Общие вопросы изучения врачебных ошибок - ошибки и опасности в хирургии детского возраста

Глава I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ИЗУЧЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
Под врачебной ошибкой понимают добросовестное заблуждение врача, влекущее определенный ущерб интересам больного (Н. И. Краковский). Это определение, как нам кажется, нуждается в некотором дополнении. Дело в том, что далеко не каждая врачебная ошибка неизбежно влечет за собой ущерб интересам больного. Например, детский хирург, поставив диагноз «острый аппендицит», подвергает ребенка немедленной операции и обнаруживает воспаленный дивертикул Меккеля. Налицо явная диагностическая ошибка, однако лечебная тактика оказалась правильной, и больной не понес никакого ущерба. Следуя приведенному выше определению, подобные наблюдения не могут трактоваться как врачебные ошибки и не подлежат анализу, с чем, по-видимому, нельзя согласиться. Дополнив определение Н. И. Краковского, мы полагаем, что врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определенный ущерб интересам больного.
Отсутствие единого подхода к определению и принципам разделения врачебных ошибок породило обилие разнообразных классификаций. М. В. Черноруцкий (1953, 1963) рассматривает ошибки, исходящие от болезни, исходящие от больного, исходящие от врача и связанные с внешней обстановкой и условиями исследования. А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) выделяют ошибки в диагностике, в лечении и ошибки организационного характера. Более полной представляется классификация Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана (1959), согласно которой выделены 6 групп ошибок: 1) диагностические- 2) тактические- 3) технические- 4) организационные- 5) ошибки в ведении медицинской документации- 6) ошибки в поведении медицинского персонала. Отметим, что две последние группы ошибок мало зависят от принадлежности врача к той или иной медицинской специальности, и именно поэтому мы не касаемся этих ошибок в настоящей книге. Используемая нами схема представляет собой расширенную классификацию Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана.
Классификация врачебных ошибок

1. Ошибки в диагностике заболеваний:

а)  просмотренный диагноз (врач при осмотре больного вообще не обнаруживает признаков имеющегося заболевания, считая пациента здоровым)-
б) частично просмотренный диагноз (правильно установив диагноз основного заболевания, врач не обнаруживает имеющихся осложнений или сопутствующих заболеваний)-
в) ошибочный диагноз (врач устанавливает неправильный диагноз основного заболевания)-
г) частично ошибочный диагноз (при правильно установленном диагнозе основного заболевания допущены ошибки в распознавании осложнений и сопутствующих заболеваний).

1. Ошибки в лечебной тактике:

а) ошибки в решении вопроса о показаниях к неотложной или срочной помощи-
б) ошибки в выборе режима лечения (стационарное, амбулаторное) и оценке возможности транспортировки (транспортабельности) больного-
в) ошибки в определении основных направлений терапии-
г) неполноценное лечение (пренебрежение отдельными направлениями или методами терапии)-
д) неправильное лечение (необоснованное применение различных лекарственных веществ, методов лечения, операций, не показанных при данном заболевании, применительно к данному больному, неправильный режим, питание).

1. Лечебно-технические ошибки:

а) ошибки в технике выполнения диагностических манипуляций, инструментальных и специальных методов исследования-
б) ошибки в технике выполнения лечебных манипуляций-
в) ошибки в технике выполнения хирургических вмешательств.

1. Организационные ошибки:

