Хронические нагноительные заболевания легких у детей - ошибки хирургов специализированных отделений - ошибки и опасности в хирургии детского возраста

Анализ ошибок врачей третьего звена
(хирурги специализированных детских хирургических отделений):
Среди ошибок, встречающихся в условиях детского хирургического отделения, преобладают недочеты преимущественно технического характера. Рациональная предоперационная подготовка, иногда с переводом ребенка в специализированный санаторий, с применением всего арсенала современных средств терапия, в том числе и бронхологическая санация при постоянном контроле за основными параметрами гомеостаза, сводит к минимуму развитие послеоперационных осложнений при правильно технически выполненной операции на легких.
Наибольшую опасность представляют манипуляции на корне легкого, особенно при массивном спаечном процессе. Необходимо четко представлять себе схему «опасных зон», чтобы избежать повреждения магистральных сосудов и тщательно, не торопясь, препарировать корень с перевязкой и прошиванием сомнительных образований [Колесников И. С., 1968].
Опасным осложнением является повреждение или перевязка сегментарных вен оставляемых отделов легких. В этих случаях в послеоперационном периоде возникает картина резкого нарушения кровообращения в оперированном легком с нарушением венозного оттока. Более часто это осложнение развивается после удаления средней доли правого легкого, что связано с особенностями анатомического строения корня этой доли. Нам пришлось два раза столкнуться с подобным несчастьем, причем в одном случае больная умерла.
Девочка Т., 13 лет, находилась в клинике по поводу двустороннего нагноительного процесса. Год назад произведено удаление нижней доли и «язычковых» сегментов левого легкого, после чего была переведена в специализированный санаторий. Справа имеются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазии нижней и средней долей.
Учитывая относительно хорошие показатели функции внешнего дыхания, отсутствие изменений в биохимических анализах, девочке произвели нижнюю билобэктомию справа. Операция проходила с большими техническими трудностями, связанными с массивным спаечным процессом в корне. Доли были удалены раздельно, на бронх каждой доли был наложен аппарат УКЛ-40. В раннем послеоперационном периоде у девочки возникли беспокойство, резкая одышка, кровохарканье, которые к концу первых суток усилились. На контрольной рентгенограмме грудной клетки определялась течь увеличенной в размерах оставшейся верхней доли справа. Срочная реторакотомия. Верхняя доля резко увеличена в размерах, багрово-синего цвета, в дыхании практически не участвует. При ревизии корня обнаружен тромбоз сегментарных вен. Попытка восстановить кровоток по сегментарным венам не увенчалась успехом. Смерть на операционном столе.
В приведенном наблюдении манипуляции на корне легкого были, по-видимому, чрезмерно травматичны, что и повлекло нарушение венозного кровотока.
Кровотечение из поврежденных сосудов корня легкого может осложнить течение любой операции. Даже опытные торакальные хирурги не застрахованы от этого осложнения.
Частой ошибкой является попытка прижать кровоточащий сосуд сверху, тем более — беспорядочное введение в грудную полость тампонов.
Единственно правильным приемом в таких случаях является подведение руки хирурга под корень доли легкого и сдавление сосудов снизу, тем самым поврежденный сосуд не оттесняется вглубь, а, наоборот, становится более доступен глазу хирурга.
Оставление длинной бронхиальной культи является фактором, способствующим образованию бронхоэктазий в оставшейся части легкого после резекции [Альтшуллер Ю. Б., 1966, и др.]. Скопление инфицированного секрета в длинной культе приводит не только к развитию воспалительного процесса в слизистой оболочке культи и ее расширению, но и к забрасыванию ее содержимого в бронхиальное дерево как оперированного, так и противоположного легкого.
На основе направленного обследования 51 ребенка (87 резекций различных участков легких) с применением бронхоскопии и бронхографии нами выделены следующие варианты бронхиальных культей [Акинфиев А. В. с соавт., 1976]: по форме — клиновидные, цилиндрические, ветвистые- по длине — короткие (до 5 мм), средней длины (6— 10 мм), длинные (более 1 см).

Рис. 30. На двусторонней бронхограмме видны цилиндрические бронхоэктазии нижней доли и язычковых сегментов левого легкого.
Варианты бронхиальных культей представлены на рис. 30, 31, 32.
Наиболее благоприятной является культя клиновидной формы. Она чаще была короткой и средней длины, контуры ее в основном четкие и ровные. Бронхиальные культи ветвистой формы являются в основном длинными. Чаще они наблюдаются при раздельной обработке вены и наложении аппарата УКЛ-40 или УУС-23 на артерию и корень бронха и сегментарных резекциях «от центра к периферии» с наложением аппарата на корень сегмента. Самое минимальное количество длинных культей образуется при полной раздельной обработке корня.
Длина бронхиальной культи зависит не только от метода обработки корня легкого. Длинные бронхиальные культи отмечаются в основном после сложных комбинированных оперативных вмешательств, когда в патологический процесс вовлекается больше чем одна доля легкого.

