Некоторые гнойные заболевания детского возраста - ошибки антибактериальной терапии - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Разнообразные лечебно-тактические ошибки допускаются в каждом из трех направлений интенсивной терапии. Антибактериальная терапия нередко ограничивается внутримышечным применением обычных доз антибиотиков без учета чувствительности микрофлоры. Необходимо подчеркнуть, что в условиях гнойно-септического процесса, бактериального шока спазм периферических сосудов и централизация гемодинамики практически сводят на нет эффективность внутримышечного и подкожного введения лекарственных веществ. Оптимальным является внутривенный путь применения антибактериальных препаратов. Далеко не всегда используются максимально допустимые дозы антибиотиков. Реже, чем следовало, применяются сочетания антибиотиков, сульфаниламидов и препаратов нитрофурановой группы. Наконец, зачастую нарушается важнейший принцип антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний — сочетание внутривенного применения антибактериальных средств с максимальным подведением их к очагу поражения (в зависимости от локализации последнего речь идет о внутрилегочном, внутриплевральном, внутрибрюшном, внутрикостном и т. д. применении) (рис. 33).
Рис. 33. Методы подведения антибактериальных препаратов к легким: внутривенно в систему полых вен или легочной артерии, интрабронхиально, внутрилегочно, внутриплеврально.
Погрешности при осуществлении воздействия на макроорганизм прежде всего касаются инфузионной терапии. В настоящее время можно утверждать, что длительная инфузионная терапия является обязательным компонентом интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний у детей. В то же время далеко не всегда проводится столь важный расчет и восполнение потребности ребенка в жидкости с учетом задач дезинтоксикационной терапии, внепочечных потерь, связанных с гипертермией, одышкой, рвотой, парезом кишок и т. д. Не менее важна своевременная коррекция нарушений электролитного и белкового баланса, что требует динамического контроля за их состоянием, осуществления простейших биохимических исследований. К сожалению, нередки случаи, когда даже при наличии хорошей биохимической лаборатории эти исследования (КЩС, К, Са, Na, белки и т. д.) не проводятся из-за косности клиницистов (чаще хирургов). Сегодня нельзя рассчитывать на успех лечения, если оно не опирается на точные данные о состоянии и изменениях гомеостаза.
Изучение историй болезни детей, лечившихся по поводу гнойно-септических заболеваний, свидетельствует о многочисленных ошибках, связанных как с самим применением (нередко с «неприменением») инфузионной терапии, так и с выбором состава вводимых растворов, их количества, соотношения, темпа инфузии и т. д. Нередко эти ошибки оставляют без внимания, полагая, что погрешности инфузионной терапии не могут оказать решающего влияния на исход болезни. Мнение это глубоко ошибочно: отказ от инфузионной терапии, так же как и бесконтрольное проведение ее «на глазок», чреваты самыми серьезными последствиями. Дегидратация, равно как и гипергидратация, в детском возрасте весьма опасна. Многочисленные номограммы, таблицы, формулы позволяют рассчитать потребности ребенка в жидкости, электролитах, белках.
К сожалению, до последнего времени приходится сталкиваться с наблюдениями, когда назначенные внутривенные инфузии не выполняются и заменяются введением жидкости под кожу. Выше уже говорилось о недостаточной эффективности подкожного введения лекарственных веществ у детей с гнойносептическими заболеваниями, в полной мере это относится и к жидкости. Запись в истории болезни — «из-за невозможности пунктировать спавшиеся вены жидкость введена подкожно» — свидетельствует о беспомощности врача, отказывающегося от жизненно важного лечебного метода — метода внутривенной инфузии.
Серьезным упущением следует признать отказ или недостаточное использование гемотрансфузии в лечении детей с гнойносептическими заболеваниями. Применительно к таким больным переливания крови должны проводиться не реже 2 раз в неделю, а обычно значительно чаще. Особое место занимают прямые переливания крови, гемотрансфузии от иммунизированных доноров. Однако анализ историй болезни детей, умерших от разнообразных гнойных заболеваний, свидетельствует, что это мощное средство воздействия на организм ребенка используется далеко не всегда.
Частой ошибкой инфузионной терапии является нарушение режима инфузии. Подчас, даже рассчитав правильно потребность ребенка в жидкости и электролитах, врач вводит суточную дозу в течение 2—3 ч, причем в качестве нередкого «довода» выдвигается желание «не утомлять ребенка: введем необходимую жидкость и уберем систему!». Что же касается электролитов и медикаментов, то сплошь и рядом суточная доза вводится непосредственно в систему, что, естественно, не позволяет поддерживать необходимую концентрацию и уровень того или иного препарата в крови. Следует подчеркнуть, что как жидкость, гак и электролиты следует вводить в течение суток равномерно.
Так как инфузионная терапия играет важную роль в самых различных разделах детской хирургии, целесообразно кратко остановиться на некоторых ошибках и опасностях ее проведения. О риске гипергидратации говорилось выше- здесь же мы подчеркнем вопросы выбора метода инфузии и техники его осуществления. Для длительных внутривенных инфузий используют преимущественно три способа: венепункция, венесекция и катетеризация магистральных вен. Разумное определение места каждого из них — обязательное и важное условие успеха. Отказ от применения более сложных методик катетеризации вен, так же как и чрезмерно широкое использование этого отнюдь не безопасного метода, должны быть признаны ошибочными.
