Неотложная пульмонология детского возраста - ошибки первого звена - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Глава IV
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В НЕОТЛОЖНОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Ситуации, возникающие в неотложной пульмонологии детского возраста, по своей остроте весьма напоминают таковые в хирургии острых заболеваний органов брюшной полости. Более того, в брюшнополостной хирургии довольно редки случаи, когда судьба ребенка решается в течение минут, когда диагностическая или лечебно-тактическая ошибка врача может повлечь немедленную катастрофу — в неотложной пульмонологии детского возраста такие ситуации на каждом шагу. Острая дыхательная недостаточность, угрожающая жизни ребенка, не оставляет времени на раздумья, на совет с коллегой. Она требует экстренных, сиюминутных диагностических и лечебно-тактических решений. Респираторная катастрофа зачастую разражается вне специализированного торакального или пульмонологического отделений, и тогда вся ответственность за судьбу ребенка ложится на педиатра, хирурга общего профиля, врача скорой помощи. Вполне понятно, что эти условия благоприятствуют возникновению самых разнообразных просчетов и погрешностей. Следует также принять во внимание сравнительную «молодость» проблемы неотложной пульмонологии детского возраста по сравнению с хирургией острых заболеваний органов брюшной полости. Как правило, педиатры и хирурги общего профиля лучше осведомлены о принципах диагностики и лечебной тактики при остром аппендиците или инвагинации, чем, например, при пиопневмотораксе или острой лобарной эмфиземе.
Многолетний направленный анализ ошибок применительно к трем звеньям медицинской службы позволил выявить следующие закономерности.
Первое звено
(участковые педиатры, врачи скорой помощи, педиатры детских учреждений):
- Диагностические ошибки занимают первое место как по частоте, так и по значимости. Наиболее типичные виды этих ошибок следующие:
а) позднее выявление внутрилегочных полостных образований (очаги стафилококковой деструкции легких, абсцессы, кисты легких)-
б) запоздалое распознавание плевральных осложнений стафилококковой деструкции легких — пневмоторакса, пиоторакса, пиопневмоторакса-
в) ошибочный диагноз острой затяжной пневмонии при инородных телах дыхательных путей.
Наиболее частыми причинами указанных выше ошибок являются:
- Переоценка разрешающих возможностей физикального исследования, пренебрежение неотложной рентгенографией органов грудной полости и динамическим рентгенографическим контролем.
В основе этой частой, к сожалению, ошибки лежит присущее многим педиатрам сдержанное, настороженное отношение к рентгенологическому исследованию детей и вера в беспредельные возможности объективного исследования — перкуссии, аускультации и т. д. Сами по себе эти положения не могут вызывать возражений: клиническая значимость объективных методов исследования бесспорна, так же как и общеизвестна нежелательность излишнего рентгеновского облучения ребенка. Однако возведенные в абсолют эти принципы становятся серьезным препятствием на пути к правильному неотложному диагнозу в пульмонологии детского возраста. Многие авторы неоднократно подчеркивали, что именно недостаточное использование рентгенологического метода исследования является причиной запоздалой диагностики и неэффективного лечения стафилококковых деструкций легких [Исаков Ю. Ф. с соавт., 1969- Пугачев А. Г. с соавт., 1969- Рокицкий М. Р., Ванян А. А., 1974, и др.].
Значимость рентгенодиагностики в неотложной детской пульмонологии была подчеркнута в решениях 3-го Всесоюзного симпозиума детских хирургов (Душанбе, 1969): «Решающим в диагностике стафилококковых деструкций легких является рентгенологическое исследование. В целях раннего распознавания осложнений следует считать целесообразным расширение показаний к рентгенологическому исследованию, в том числе и в амбулаторных условиях (обзорная рентгенография в двух проекциях)». Эти положения, не теряющие своей справедливости применительно не только к стафилококковой деструкции легких, но и вообще к неотложной пульмонологии детского возраста, заслуживают самого пристального внимания со стороны практических педиатров и рентгенологов. Естественно, речь идет не о призыве к «всеобщему рентгенологическому обследованию». Однако отмеченная выше недооценка важности этого метода влечет за собой слишком тяжелые последствия для маленьких пациентов. Необходимо признать, что возможности ранней клинической диагностики многих острых хирургических заболеваний легких настолько ограничены, что отказ от рентгенографического обследования неизбежно сказывается отрицательно на результатах лечения.
