Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Глава V
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Успешное развитие легочной хирургии детского возраста ставит перед практическим врачом задачу раннего и своевременного выявления хронических нагноительных заболеваний легких у детей, среди которых преимущественно встречаются бронхоэктазии и нагноение в аномально развитом легком. Накопленный в клиниках, занимающихся хирургией легких у детей, опыт показывает, что нередко такие больные поступают после длительного и неэффективного лечения у педиатров, что вынуждает проводить расширенные оперативные вмешательства, а в ряде случаев и отказываться от них.
Все это заставляет задуматься над причинами, вследствие которых хронический нагноительный процесс в легких просматривается. В литературе последних лет все чаще обращается внимание на целый ряд диагностических и лечебно-тактических ошибок, наиболее типичных применительно к рассматриваемой проблеме [Неговский Н. Н., Крук С. И., 1959- Гонцов И. А.,1960- Лещинский Л. А., 1962- Светлова А. К. с соавт., 1962- Кукош В. И., 1964- Ермолаев В. Р., 1964- Климкович И. Г., 1975- Гавалов С. М., 1968- Рачинский С. В., 1968- Рокицкий М. Р. и Акинфиев А. В., 1970, и др.].
К диагностическим ошибкам приводят неполное выявление и недостаточное изучение симптомов заболевания, неправильные диагностические предположения и недостаточная проверка высказанных предположений [Осипов И. Н., 1962]. По данным В. Г. Молоткова и Борохова А. И. (1961), при анализе совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов выяснено, что бронхоэктазии клинически были распознаны лишь в 46% наблюдений. А. Т. Хазанов (1965) выделяет 3 группы причин ошибочной диагностики хронических неспецифических пневмоний:
- ошибки в определении этиологии и патогенеза заболевания, хотя локализация процесса была установлена правильно;
- ошибки в трактовке осложнений хронической неспецифической пневмонии, которые были расценены как основные страдания;
- ошибки в оценке других заболеваний, ничего общего с хронической пневмонией не имеющих, но диагностируемых вместо хронической неспецифической пневмонии.
По мнению Г. Р. Рубинштейна (1949), причинами врачебных ошибок в диагностике заболеваний легких могут являться следующие факторы: 1) недостаточно высокое качество диагностических методов исследования- 2) недостаточная эрудиция и культура работы врача- 3) объективные трудности диагноза.
Отметим, что объективные трудности диагноза при хронических неспецифических заболеваниях легких встречаются лишь в 6,7% [Мальцев И. Т., 1959], что позволило автору считать «врачебные ошибки чаще всего показателем низкой квалификации врача».
По мнению С. С. Вайля (1969), «корни диагностических ошибок (и дефектов лечения) нередко следует искать на добольничных этапах обслуживания больных», т. е. в поликлиниках. Это подтверждается данными Т. Н. Бурихина (1963), который отмечает, что при диагностике хронических неспецифических заболеваний легких в поликлинике процент диагностических ошибок составляет от 40 до 70,1 на 100 больных (с данным заболеванием). И. В. Крымская (1963) также указывает, что на долю бронхоэктатической болезни (в поликлинике) приходится 42,9% диагностических ошибок.
Приведенный ниже разбор диагностических, лечебно-тактических и технических ошибок, наиболее часто встречающихся в хирургии хронических легочных нагноений у детей, является десятилетним итогом работы Казанского межреспубликанского центра детской хирургии и Татарского республиканского детского пульмонологического центра. За это время под нашим наблюдением находилось свыше 10000 детей с различными хроническими бронхолегочными процессами, которым проведено около 2000 бронхографий и свыше 500 операций на легких.
Анализ ошибок врачей первого звена
(педиатры, рентгенологи детских поликлиник и стационаров, специализированных санаториев):
- Диагностические ошибки. Проводя регулярно консультативные осмотры детей с хроническими бронхолегочными процессами в амбулатории детского хирургического отделения, в детских поликлиниках и отделениях, специализированных санаториях, мы обратили внимание, что более чем в половине случаев (53,6%) длительность заболевания ребенка превышала 6 лет, т. е. срок, который нам представляется вполне достаточным для точного установления диагноза и выбора оптимальной схемы лечения. Детальное изучение контингента оперированных детей с бронхоэктазиями и пороками развития легких показало, что при односторонней локализации процесса (69,5%) поражение двух и более долей имелось в 56,2% наблюдений. Двусторонняя локализация хронического нагноительного процесса отмечалась у 30,5% больных, т. е. большинство больных с хроническим легочным нагноением поступало в специализированную клинику на поздних сроках заболевания. С другой стороны, обращал на себя внимание тот факт, что в абсолютном большинстве (84,9%) в направлении на консультацию больного ребенка фигурировал диагноз «хроническая пневмония». Такое частое повторение этого диагноза заставило нас изучить вопрос о том, что же понимают практические врачи-педиатры под термином «хроническая пневмония». Для этого проведено анонимное анкетирование 144 педиатров детских поликлиник и стационаров в Татарской, Марийской и Чувашской АССР, под наблюдением которых находилось в общей сложности 1263 ребенка с фоническими бронхолегочными процессами. Практический стаж работы до 5 лет был у 44 врачей (30,4%), от 5 до 10 лет— у 62 (43,6%), и свыше 15 лет работали 38 человек (26,3%). Таким образом, 100 врачей (69,6) имели опыт практической работы свыше 5 лет.
