Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки хирургов общехирургических отделений - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Анализ ошибок врачей второго звена
(хирурги общехирургических отделений):
На этом этапе обследования и лечения ребенка с хроническим нагноительным процессом в легких также встречаются диагностические, лечебно-тактические и технические ошибки. Среди ошибок, допускаемых хирургами общих отделений, наиболее типичной является следующая. Решение вопроса о плане и объеме операции принимается без бронхографии или на основании оценки некачественных бронхограмм, данных односторонней или селективной бронхографии. Такая тактика не позволяет установить протяженность и локализацию бронхоэктазий, что приводит к оставлению пораженных сегментов (чаще это относится к «язычковым сегментам» верхней доли левого легкого) с развитием так называемых «ложных рецидивов». Ошибочна надежда хирурга на то, что в ходе операции удастся уточнить объем резекции. Макроскопическая оценка состояния легкого при бронхоэктазиях не является достоверной — нередко пораженный участок легкого внешне не отличается от здоровой паренхимы. Ошибка в тактике влечет за собой и техническую погрешность, когда производится удаление лишь макроскопически измененного участка.
Девочка Б., 14 лет, с рождения болеет повторными пневмониями, лечилась с диагнозом «хроническая пневмония 1—II стадии». За 2 года до поступления в клинику в одном из хирургических отделений без бронхографического исследования на основании томограмм поставлен диагноз «поликистоз левого легкого» и произведена операция, в ходе которой удалены наложением аппарата УКЛ макроскопически измененные «язычковые сегменты» верхней доли левого легкого. Состояние больной после операции не улучшилось, продолжала отделять до 200 мл гнойной мокроты. На рентгенограмме — умеренная тяжистость в корнях, преимущественно слева, левое легочное поле сужено. На бронхограмме (рис. 27) — мешотчатые бронхоэктазии нижней доли, «культи язычковых сегментов» верхней доли. С целью предоперационной подготовки девочка переведена в специализированный санаторий, где пробыла 2 мес.
На операции: нижняя доля «пениста», розовато-белесая, хрустящая на ощупь, не спадается, полностью отсутствует пигмент. Верхняя доля не спадается, передний и задний сегменты белесы, хрустящи. Пневмонэктомия с раздельной обработкой элементов корня. Гладкий послеоперационный период. При контрастировании препарата водным раствором бария: бронхи нижней доли резко расширены (мешотчатообразные), сближены, бронхи верхней доли извиты, недоразвиты.
После операции девочка вновь отправлена в санаторий. При контрольном обследовании через 1,5 года жалоб нет, обострения процесса в легком не было. Данные функции внешнего дыхания: частота дыхания — 22 в 1 мин, дыхательный объем — 0,25 л, МОД—104%, ЖЕЛ — 47%, МВЛ — 40% к должным величинам, КИО — 40, резерв дыхания — lU. Рентгенологически: расширение правого легкого с пролабированием в левую плевральную полость. Тень органов средостения смещена влево. На бронхограмме (рис. 28) заполнение бронхов до 6—7-го порядка, бронхи хорошо развернуты, не изменены.
Рис. 27. Ателектатические бронхоэктазии нижней доли и оставшейся части язычковых сегментов левого легкого (результат необоснованной краевой резекции).
Рис. 28. То же наблюдение, что на рис. 27. Контрольная бронхограмма демонстрирует полное расправление бронхов правого легкого.
Рис. 29. Бронхография через тубус бронхоскопа. Видны ателектатические резидуальные бронхоэктазии язычковых сегментов левого легкого.
В приведенном наблюдении имела место серия ошибок: диагностическая (в результате неполного обследования и пренебрежения бронхографией), лечебно-тактическая (неправильное решение об объеме резекции), техническая (клиновидное иссечение при бронхоэктазиях следует признать нерациональным).
Девочка Ф., 12 лет, поступила в клинику с жалобами на продолжающийся кашель с мокротой, обострения процесса в легких. Три года назад в хирургическом отделении общего профиля произведена нижняя лобэктомия слева по поводу бронхоэктазий нижней доли, установленных бронхографически.
Клинико-рентгенологическое обследование позволило заподозрить бронхоэктазии «язычковых сегментов» верхней доли левого легкого. При двусторонней одномоментной бронхографии хорошо заполнились бронхи правого легкого, патологии в них не найдено. Удовлетворительно заполнились бронхи верхней доли слева, за исключением «язычковых сегментов». Решено повторить бронхографию слева после соответствующей подготовки. На повторной бронхограмме, выполненной через бронхоскоп (рис. 29), отмечаются ателектатические бронхоэктазии «язычковых сегментов». На операции — «язычок» ателектазирован. Сегментэктомия с раздельной обработкой корня легкого. Гладкое послеоперационное течение.
Оценка некачественной бронхограммы в описанном наблюдении повлекла за собой тактическую ошибку: оставление измененных «язычковых сегментов» во время первой операции и развитие в дальнейшем «ложного» рецидива.
Следовательно, тщательное бронхографическое исследование ребенка с хроническим нагноением легких является залогом успешного хирургического вмешательства. В этой связи особенно возрастают требования к качеству бронхограммы в условиях хирургического стационара. При некачественной бронхограмме целесообразнее ее повторить, нежели решить на ее основании вопрос об объеме резекции легочной паренхимы. Риск
повторной бронхографии полностью компенсируется правильно выбранным объемом и успехом оперативного вмешательства.
Следует особо подчеркнуть, что в современных условиях немыслимо выполнение радикальных вмешательств на легких у детей при хронических нагноениях без тщательного изучения функциональных возможностей дыхательной системы, сердечнососудистой и основных параметров гомеостаза. Нам известны случаи, когда в послеоперационном периоде у детей, оперированных в условиях общего хирургического отделения, развивалась острая дыхательная недостаточность, связанная с уменьшением объема паренхимы легких. Это было следствием отсутствия дооперационного контроля или неправильной интерпретации показателей функции внешнего дыхания и сердечнососудистой системы.
Отсутствие предоперационной бронхологической санации может способствовать развитию в послеоперационном периоде обострения хронического процесса как на стороне операции в оставшихся сегментах, так и на противоположной стороне. Опыт показывает, что в условиях общего хирургического отделения указанным мероприятиям не уделяется должного внимания.
Недостаточная квалификация анестезиолога, лишь поверхностно знающего вопросы детской торакальной хирургии, является абсолютным противопоказанием для операций на легких у детей в хирургическом отделении для взрослых. Операции на легких у детей в условиях взрослого хирургического отделения не должны иметь места, а их выполнение там является грубой ошибкой. Исключение может составлять торакальное отделение, где имеются все условия для проведения подобных операций. Однако путем выбора является расширение и создание детских торакальных отделений.