Рис. 31. То же наблюдение, что на рис. 30. Контрольная бронхограмма через год после удаления нижней доли и С4-5 левого легкого. Видна короткая клиновидная культя.

Рис. 32. Контрольная бронхограмма через год после нижней билобэктомии справа. Видна клиновидная культя средней длины.

Считаем необходимым подчеркнуть, что нами не обнаружено развитие вторичных бронхоэктазий при длинной бронхиальной культе в отдаленные сроки (свыше 7 лет). Однако из 26 больных с длинной бронхиальной культей у 11 отмечались выраженные клинические проявления хронического бронхолегочного процесса. На бронхограммах обнаруживались явления сопутствующего хронического бронхита, а при бронхоскопии в культе оказывалось то или иное количество гнойной мокроты. Эти клинические данные, сочетавшиеся с длинной бронхиальной культей, явились причиной реторакотомий у 3 больных в отдаленные сроки (реампутация бронха). Отличный послеоперационный результат косвенно подтверждает неблагоприятную роль длинной бронхиальной культи в развитии послеоперационных бронхитов.
Для профилактики развития указанных осложнений необходимо уделять особое внимание предварительному анализу бронхограммы, так как при изучении вариантов отхождения бронхов у детей наибольшее хирургическое значение имеют отхождение бронха Сб правого легкого на уровне среднедолевого бронха (57,1%) или выше его (23,3%), а левого легкого — высоко над верхнедолевым (40,2%) или на уровне его (14,2%). Таким образом, в 80,4% случаев справа и в 54,4% слева нижнедолевой бронх практически отсутствует [Порываева В. Н., 1973]. Эти особенности должны приниматься во внимание хирургом при обработке корня нижней доли, так как прошивание корня доли может вызвать нарушение аэрации С4-5, особенно справа.
В послеоперационном периоде наиболее частыми ошибками являются нарушения режима дренирования плевральной полости при неправильно поставленном дренаже (слишком низко или, наоборот, высоко). Наиболее выгодным является введение дренажа в плевральную полость после частичных резекций легких на глубину 3—4 см в восьмом межреберье. Плохая фиксация дренажа способствует его миграции и неадекватному дренированию плевральной полости. Следует взять за правило проводить контрольную рентгенографию или на операционном столе, или в ближайшие часы после операции, как для оценки степени расправления легкого, так и для контроля за стоянием дренажа с последующей коррекцией имеющихся изменений. Только после контрольной рентгенограммы можно решить вопрос о режиме аспирации экссудата из плевральной полости.
Грубой ошибкой следует считать проведение активной аспирации экссудата из плевральной полости после пульмонэктомии: это может привести к тяжелейшим и порой необратимым изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие перемещения органов средостения и перегиба сосудистого пучка. Аспирация остаточного воздуха или экссудата показана лишь при их избыточном скоплении.
Важнейшим методом предупреждения ошибок в раннем послеоперационном периоде является динамический рентгенологический контроль за расправлением оперированного легкого. При полностью расправленном легком дренаж из плевральной полости удаляют, как правило, через 18—24 ч. Подчеркнем, что, несмотря на ценность аускультативного контроля за расправлением оперированного легкого, решающим является рентгенологический метод, позволяющий вовремя диагностировать развивающееся осложнение и принять правильное решение.
Как показывает наш опыт, наибольшее число диагностических и лечебно-тактических ошибок совершается в первом звене. Поэтому пути раннего выявления хронических нагноительных заболеваний легких у детей и профилактика этих ошибок лежат в организации правильной и своевременной диагностики в амбулатории, детских поликлиниках и стационарах, в широком привлечении детских хирургов-пульмонологов, в освоении диагностических методов комплексного исследования подозрительных на хроническое нагноение заболеваний. Одним из решающих факторов в правильной диагностике хронических нагноений легких у детей являются тесные связи в работе между хирургами и педиатрами.
Мы видим следующие пути контактов педиатров и детских хирургов:

1. Консультативные осмотры детей с хроническими нагноениями в специализированных отделениях или отделениях детской хирургии с широким участием педиатров.
2. Периодические консультативные «приемы-разборы» детей с «хронической пневмонией», проводимые в детских поликлиниках с обязательным привлечением участковых педиатров. Подробный анализ показаний к углубленному бронхологическому исследованию с последующим обсуждением бронхографических данных, показаний к операции и ее результатов позволяет добиться взаимопонимания и наметить общие тактические пути.
3. Систематические консультативные осмотры детей в специализированных санаториях для лечения детей с хроническими бронхолегочными процессами.
4. Создание при клиниках, занимающихся вопросами детской пульмонологии, детских бронхологических кабинетов с консультативными пульмонологическими центрами. Единая система диспансерного наблюдения позволит избежать тех ошибок, которые возникают при диагностике и лечении детей, стоящих на учете в детских поликлиниках.
5. Разработка единой классификации хронических бронхолегочных процессов, приемлемой для педиатров и торакальных хирургов, с целью конкретизации понятия «хроническая пневмония» и привлечения внимания педиатров к врожденным и дизонтогенетическим заболеваниям легких.
6. Целесообразным представляется установление определенного диагностического минимума, являющегося обязательным для детского врача.