Анализ полученных данных показал, что все опрошенные врачи не пользовались другими диагнозами хронических нагноительных заболеваний легких, кроме диагноза «хроническая пневмония». Ни в одном случае не были названы врожденные пороки развития, хронический бронхит и дизонтогенетические заболевания трахеобронхиального дерева. Отношение к термину «хроническая пневмония» со стороны педиатров было различно: 82 врача (59,6%) признавали его полностью и безоговорочно, отрицательное отношение к нему высказали 62человека (43,1%). На вопрос о том, объединяет ли термин «хроническая пневмония» все хронические бронхолегочные процессы нагноительного характера, утвердительно ответило 38 человек — 26,3%). Большинство врачей (106 — 73,3%) считают, что нельзя под «хронической пневмонией» объединять все хронические легочные процессы, однако на практике и эти врачи не пользовались другими нозологическими единицами. Хотя известно, что диагноз «хроническая пневмония II и III стадий» (по С. П. Борисову) является абсолютным показанием к углубленному бронхологическому обследованию [Климанский В. А., 1969- Акинфиев А. В., 1971- Климкович И. Г., 1975], данные опроса показывают, что лишь 32 врача из числа опрошенных (13,8%) направили на консультацию бронхолога каждого или каждого второго ребенка, а 122 врача (86,2%) или вообще не направили таких детей на консультацию, или направляют их крайне редко.
В результате проведенного анкетного опроса практических педиатров выяснено, что из их поля зрения фактически выпадает обширная группа врожденных и дизонтогенетических заболеваний легких. В то же время удельный вес этих процессов в детском возрасте довольно велик — от 25 до 60% всех хронических нагноительных заболеваний легких [Либов С. Л., 1962— 1963- Климкович И. Г., 1965- Рокицкий М. Р., 1967- Рыжков Е. В., 1968- Пугачев А. Г., 1970- Акинфиев А. В., 1971]. Недостаточно пристальное внимание к группе врожденных и дизонтогенетических заболеваний легких приводит к тому, что такие дети неоправданно длительное время лечатся по поводу «хронической пневмонии I, II и III стадий» и попадают к хирургу в состоянии тяжелой декомпенсации.
Девочка К., 14 лет, с первых дней жизни часто болеет повторными пневмониями, с годовалого возраста находится на учете по поводу «хронической пневмонии I стадии». У больной отмечается «декстрокардия». Ежегодно переносит по 3—4 обострения, количество отделяемой мокроты увеличивается с возрастом.
При объективном исследовании обращает на себя внимание резко западающая и деформированная грудная клетка справа, сужение межреберий. Перкуторно: выраженное притупление в нижних отделах справа, здесь же выслушивается обильное количество влажных хрипов. Девочка выделяет до 200 мл гнойной мокроты в сутки, не может спать на левом боку из-за мучительного кашля. На обзорной рентгенограмме видно резкое смещение тени органов средостения вправо, правое легочное поле резко сужено, прозрачность снижена, рисунок деформирован.
Даже перечисленные признаки заставляют усомниться в диагнозе «хроническая пневмония I стадии» и заподозрить врожденную патологию — гипоплазию правого легкого.
На бронхограмме (рис. 18)—гипоплазия бронхов правого легкого с выраженными бронхоэктазиями, деформирующий (вторичный) бронхит левого легкого.
После длительной предоперационной подготовки в течение 3 мес больная оперирована. Произведена правосторонняя пневмонэктомия, которая подтвердила диагноз врожденного порока развития. Гладкий послеоперационный период. Выписана в специализированный санаторий, где пробыла 4 мес.
На контрольной бронхограмме через 8 мес (рис. 19) отмечается выраженный вторичный бронхит единственного легкого.
Анализ приведенного наблюдения свидетельствует, что причиной диагностической и лечебно-тактической ошибок явилось игнорирование врачом роли врожденного фактора в развитии хронического легочного нагноения. Полагая, что развитие бронхоэктатической стадии хронической пневмонии требует длительного времени и забыв о возможности врожденного заболевания, врач на протяжении многих лет (13!) проводил консервативную терапию, дававшую, естественно, кратковременный эффект. Операция, хотя и приведшая к значительному улучшению состояния, должна быть признана запоздалой. В процесс вовлечены бронхи левого легкого, имеются изменения со стороны паренхиматозных органов.
Рис. 18. Гипоплазия правого легкого, вторичный деформирующий бронхит слева.
По нашим данным, пороки развития легких, подтвержденные морфологически, обнаружены у 43,6% оперированных детей, причем при обследовании в стационаре только на основании клинико-рентгенологических данных о них можно было с достоверностью судить в 22,4% наблюдений.