Весьма многообразен и список факторов, выдвигаемых различными авторами в качестве причин врачебных ошибок: здесь, как пишет В. М. Смольянинов (1970), и «несовершенство медицинской науки, и естественная мобильность ее биологического существа, дефекты медицинского образования, диагностическая и лечебная стандартизация, переходящая в шаблон врачевания, использование устаревших методов диагностики и лечения, недостаточное накопление практического опыта, особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий, и т. д.», и плохое собирание анамнеза, недостаточность лабораторного и рентгенологического обследования, неправильное истолкование полученных данных, особенности скрытого течения болезни, тяжелое состояние больного, затрудняющее обследование, редкость или атипичное течение заболевания и т. д. [Вайль С. С., 1961]. А. С. Попов и В. Г. Кондратьев (1972) приводят мнение Г. А. Рейнберга (1951), считавшего причинами врачебных ошибок неточное знание врачом своего предмета, бесплановость и бессистемность в объективном исследовании больного, атипичность болезни, спешку, верхоглядство, легкомысленную погоню за «блестящим» диагнозом, внушение со стороны больного...
Среди причин, порождающих врачебные ошибки, нам представляется целесообразным с известной условностью выделить причины объективные и субъективные, а также условия, способствующие возникновению ошибок. Необходимо подчеркнуть, что сама по себе врачебная ошибка может явиться причиной серии других погрешностей (так, ошибка в диагнозе зачастую влечет за собой лечебно-тактические и организационные ошибки). Кроме того, отдельные виды ошибок могут выступать как условия, облегчающие возникновение других просчетов (обычно речь идет об организационных ошибках, создающих неблагоприятные условия для профессиональной деятельности врача).
Объективные причины ошибок: 1. Недостаточность, ограниченность медицинских знаний в вопросах диагностики и лечения ряда заболеваний. Нередко причиной (или одной из причин) диагностических ошибок является отсутствие патогномоничных ранних признаков заболевания, четких критериев своевременного распознавания злокачественных опухолей, некоторых острых заболеваний органов брюшной полости у детей. Так, например, проведенные в нашей клинике исследования показали, что первым шагом к распознаванию злокачественной опухоли почек у детей (опухоль Вильмса) в большинстве наблюдений явилось случайное обнаружение опухолевидного образования родителями при купании ребенка. «Перед врачом, осматривающим ребенка с опухолью почки, стоит очень трудная задача..., так как опухоль почки в начальной стадии не имеет характерных симптомов».