- Недостаточное знание клинических проявлений ведущих синдромов и заболеваний в неотложной пульмонологии детского возраста.
Эта причина чаще бывает при диагностике острой лобарной эмфиземы, напряженных легочных кист, острых ателектазов, пиопневмоторакса и т. д., причем серьезным просчетом следует признать недооценку симптома смещения средостения. Этот признак, имеющий место при большинстве ведущих синдромов в неотложной пульмонологии детского возраста, весьма информативен и легко обнаруживается при объективном осмотре. Смещение средостения, выявленное у ребенка с острой дыхательной недостаточностью, должно заставить врача подумать об остром хирургическом заболевании органов дыхания. Чаще всего речь идет о синдроме внутриплеврального (внутрилегочного или внелегочного) напряжения, вызванного напряженной кистой легкого, острой лобарной эмфиземой, пневмотораксом, пиопневмотораксом и т. д.— в этих случаях средостение смещено в сторону, противоположную стороне поражения, или об острых ателектазах легких (обтурация бронхов мокротой, слизью, инородным телом)—при этом средостение смещается в сторону поражения.
- Недостаточное внимание к изменениям клинического течения заболевания является довольно частой причиной диагностических ошибок. Такие признаки, как повышение температуры, нарастание одышки, смещение средостения, изменения перкуторного звука и т. д., должны заставить врача задуматься над объяснением причины этих клинических сдвигов, чаще всего в основе их лежит присоединение хирургических осложнений (пиоторакса, пиопневмоторакса и т. д.).
- Недостаточное знание педиатрами основ неотложной рентгенодиагностики заболеваний органов дыхания у детей нередко определяет те или иные диагностические просчеты. Неумение оценить типичные рентгенологические симптомы острых заболеваний и состояний, требующих немедленной помощи (пиопневмоторакс, пневмоторакс, напряженные кисты легких и т. д.), влечет за собой диагностические и лечебно-тактические ошибки, которые могут нанести серьезный ущерб здоровью ребенка.
- Лечебно-тактические ошибки занимают второе место по частоте после диагностических. Иногда неправильный выбор лечебной тактики обусловлен ошибкой в диагнозе, иногда эти ошибки связаны с другими причинами. Чаще других мы встречали следующие лечебно-тактические ошибки:
- Позднее привлечение хирурга (детского хирурга) для осмотра ребенка со стафилококковой деструкцией легких, осложненными легочными кистами и т. д. Подчеркиваем, что даже установив правильный диагноз пиоторакса или пиопневмоторакса, педиатр нередко вызывает хирурга в плановом порядке. Причина этой ошибки кроется в недооценке экстренности ситуации. Здесь правомерно сопоставление с тактикой педиатра при остром аппендиците. Проф. А. П. Биезинь неоднократно говорил о том, что вызов хирурга к ребенку, страдающему острым хирургическим заболеванием легких, должен осуществляться в таком же безотлагательном порядке, как это делается при подозрении на острый аппендицит.
- Длительное неэффективное пункционное лечение пиоторакса и тем более пиопневмоторакса, отсутствие рентгенографического контроля за состоянием легкого после удаления экссудата. Одной из причин этой ошибки является недостаточное внимание к выявлению основного очага деструкции в легком. Зачастую педиатр и рентгенолог довольствуются диагнозом плеврального осложнения, направляя все усилия на выявление и удаление экссудата и забывая о том, что пиоторакс и пиопневмоторакс у таких детей, как правило, вторичны, что первопричиной является очаг деструкции в легком. В известной мере подобному подходу способствуют некоторые монографии и руководства, где гнойный плеврит рассматривается вне связи с пневмониями, стафилококковыми деструкциями легких, как самостоятельная нозологическая единица. Здесь уместно напомнить слова Н. И. Спасокукоцкого: «Острогнойный плеврит... есть в основном заболевание вторичное, чаще всего метапневмоническое. Нет метапневмонических эмпием без нагноения легкого» . Выдвинутый более 40 лет назад, этот тезис приобретает особую практическую значимость применительно к острым гнойным заболеваниям легких и плевры у детей. Понимание и признание того, что гнойные плевриты обычно являются осложнениями какого-то основного процесса в легком, диктует совершенно определенную лечебную тактику — удаление гнойного экссудата из плевральной полости следует рассматривать лишь как борьбу с серьезным осложнением, при этом нельзя забывать о выявлении и ликвидации основного очага.