Таким образом, проведенный анкетный анализ в сочетании с имеющимися клиническими наблюдениями приводит нас к мысли о том, что создание рациональной классификации хронических неспецифических заболеваний легких у детей является насущной необходимостью и одним из путей профилактики ошибок в диагностике этих процессов у детей. 
Рис. 19. Контрольная бронхограмма после правосторонней пульмонэктомии. Деформирующий бронхит слева.
Недостатки классификации хронической пневмонии по С. П. Борисову (несмотря на ее кажущиеся простоту и удобство) заключаются в том, что вольно или невольно подавляющее число детских врачей подводят под нее все хронические неспецифические заболевания легких. Нужно указать, что классификация создавалась в то время, когда бронхологическому обследованию подвергалось весьма небольшое число детей и качество бронхограмм было недостаточно. Накопленный в последние годы опыт, в том числе и наш, позволяет усомниться в стадийности процесса в легких, о котором писал С. П. Борисов. При многократном динамическом бронхологическом обследовании мы не нашли убедительных данных, подтверждающих стадийность этого процесса.
Для решения вопроса о лечении больного с легочным нагноением необходимо решить для себя, имеется ли именно неспецифическое нагноение ле1Т<ого, какова форма заболевания, локализация и распространенность процесса и наличие осложнений нагноения [Либов С. Л., 1963]. На все эти вопросы можно получить ответ при тщательном сопоставлении анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Тщательно собранный анамнез, малая эффективность консервативного лечения, закономерность выделения мокроты, постоянная или интермиттирующая лихорадка, одышка при физической нагрузке, отрицательная динамика физического развития, деформация грудной клетки, изменение конфигурации концевых фаланг пальцев, наличие разнокалиберных влажных хрипов с постоянной локализацией заставляют предположить хроническое легочное нагноение у ребенка. Рентгенологическое исследование окончательно устанавливает этот диагноз. Неправильная интерпретация полученных данных ведет к ошибочному диагнозу и, следовательно, к неправильному лечению.
Частой причиной ошибок педиатров является недооценка симптома стабильной локализации хрипов при повторных осмотрах ребенка. Этому способствует система фиксации результатов осмотра в амбулаторных картах. Дети с хроническими бронхолегочными процессами — частые гости поликлиник, их амбулаторные карты — это пухлые тома, где нелегко, а подчас и невозможно найти результаты предшествовавших осмотров.
Представляется целесообразным внедрение в практику вкладыша в амбулаторную карту, где врач легко может отметить обнаруженные изменения. Один взгляд на вкладыш (рис. 20) позволяет выявить наличие стабильной локализации хрипов.
Диагностические ошибки педиатра в распознавании хронических нагноений легких у детей тесно переплетаются с ошибками рентгенологов, которые могут проявляться как в виде недооценки, так и в переоценке клинических и рентгенологических симптомов [Максимов А. П., 1968].
Рентгенологическая картина на обзорных снимках в зависимости от характера патологического процесса в легких может быть различной. При начальных бронхоэктазиях, когда просвет бронхов слегка или равномерно расширен, в стадии ремиссии отмечается лишь усиление легочного рисунка в базальных отделах за счет перибронхиального склероза и затенение в области корня вследствие гиперплазии лимфоузлов. Эти изменения видны на прямой рентгенограмме только справа, слева они скрываются за тенью сердца [Ермолаев В. Р., 1964]. При более тяжелых поражениях на обзорном снимке выявляются сетчатый или ячеистый рисунок, очаговые, сегментарные или долевые ателектазы. Г. Л. Воль-Эпштейн и Л. С. Тапинский (1963) в качестве диагностических признаков бронхоэктазий указывают на: а) деформацию и усиление рисунка, неравномерное уплотнение легочной ткани с нечеткими очертаниями-
Рис. 20. Вкладыш в амбулаторную карту ребенка с хроническим неспецифическим заболеванием легких.
+ + + влажные хрипы------------- сухие хрипы.
б) наличие кольцевидных теней и грубых тяжей по ходу бронхиальных ветвей- в) уменьшение в объеме пораженного легкого. При наличии одного из этих симптомов существование бронхоэктазий можно лишь подозревать, а присутствие всех их позволяет устанавливать предположительный диагноз. Практически в 90% случаев диагноз бронхоэктазии до бронхографии основывается при наличии трех рентгенологических кардинальных тестов [Cood, цит. по Гланцбергу Н. А., 1970].
При пороках развития легкого можно выделить пять главных признаков, на основании которых устанавливается диагноз гипоплазии легкого без применения специальных методов исследования [Владыкина М. И., Трофимова 3. А. 1959]: 1) эмфизема здорового легкого- 2) резкое смещение тени органов средостения в «больную сторону», где определяется тотальное затенение, за исключением паравертебрального отдела- 3) купол диафрагмы не дифференцируется- 4) на боковой рентгенограмме тень сердца не выражена из-за смещения его кзади- 5) пищевод резко смещен в пораженную сторону.
Направленное изучение данных обзорной рентгенограммы грудной клетки позволяет подтвердить первичный диагноз и решить вопрос об углубленном бронхологическом обследовании.