1. Недостаточная конкретность медицинских знаний. В отличие от математики медицина не является точной наукой, поэтому слепое, механическое восприятие описанных в книгах симптомов и синдромов далеко не всегда приводит к успеху. Многообразие вариантов, нюансов клинического течения заболеваний, особенности возрастной и индивидуальной реакции ребенка, воздействие предшествовавшей осмотру терапии — все это резко ограничивает число абсолютно достоверных симптомов, требуя от врача не только и не столько оценки одного «решающего» признака, сколько анализа суммы симптомов, особенностей данного заболевания у данного, конкретного больного. Следует иметь в виду, что все приводимые в литературе диагностические синдромы, диагностические «уравнения», «триады признаков» и т. д., к сожалению, далеко не абсолютны. Известное «уравнение Омбредана» при кишечной инвагинации звучит так: «Признаки непроходимости + кровь из заднего прохода = = внедрению кишок»- «крики, беспокойство, кровянистый стул = внедрению» [Hallopeau, цит. по Г. Мондору, М., 1937]. В то же время известно, что клиника инвагинации во многом зависит от стадии процесса и вида внедрения. Так, Г. А. Баиров (1973) подчеркивает, что при толстокишечной инвагинации острых болей может не быть вообще- задержка стула имеет место в 70—90% случаев [Маценко П. А., Урусов В. А., 1973]. По сводным данным, собранным Н. Н. Самариным (1952), частота кровавого стула у детей с инвагинацией колеблется от 8—10 до 74%.
2. Неоднородность знаний, опыта, специальной подготовки врачей различного стажа. Эта объективная причина признается большинством исследователей, причем из нее не следует, что сшибки в основном совершают молодые врачи. При анализе числа ошибок, допущенных в клинике Ю. Ю. Джанелидзе, оказалось, что почти половина их приходится на долю маститого руководителя клиники [Оглоблина З. В., 1939]. Об этом же пишет И. В. Давыдовский: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере повышения квалификации... скорее увеличивается, чем падает... Дело в том, что эти врачи полны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагностики случаев, а смело идут навстречу... Меньше всего ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою деятельность с призванием к медицине. Они склонны передоверять свои заключения старшим, скрываться за спинами консультантов они вряд ли переживают свои ошибки всерьез» .
3. Различный уровень оснащения медицинских учреждений диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием. По-видимому, данная причина не может быть признана решающей, однако она имеет место. Например, распознавание локализации и объема внутричерепного абсцесса (гематомы) существенно облегчается применением метода эхоэнцефалографии, в то же время отсутствие соответствующего прибора отнюдь не оправдывает полную клиническую пассивность и беспомощность.
4. Появление новых заболеваний, существенное изменение течения известных патологических процессов, появление известных, но давно забытых из-за чрезвычайной редкости заболеваний. А. С. Попов и В. Г. Кондратьев (1972) ставят под сомнение важность и правомерность этой причины, полагая, что «темпы появления новых заболеваний... явно не столь велики, как темпы развития теоретической и клинической медицины». Не отрицая справедливости приведенного положения, мы должны подчеркнуть, что обсуждаемая причина, к сожалению, имеет место, и каждый врач должен о ней помнить. Примеры поздней диагностики и неадекватной лечебной тактики при первых столкновениях с синдромом длительного сдавления, неудовлетворительные результаты лечения стафилококковой деструкции легких во всем мире в первые годы (1958—1962) массового появления этого заболевания, ошибки в диагностике таких редко встречающихся и полузабытых заболеваний, как малярия, брюшной тиф у детей,— все это свидетельствует о правомерности данной объективной причины ошибок. Это же подтверждается интересными исследованиями Н. В. Булыгиной и Е. Я. Ястребова (1976). Авторы справедливо отмечают, что преданная забвению патология илеоцекального угла («перитонеальные тяжи», «мембрана Джексона») нередко симулирует острый аппендицит и является причиной диагностических и следующих за ними лечебно-тактических ошибок.
5. Трудности распознавания атипично протекающих заболеваний. Эта причина в последние годы встречается несколько чаще. Дело в том, что широкое применение современных методов интенсивной терапии иногда приводит к скрытому течению гнойных процессов на фоне относительного внешнего благополучия. По-видимому, заслуживают внимания направленные исследования особенностей течения и проявлений гнойных процессов на фоне интенсивной терапии. Довольно частым примером диагностических ошибок, обусловленных атипичным течением заболевания, являются наблюдения ошибочного распознавания острой кишечной непроходимости при так называемом абдоминальном синдроме, осложняющем течение стафилококковой деструкции легких.

Значительные диагностические трудности возникают при распознавании запущенных заболеваний, когда присоединившиеся осложнения маскируют основной процесс.

1. Преобладание общих, неспецифических симптомов над местными. Эта закономерность, характерная именно для детского возраста, оказывается тем более выражена, чем меньше ребенок. Высокая температура тела, рвота, диспепсия, интоксикация и эксикоз — все эти признаки могут быть при разнообразных заболеваниях (от острого аппендицита и пневмонии до острого гнойного отита и кишечных инфекций). Преобладание общих симптомов затушевывает, смазывает симптомы и проявления, присущие основному заболеванию, существенно затрудняет диагностику. Динамическое наблюдение за ребенком, обследование во время сна (естественного или медикаментозного), выявление «малых» симптомов, тщательная оценка всей полученной информации позволяют избежать диагностических ошибок, обусловленных указанной выше причиной.

Опыт показывает, что перечисленные объективные причины ошибок, как правило, создают определенные условия, фон, а непосредственные причины ошибок в своем большинстве носят субъективный характер.
Субъективные причины ошибок. 1. Недостаточное использование врачом диагностических и лечебных приемов и методов вследствие незнания и узости профессионального кругозора или в результате поспешности, невнимательного подхода к больному. Наиболее типичным примером подобной причины ошибок является частое пренебрежение пальцевым ректальным исследованием при распознавании острых заболеваний органов брюшной полости. К сожалению, причиной отказа от этого весьма информативного и доступного метода обычно является не незнание, а поспешность, отсутствие внимания, халатная «забывчивость».

