Ошибки в диагностике и лечении хронических нагноительных заболеваний легких у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Глава VI
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
В последние годы во многих странах возрос интерес к проблемам гнойной хирургии детского возраста. Это обусловлено как ростом числа гнойных заболеваний, так и изменением их течения, появлением новых клинических вариантов, частотой гнойно-септических осложнений, высокой летальностью. Многие ошибки в диагностике и лечении гнойных заболеваний у детей связаны с устаревшими представлениями о гнойной инфекции, недооценкой участившихся молниеносных форм болезни, слепой верой в исцеляющее действие антибиотиков.
Применительно к гнойно-септическим заболеваниям детского возраста характер ошибок и просчетов педиатров, хирургов и детских хирургов сходен: здесь нет таких различий, как в других разделах детской хирургии, так как на первый план выступают особенности, обусловленные видом ошибки и основного патологического очага. Поэтому целесообразно анализ ошибок в этой главе провести с учетом этих градаций.
Диагностические ошибки встречаются одинаково часто у педиатров и хирургов общего профиля. В специализированных отделениях эти погрешности довольно редки. Наиболее частыми просчетами являются следующие:
- Просмотр или позднее распознавание острых гнойных заболеваний новорожденных (омфалит, мастит, некротическая флегмона, пиодермия, остеомиелит и т. д.). Эти ошибки чаще всего являются уделом педиатров родильных домов и отделений.
- Ошибки в дифференциальной диагностике некротической флегмоны новорожденных и рожистого воспаления допускались хирургами общего профиля, мало знакомыми с особенностями клинических проявлений некротической флегмоны.
- Ошибки в распознавании острого гематогенного остеомиелита встречались во всех звеньях, причем частой причиной диагностического просчета была недооценка симптома ранней мышечной контрактуры.
- Просмотр или позднее распознавание отдаленных гнойных метастазов, гнойных очагов в брюшной полости, особенно в послеоперационном периоде. Эти ошибки отмечены у хирургов общего профиля и у детских хирургов. Основная причина их возникновения — сложность распознавания изолированных гнойных очагов при сепсисе на фоне интенсивной терапии, значительно сглаживающей клинику.
Нам кажется, что проблема диагностики острых гнойных заболеваний в связи с сепсисом и при осуществлении интенсивной терапии заслуживает самого глубокого изучения. Распознавание изолированных метастатических гнойников в этих условиях— дело чрезвычайной трудности и столь же чрезвычайной важности. Тяжесть общего состояния ребенка, ареактивность, сложность выявления причин ухудшения состояния (обострение основного процесса, прогрессирование сепсиса или появление гнойных местастазов), наконец, влияние интенсивной терапии, уменьшающей остроту клинической картины,— все это весьма затрудняет диагностику. Такие больные требуют постоянного динамического многопрофильного контроля. Только сопоставление изменений общего состояния ребенка, показателей функциональных и лабораторных исследований, температурной реакции, данных дополнительных инструментальных и рентгенологических методик позволит заподозрить гнойный очаг. Нужно подчеркнуть, что каждое отклонение от обычного течения болезни должно привлечь внимание врача, должно найти клиническое объяснение. Особая критичность необходима при оценке эффективности интенсивной терапии. По-видимому, отсутствие улучшения состояния ребенка острым гнойным заболеванием на фоне рациональной интенсивной терапии следует рассматривать как ухудшение и настойчиво искать более эффективные методы лечения.
Иногда причиной диагностических ошибок является так называемый абдоминальный синдром, нередко наблюдающийся при различных острых гнойных заболеваниях у детей. Особенно часто этот синдром встречается при острых легочно-плевральных нагноениях (осложненные формы стафилококковых деструкций легких). Однако следует иметь в виду, что любой гнойно-септический процесс может сопровождаться абдоминальным синдромом.
