожденного и в случае распространения гиперемии произвести новые насечки, продолжая эту тактику до прекращения прогрессирования процесса. Обработка пораженной поверхности растворами фурацилина, перекиси водорода, кварцевание ее способствуют купированию процесса.
Острый гематогенный остеомиелит представляет значительные трудности для раннего распознавания, и диагностические ошибки здесь не являются редкостью. Обычно они носят характер «ошибок промедления», т. е, правильный диагноз подтверждается слишком поздно.
Причин таких ошибок много, но на первое место следует поставить отсутствие у врачей постоянной настороженности в отношении возможности острого гематогенного остеомиелита. Иногда травма, часто предшествующая развитию остеомиелитического процесса, уводит врача по неправильному диагностическому пути. Боли и температурную реакцию расценивают как посттравматические явления и упускают драгоценное время. В основе некоторых ошибок лежат неправильные представления о клинических проявлениях острого гематогенного остеомиелита, когда врач ожидает выраженных признаков воспаления— отечности, гиперемии кожи. Надо помнить, что эти признаки являются поздними, а при эпифизарном остеомиелите длительно могут отсутствовать.
Значительные трудности представляют для диагностики так называемые молниеносные, токсические или септикопиемические формы острого гематогенного остеомиелита. Выраженные явления токсического, бактериального шока — судороги, потеря сознания адинамия, менингеальные знаки и т. д. — оттесняют местные проявления процесса. Такие дети нередко поступают в инфекционные или неврологические отделения по поводу менингита или менингоэнцефалита.
Острое начало заболевания, сопровождающегося гипертермией и болями в конечности, уже должно натолкнуть врача на мысль о возможности острого остеомиелита, а обнаруженные признаки ранней мышечной контрактуры должны утвердить его в правильности сделанного предположения.
Редко, но встречаются ошибки, связанные с переоценкой диагностических возможностей рентгенографии в распознавании острого остеомиелита. Ранее чем через 10—16 дней от начала процесса крайне редко удается уловить какие-либо изменения на рентгенограммах, тем самым отсутствие рентгенологических признаков остеомиелита в указанные сроки отнюдь не является основанием для исключения этого диагноза.
Касаясь лечебно-тактических просчетов в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей, помимо общих ошибок, перечисленных выше, следует отметить пренебрежение обязательной тщательной иммобилизацией пораженной конечности. Почему-то хирурги общего профиля, никогда не забывая иммобилизовать поврежденную конечность, не придают при остеомиелите этому методу должного значения. Вторая лечебно-тактическая ошибка хирургов связана с неоправданной выжидательной тактикой. Мы встречали в историях болезни детей с острым остеомиелитом записи дежурных врачей о том, что «в связи с отсутствием флюктуации хирургическое вмешательство не показано». Ожидание флюктуации у таких детей, т. е. ожидание развития выраженной вторичной флегмоны, — это бездеятельное ожидание развития серьезных осложнений, это заведомо неблагоприятный исход заболевания, в лучшем случае переход в хроническую фазу. Современные принципы лечения острого гематогенного остеомиелита требуют ранней диагностики и столь же раннего патогенетического лечения — вскрытия поднадкостничной флегмоны, дренирования костномозгового канала (множественные фрезевые остеотомии), осуществления всего комплекса интенсивной терапии в полном объеме.
Мы не останавливаемся на других острых гнойных заболеваниях, ибо особенности и виды ошибок при них аналогичны вышеописанным. В заключение этого раздела подчеркнем, что явное учащение острых гнойных заболеваний у детей и склонность к генерализации инфекции особенно остро ставят проблему ранней диагностики и своевременной интенсивной терапии.