Приведенный ниже диагностический минимум составлен с учетом рекомендаций Н. Н. Гринчар и И. И. Берлин (1951), разработанных с целью ранней диагностики туберкулеза легких, применительно к обследованию детей с хроническими легочными нагноениями. Для проведения правильной дифференциальной диагностики в условиях поликлиники, стационара и специализированного санатория необходимо:

1. Правильно осуществлять согласно клиническому минимуму обследование педиатрами этой группы больных.
2. Шире использовать техническое и медицинское оснащение поликлиник, стационаров и санаториев.
3. Привлекать для диагностики заболеваний легких детских хирургов, рентгенологов, оториноларингологов и аллергологов.

Диагностический минимум для установки хронического легочного нагноения у ребенка:

1. При собирании анамнеза на амбулаторном приеме педиатр обращает внимание на время возникновения заболевания и причины, вызвавшие его, характер и частоту обострений, наличие кашля с мокротой, суточное количество и периодичность отделения ее, эффективность стационарного и санаторного лечения. Важны также указания на перенесенную деструктивую пневмонию, аспирацию инородных тел.
2. При физикальном обследовании применяют обычную методику, которая может быть информативной при условии правильной оценки результата осмотра, пальпаторных и стето-акустических данных.

При осмотре следует обращать внимание: а) на западение отделов передней грудной стенки, что нередко указывает на ателектаз легкого или его части, деформацию элементов грудной клетки- б) на ограничение дыхательных движений больной стороны или отдельных участков грудной клетки- в) на сужение межреберных промежутков на больной стороне- г) на наличие расширенных венозных капилляров подкожной клетчатки грудной клетки.
При пальпации необходимо обращать внимание на болезненные ощущения со стороны грудной клетки.
Физикальное обследование позволяет установить укорочение перкуторного звука, притупление его и, что особенно важно, смещение органов средостения в сторону поражения. Аускультация позволяет определить различные хрипы. Наиболее характерными являются влажные разнокалиберные и «трескучие» хрипы, чаще возникающие в одном и том же месте при каждом новом обострении процесса. В связи с этим целесообразно в амбулаторной карте тщательно описывать характер и локализацию хрипов при каждом врачебном осмотре. Это необходимо для установления постоянства локализации хрипов, что чаще отмечается при сформировавшемся нагноительном процессе.
3.   При рентгенологическом исследовании нецелесообразно ограничиваться только рентгеноскопией. Рентгенографическое исследование является способом, позволяющим более объективно и в динамике выявить изменения в легких. При интерпретации рентгенограмм следует уделять особое внимание смещению тени органов средостения (так как это позволяет заподозрить ателектазы), характеру бронхолегочного рисунка (грубая деформация, ячеистость, петлистость патогномоничны для нагноения), структуре корней, наличию плевродиафрагмальных и плевроперикардиальных спаек и треугольных теней ателектаза. Следует указать, что при ателектазе средней доли справа он более отчетливо выявляется на боковом снимке.
Отсутствие рентгенологических патологических изменений при выраженных физикальных данных требует повторного рентгенологического и клингческого контроля с привлечением смежных специалистов (оториноларинголога, рентгенолога, детского хирурга, аллерголога) для выяснения причин этих расхождений.

1. Исследование мокроты с обязательным изучением микрофлоры и определением чувствительности к антибиотикам.
2. При показаниях — проведение туберкулинодиагностики и привлечение для консультации фтизиатров.
3. При изменениях со стороны ЛОР-органов — обязательная консультация оториноларинголога, настойчивая и тщательная санация ЛОР-органов с параллельным контролем изменений в легких.
4. Особого внимания педиатра требуют следующие группы больных: дети, имеющие контакт по туберкулезу- с острыми легочными заболеваниями в случаях затянувшегося разрешения легочного процесса при стойких локальных изменениях и субфебрилитете- с длительным субфебрилитетом или постоянным кашлем при отсутствии клинических данных, объясняющих нетуберкулезный характер поражения- страдающие частыми «катарами дыхательных путей» и «гриппом», перенесшие деструктивные пневмонии, особенно с плевральными осложнениями (пиоторакс, пиопневмоторакс, пневмоторакс)- имеющие в анамнезе аспирацию инородных тел.

Указанные контингенты детей подлежат всестороннему комплексному осмотру педиатром с привлечением по мере необходимости смежных специалистов (ЛОР-врача, детского хирурга, аллерголога, фтизиатра).
Наличие у обследуемых больных вышеперечисленных признаков в сочетании с выраженной клиникой хронического бронхолегочного процесса является показанием к бронхографическому обследованию.