Парез кишок, явления паралитической динамической непроходимости бывают столь выражены, что приводят к серьезной диагностической ошибке, когда абдоминальный синдром принимают за механическую кишечную непроходимость. Нам известны три наблюдения, когда дети, лечившиеся в районных больницах, были ошибочно оперированы по поводу острой кишечной непроходимости. В дальнейшем у них были выявлены различные формы острых гнойно-септических заболеваний (в двух случаях была стафилококковая деструкция легких, в одном — острый гематогенный остеомиелит тазовых костей).
Лечебно-тактические ошибки касаются нарушения правил выполнения интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний. Рассмотрим последовательно эти положения:
- Интенсивная терапия должна быть начата непосредственно при поступлении ребенка с гнойно-септическим заболеванием в стационар. Она должна осуществляться сразу же в полном объеме.
Это правило нарушается довольно часто. При поступлении ребенка с гнойно-септическим заболеванием в стационар в вечернее время дежурные врачи нередко ограничивают терапию назначением стандартных доз общепринятых антибиотиков (пенициллин и стрептомицин внутримышечно), сердечных средств и антипиретиков (при гипертермии), полагая, что утром следующего дня после осмотра старших коллег будет назначен соответствующий объем интенсивной терапии. Практически так часто и бывает. Только беда заключается в том, что упущенные часы оборачиваются нарастанием интоксикации, нарушением гомеостаза и резким, подчас необратимым ухудшением состояния ребенка. Анализ досуточной летальности детей с гнойносептическими заболеваниями свидетельствует о том, что в ряде случаев больные находились в стационаре от 6 до 18—24 ч, не получая необходимой интенсивной терапии.
В хирургическое отделение районной больницы в 19 ч поступил ребенок Н., 2 лет. Заболел 5 дней назад, когда появились сильные боли в нижней трети правой голени, припухлость правого голеностопного сустава. К врачу родители не обращались. Ребенок осмотрен дежурным врачом. Констатировано тяжелое состояние. Мальчик вял, апатичен, бледен, плохо вступает в контакт. Кожа сухая, горячая, температура тела 39,8°, пульс—140 в 1 мин, слабого наполнения. Частота дыхания в истории болезни не указана. Местно:
правая голень отечна, увеличена в объеме, в области голеностопного сустава выражена гиперемия, явная флюктуация не определяется. С предварительным диагнозом «острый гематогенный остеомиелит костей правой голени» ребенок госпитализирован. Назначен пенициллин по 25 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно, стрептомицин по 100 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, кордиамин 0,5 мл подкожно. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. Через
ч после поступления отмечено спутанное сознание, нитевидный пульс. К назначениям добавлено 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, однако, «так как вены спавшиеся, ввести глюкозу не удалось». Через 10 ч после поступления в больницу ребенок умер. На аутопсии выявлены острый гематогенный остеомиелит дистального эпифиза правой большеберцовой кости, острый гнойный артрит правого голеностопного сустава, межмышечная флегмона, сепсис.
Изучение протокола обсуждения этого случая в районной больнице, где умер ребенок, показало, что основной тенденцией было объяснение причин смерти больного поздним поступлением, крайне тяжелым исходным состоянием, медицинской безграмотностью родителей. На наш взгляд, в приведенном наблюдении бездеятельность дежурного врача усугубила и без того тяжелое состояние ребенка, обусловленное запущенным гнойносептическим процессом. Своевременно начатая энергичная интенсивная терапия, включающая внутривенное применение массивных доз антибактериальных препаратов, дезинтоксикационная инфузионная терапия, борьба с гипертермией, десенсибилизирующая терапия, инсуффляция увлажненного кислорода и т. д., возможно, позволили бы избежать трагического исхода.
- Интенсивная терапия должна проводиться параллельно с неотложным обследованием ребенка. Причем, по мере уточнения диагноза, симптоматическая «посиндромная» терапия будет принимать характер направленной, патогенетической.
