Неотложная пульмонология детского возраста - ошибки второго звена - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Второе звено
(хирурги общего профиля):
I. Лечебно-тактические ошибки являются преобладающими в этом звене. Среди них наиболее типичны следующие:
- Отсрочка дренирования плевральной полости при пиопневмотораксе.
- Отказ от перевода ребенка с пиопневмотораксом в детское хирургическое отделение.
- Игнорирование контроля состояния плевральной полости после дренирования.
- Недостаточная инфузионная и антибактериальная терапия.
- Попытки выполнения радикальных операций в условиях общехирургического отделения.
- Среди технических ошибок хирургов общего профиля отчетливо преобладают погрешности, допускаемые при дренировании плевральной полости: осуществление торакотомии с резекцией ребра, что абсолютно противопоказано у детей с острыми эмпиемами плевры- использование в качестве дренажей чрезмерно тонких пластиковых трубочек, которые быстро забиваются фибрином- неправильный выбор места межреберной торакотомии — слишком высоко (во втором—четвертом межреберье) или слишком низко (в десятом—одиннадцатом). В первом случае не удается достичь полной эвакуации гноя, во втором — реальна опасность повреждения диафрагмы и развития гнойного перитонита. Рис. 8—11 иллюстрируют ошибки дренирования плевральной полости.
Мальчик С., 3 лет, поступил в клинику детской хирургии в крайне тяжелом состоянии на 19-й день болезни. В течение 15 дней лечился в детском соматическом отделении районной больницы по поводу двусторонней пневмонии. За 2 дня до поступления в клинику состояние ребенка внезапно ухудшилось, появились одышка, выраженный цианоз. Диагностирован правосторонний напряженный пиопневмоторакс, и больной срочно переведен в хирургическое отделение районной больницы. Дежурный хирург (он же заведующий отделением) позвонил в клинику детской хирургии, чтобы договориться о срочном переводе ребенка в Казань. Дежурные хирурги клиники, указав на недопустимость транспортировки мальчика с напряженным пиопневмотораксом и необходимость немедленного дренирования плевральной полости на месте, спросили, владеет ли районный хирург методикой торакотомии, на что был получен ответ: «У меня высшая категория!» 
Рис. 8. Субтотальный коллапс правого легкого. Дренаж упирается в легкое.
И вот хирургом под местной инфильтрационной анестезией была осуществлена следующая манипуляция (трудно назвать ее дренированием плевральной полости!): в десятом межреберье по средней подмышечной линии введен троакар со стилетом, стилет удален, а металлическая трубка фиксирована к коже, на трубке укреплен «клапан» — палец от резиновой перчатки. После этого ребенок санавиацией направлен в Казань.
При осмотре обращали на себя внимание выраженные признаки острой дыхательной недостаточности: одышка — 60 дыханий в 1 мин, цианоз. Пульс 150 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Экстренная обзорная рентгенография грудной клетки: напряженный пиопневмоторакс справа, металлическая трубка расположена в синусе.
Металлический «дренаж» удален, произведено дренирование правой плевральной полости в восьмом межреберье, налажена активная аспирация, начата интенсивная терапия. С 6-го дня через дренаж стало выделяться зловонное содержимое с резким каловым запахом. При дренировании поддиафрагмального пространства справа обнаружен свищ (2X2X3 см) поперечной ободочной кишки, открывающийся в поддиафрагмально расположенную ограниченную гнойную полость, сообщающуюся с правой плевральной полостью. Несмотря на проводимую энергичную терапию, на 21-й день пребывания в клинике мальчик умер. Аутопсия подтвердила диагноз стафилококковой деструкции правого легкого (преимущественно нижней и средней доли), осложненной пиопневмотораксом. 
Рис. 9. Пристеночный пневмоторакс слева. Перегиб дренажа.
Обнаружено разрушение правого купола диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, свищ поперечной ободочной кишки, вялотекущий перитонит.
В приведенном случае (а он единственный в своем роде за 20 лет нашей работы в пульмонологии) поражает не только безграмотность хирурга, но, что еще более возмутительно, удивительное самомнение, нежелание выслушать совет коллеги, посмотреть, наконец, что написано по поводу предстоящей операции в учебнике! Грубейшая техническая ошибка — нарушение общеизвестных правил дренирования плевральной полости — повлекла тяжелые осложнения, закончившиеся смертью ребенка.
Нужно отметить, что в специализированном детском хирургическом отделении был также допущен ряд лечебно-тактических и диагностических погрешностей: позднее распознавание и дренирование поддиафрагмального абсцесса, недооценка исходной рентгенограммы, где отчетливо видно, что конец троакара располагается ниже купола диафрагмы.