Повторная обзорная рентгенография легких, произведенная немедленно после опорожнения плевральной полости, позволяет выявить состояние легкого, ранее закрытого экссудатом, решить вопрос о дальнейшей тактике, эффективности произведенной плевральной пункции.
Подчеркнем полную необоснованность и нерациональность попыток пункционного лечения тотальных пиотораксов и пиопневмотораксов — в обоих случаях показан перевод ребенка в ближайшее хирургическое отделение для неотложного дренирования плевральной полости.
- Транспортировка ребенка с синдромом внутриплеврального напряжения (пиопневмоторакс, пневмоторакс, тотальный пиоторакс, напряженные кисты легкого) на значительные расстояния является грубой лечебно-тактической ошибкой, угрожающей жизни ребенка. В основе этой ошибки лежит недооценка тяжести состояния ребенка, непонимание надвигающихся опасностей, недостаточное .знакомство врача с современными принципами неотложной помощи при синдроме внутриплеврального напряжения. Дети, страдающие перечисленными выше заболеваниями, подлежат немедленному переводу в ближайшее хирургическое отделение для безотлагательного снятия внутриплеврального напряжения путем дренирования плевральной полости или напряженной кисты (дренаж по Мональди).
- Лечение пиотораксов редкими плевральными пункциями, как правило, имеет место там, где отсутствует клинический и динамический рентгенологический контроль за состоянием плевральной полости. Наиболее рационально ежедневное проведение плевральных пункций с удалением гнойного экссудата и интраплевральным введением антибиотиков в первые 2—3 дня. В дальнейшем вопрос о частоте пункций решается в зависимости от данных клинического и рентгенографического контроля состояния плевральной полости.
- Технические ошибки преимущественно допускались педиатрами при выполнении плевральных пункций. Далеко не всегда для пункции используют иглу с переходной резиновой трубочкой, позволяющей избежать попадания воздуха в плевральную полость. Эта весьма несложная «система» (игла для плевральных пункций, набор переходных канюль, резиновая трубочка — переходник, шприцы, тонкие иглы для местной инфильтрационной анестезии) должна быть наготове в каждом детском соматическом отделении. Плевральные пункции, производимые иглой, непосредственно присоединенной к шприцу, недопустимы (рис. 7).
Вторая ошибка при выполнении плевральных пункций связана с выбором места пункции. Автоматически придерживаясь заученного со студенческих времен правила о том, что «плевральную пункцию производят в шестом—седьмом межреберье по среднеподмышечной или заднеподмышечной линии», врач иногда стандартно и бездумно применяет эту методику. Нужно помнить, что вышеприведенный принцип справедлив применительно к свободному пиотораксу (гидротораксу), к тотальным эмпиемам или плевритам. При ограниченных плевритах точка пункции намечается на основании клинических (место наибольшего укорочения перкуторного звука) и рентгенологических данных.
Рис. 7. Техника выполнения плевральной пункции, а — неправильно- б— правильно.
Частой ошибкой является аспирация ограниченного количества гноя из плевральной полости. Контрольные анкеты и опросы свидетельствуют, что многие педиатры убеждены в недопустимости удаления всего экссудата из-за опасности острого сердечно-сосудистого коллапса. Следует подчеркнуть полную неэффективность подобных плевральных пункций с частичным удалением гнойного экссудата. Действительно, быстрая эвакуация гноя (например, 250-граммовым шприцем Жанэ) может привести к нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, однако, пользуясь для аспирации шприцем объемом не более 5— 10 мл и производя удаление гноя медленно, удается полностью опорожнить плевральную полость, добиться расправления коллабированного легкого, избежать гемодинамических нарушений.
Серьезным просчетом является отказ от контрольной обзорной рентгенографии органов грудной полости немедленно после плевральной пункции. Иногда, обнаружив прекращение поступления гноя в шприц, врач успокаивается, полагая, что плевральная полость опорожнена. При этом забывают о частых закупорках пункционной иглы сгустками фибрина — необходимо промыть иглу фурацилином и продолжить удаление экссудата. Контроль эффективности пункции осуществляют клинически (исчезновение или значительное уменьшение укорочения перкуторного звука, появление дыхания, нормальное расположение средостения) и рентгенографически. Обзорная рентгенография органов грудной клетки, выполненная непосредственно после плевральной пункции, позволяет не только установить состояние плевральной полости (наличие жидкости, воздуха, спаек, наложений фибрина и т. д.), но, что более важно, выявить патологические изменения в легком, ранее закрытом экссудатом.
