Характеристика врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения - ошибки и опасности в хирургии детского возраста

В связи с большим разнообразием клинических форм заболевания органов мочевыведения у детей дальнейшее изложение наиболее типичных трудностей и ошибок диагностики, а также опасностей при лечении детей с урологическими заболеваниями целесообразно провести в следующей последовательности: 1) краткая характеристика врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения-2) ошибки и трудности в диагностике некоторых урологических заболеваний у детей.

1. Краткая характеристика врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения. При определении содержания настоящей главы мы исходили из того, что врожденные обструктивные заболевания органов мочевыведения у детей определяют характер и особенности урологии детского возраста. Именно при этих заболеваниях в наиболее выраженной форме развиваются тяжелые осложнения со стороны мочевыводящих путей и почек, характерные в той или иной степени и для многих других урологических заболеваний у детей (мочекаменная болезнь, опухоли и травматические повреждения мочевыводящих путей, а также нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря). В то же время настороженность широкого круга врачей других специальностей в отношении врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения у детей минимальная, именно при диагностике указанных заболеваний они испытывают наибольшие трудности, определяя тем самым большое количество диагностических ошибок.

Рис. 35. Наиболее типичные места локализации врожденной обструкции органов мочевыведения у детей (А — ЛМС- Б - МПС- - В - ПУС).

Как известно, в эту группу входит множество различных врожденных заболеваний, основным признаком которых является нарушение оттока мочи строго на определенных участках органов мочевыведения. Наиболее излюбленными местами локализации врожденной обструкции являются три основных сегмента мочевыводящих путей. К ним относятся так называемые лоханочно-мочеточниковый (ЛMC), мочеточниково-пузырный (МПС) и пузырно-уретральный (ПУС) сегменты (рис. 35). Не останавливаясь на конкретных причинах врожденной обструкции, ибо они подробно изложены в соответствующих руководствах [Голигорский С. Д., 1973- Долецкий С. Я. с соавт., 1976- Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977], следует лишь указать, что нарушения проходимости на уровне ЛМС способствуют развитию гидронефроза, на уровне МПС — уретерогидронефроза, а врожденные нарушения оттока мочи на уровне ПУС приводят к хронической задержке мочи, вплоть до атонии мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и двустороннего уретерогидронефроза (рис. 36).
Единственным и эффективным методом лечения обструктивных заболеваний органов мочевыведения у детей является oneративное вмешательство. Однако эффективность хирургического лечения находится в прямой зависимости от раннего диагноза. Спасти почки и мочевыводящие пути удается лишь в том случае, если к моменту оперативного вмешательства они еще не потеряли функциональную способность.

Рис. 36. Варианты вторичных изменений органов мочевыведения у детей в зависимости от уровня врожденной обструкции (А — ЛМС- Б — МПС- В — ПУС)
К сожалению, в настоящее время более 30% больных с врожденными обструктивными заболеваниями органов мочевыведения поступают в специализированную клинику с необратимыми изменениями в почках и мочевыводящих путях (гидронефротическая или уретерогидронефротическая атрофия почечной паренхимы, вторичное сморщивание почки с явлениями хронической почечной недостаточности и т. д.).
Таким образом, в связи с поздней диагностикой врожденной обструкции органов мочевыведения у детей развиваются различные осложнения, которые сами по себе представляют значительную опасность для жизни:

1. Опасность развития вторичного хронического пиелонефрита. Застой мочи в верхних и нижних мочевыводящих путях, наблюдаемый у этих больных, способствует развитию воспалительного процесса в почках. Воспалительный процесс развивается прежде всего у детей, страдающих врожденными обструктивными заболеваниями органов мочевыведения. Так, по данным Державина В. М. и сотр. (1973, 1976), у 50% больных пиелонефрит развивается на фоне органического препятствия нормальному оттоку мочи по мочевыводящим путям.
2. Опасность развития вторичных камней органов мочевыведения. Застой мочи и инфекционно-воспалительный процесс в почках и в мочевыводящих путях являются благоприятной почвой для развития так называемых «вторичных» мочевых камней, самостоятельное отхождение которых не представляется возможным из-за наличия органического препятствия. Многие авторы [Пытель А. Я., Чебанюк Г. М., 1969- Мурванидзе Д. Д., Гуджабидзе Д. Б., 1973, и др.] находят причинную связь между частотой врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения у детей и мочекаменной болезнью. По нашим данным, вторичные камни мочевой системы наблюдаются у 30% больных [Ахунзянов А. А., Баязитов Л. Г., Девятаев А. М., 1976].
3. Опасность гидронефротической или уретерогидронефротической атрофии почечной паренхимы. Постоянное высокое давление в полости мочевыводящих путей, создаваемое и поддерживаемое вследствие затруднения оттока мочи на том или ином уровне, приводит к прогрессирующему расширению полостей почек и мочеточников, а также к постепенной атрофии почечной паренхимы. Опасность органических изменений в почках более велика при врожденной обструкции пузырно-уретрального сегмента, ибо у этих больных часто развивается двусторонний уретерогидронефроз.
4. Опасность нефросклероза или вторичного сморщивания почки. Вторичный хронический пиелонефрит нередко способствует развитию склеротического процесса в почках, вызывая тем самым нарушение кровообращения и функции органа. В связи с этим у данной группы больных возникает опасность развития как нефрогенной гипертонии, так и хронической почечной недостаточности.

Таким образом, все вышеизложенное является подтверждением того, что успешное лечение врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения у детей возможно лишь в условиях специализированных детских урологических или хирургических отделений.
Однако при обеспечении эффективного лечения детей с врожденными обструктивными заболеваниями органов мочевыведения чрезвычайно острым является вопрос ранней диагностики. В последней принимают непосредственное участие акушеры-гинекологи, педиатры родильных домов, участковой сети и детских соматических больниц, а также хирурги и урологи общего профиля, привлекаемые к лечению ребенка. Именно от их знаний принципов ранней диагностики, от их внимательного отношения к ранним признакам заболевания зависит судьба многих и многих больных.