И здесь иногда допускаются серьезные ошибки. Угроза генерализации инфекции, опасность молниеносно протекающих форм гнойно-септических заболеваний не позволяют откладывать интенсивную терапию до окончательного уточнения диагноза. Отказ от симптоматической, «посиндромной» терапии является серьезной ошибкой, влекущей тяжкие последствия.
- Интенсивная терапия должна осуществляться одновременно в трех направлениях: воздействие на микроорганизмы (антибактериальная терапия), воздействие на макроорганизм и воздействие на очаг поражения.
Этот важнейший принцип нарушается особенно часто. Причем, если педиатры грешат недостаточным вниманием к воздействию на очаг поражения, то для хирургов общего профиля характерно явно недостаточное воздействие на макроорганизм и микроорганизмы. Даже частичные упущения в том или ином направлении значительно снижают эффективность интенсивной терапии.
Эти существенные просчеты реально угрожают жизни ребенка.
Мальчик Г., 3 мес, заболел остро. Повысилась температура тела (38,5 °С). Ребенок стал беспокойным, плаксивым, отказывался от приема пищи. Осмотревший реб. участковый педиатр заподозрил пневмонию и назначил обычные возрастные дозы пенициллина. Состояние ребенка не улучшилось, напротив, в последующие дни присоединились вялость, бледность кожных покровов. Мать мальчика отметила, что правая ножка ребенка постоянно находится в полусогнутом положении, однако этот факт не привлек внимания врачей. На 4-й день болезни ребенок был госпитализирован в клинику детских болезней, где по поводу сливной двусторонней пневмонии была назначена интенсивная терапия, включавшая вполне достаточное воздействие на микрофлору (комплексная антибактериальная терапия с внутривенным применением массивных доз антибиотиков) и макроорганизм (инфузионная, десенсибилизирующая, стимулирующая терапия). На 6-й день болезни на фоне значительного ухудшения состояния обнаружена отечность и гиперемия правой голени. Приглашенный для консультации хирург общего профиля диагностировал рожистое воспаление и наложил на 3 дня повязку с мазью Вишневского (?). Мы осматривали ребенка на 9-й день болезни. Состояние мальчика было крайне тяжелым, близким к критическому. Кожа сухая, с землистым оттенком, выражена одышка, пульс нитевидный, не сосчитывается. После снятия повязки обнаружена резко отечная голень, выраженная флюктуация в нижней трети. В легких во всех полях множественные влажные хрипы. С диагнозом «острый эпифизарный остеомиелит костей правой голени, гнойный артрит правого голеностопного сустава, сепсис» ребенок переведен в клинику детской хирургии, где произведено вскрытие и дренирование обширной межмышечной флегмоны и правого голеностопного сустава, продолжена интенсивная терапия. Однако через 6 ч после поступления ребенок умер. Аутопсия подтвердила диагноз первичного эпифизарного остеомиелита правой большеберцовой кости, гнойного артрита правого голеностопного сустава, двусторонней метастатической деструктивной пневмонии, сепсиса. Выявлены септикопиемия, гнойные очаги в печени, средостении.
В приведенном наблюдении цепь взаимосвязанных ошибок и просчетов привела к трагическому исходу. Диагностическая ошибка педиатров, не обративших внимания на ранние признаки остеомиелита, повлекла ошибочную лечебную тактику — местное воздействие на основной очаг инфекции отсутствовало. Положение было усугублено грубой диагностической ошибкой хирурга общего профиля. Запущенный гнойно-септический процесс, осложненный сепсисом и септикопиемией, к моменту поступления ребенка в детское хирургическое отделение был фактически инкурабельным.
Примеры недостаточно энергичного воздействия на микроорганизм и организм ребенка со стороны хирургов общего профиля неоднократно приводились в разделах, посвященных перитониту, стафилококковой деструкции легких, и вряд ли есть необходимость снова повторять аналогичные наблюдения.