1. Ошибки «промедления» — неоправданное искусственное затягивание процесса диагностики и назначения адекватного лечения. Применительно к детской хирургии эта ошибка обычно является уделом дежурных хирургических бригад, подчас неоправданно откладывающих «до утра» решение вопроса о диагнозе и выборе метода лечения. «Совершенно очевидно, например, что правильный, но запоздалый диагноз — это ошибка, промедление с назначением рационального лечения равноценно ошибке, несвоевременная дезинфекция — хуже ошибки».
2. Нарушение принципа методичности, последовательности в обследовании больного. Отсутствие методичности и последовательности при объективном осмотре ребенка неизбежно повлечет неполноценное, неполное обследование, просмотры и упущения в выявлении состояния различных органов и систем. Столь же пагубно по своим последствиям «скачкообразное» обследование, «метания» врача от одного исследования к другому, беспорядочная проверка самых различных симптомов, бессистемное использование лабораторных анализов и специальных методов исследования. Строгая последовательность и методичность являются необходимыми условиями успеха в диагностическом поиске. Следует подчеркнуть обязательность последовательного осмотра всех органов и систем больного ребенка. К сожалению, нередко врач, выявив то или иное хирургическое заболевание, просматривает интеркуррентные процессы или, обнаружив,  казалось бы, явные признаки острого аппендицита, прекращает исследование, не заметив ангины, скарлатины, пневмонии и т. д. Спешка, торопливость, поверхностный осмотр больного, рассеивание внимания во время осмотра — все это причины, предрасполагающие к возникновению ошибок. «Исследование ребенка более чем кого-либо другого требует такта, терпения и неутомимой нежности. Мы не должны отходить от него до тех пор, пока не убедимся в легком или тяжелом характере заболевания»
3. Необоснованная диагностика или выбор лечения. Речь идет о попытках постановки диагноза и выбора лечебной тактики на основании скудных данных, без достаточных фактических оснований, в расчете на интуицию. Мы ни в коей мере не отрицаем значимости этого своеобразного «диагностического оружия», однако полагаем, что истинная врачебная интуиция представляет собой сплав профессионального опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности, внимания к фактам и отточенного умения молниеносно осмыслить их, обобщить и сделать правильный вывод. Немногие врачи обладают этим даром, а обладая им, пользуются с большой осторожностью.

Напомним слова известного советского математика П. С. Александрова: «Интуиция подобна вершине конуса, а весь конус до основания — это непрерывный труд. Интуиция, которая не поддерживается трудом, быстро расплывается в бесформенные мечтания».
«Стремление угадать диагноз до выяснения и изучения всех необходимых для этого данных, поспешность, стремление обойти кропотливую работу и сложный мыслительный процесс и схватить какой-то случайный диагноз «наугад» являются постоянными источниками серьезных, иногда роковых ошибок».

1. Неправильное истолкование и оценка имеющихся фактов. Эта группа ошибок связана с погрешностями логического мышления. А. С. Попов и В. Г. Кондратьев (1972) в числе других приводят следующие формы подобных нарушений логики мышления: заключение о причинной связи, исходящее из факта временной последовательности (Post hoc, ergo propter hoc — после этого, следовательно, по причине этого). Наиболее частым примером подобной ошибки является ошибочный диагноз пищевого отравления у ребенка с острым аппендицитом, поставленный на основании рассказа родителей о том, что боли появились вскоре после еды. Поспешное обобщение, ошибочное применение аналогии — все это формы нарушений логического мышления.
2. Чрезмерная самоуверенность врача. Эта причина не является редкой, причем встречается как у молодых врачей (стремление самоутвердиться, «комплекс молодости»), так и у опытных специалистов («комплекс собственной непогрешимости»). В том и в другом случае чрезмерная самоуверенность врача приводит к отказу от совета с коллегой, от созыва консилиума, к пренебрежению мнением специалиста, ранее наблюдавшего ребенка. Как часто детские хирурги отмахиваются от диагноза и суждений педиатра, направившего ребенка в отделение детской хирургии! В итоге — ущерб интересам больного. Уместно напомнить слова крупнейшего украинского терапевта Ф. Яновского, обращенные к его ученикам: «Не забывайте сомневаться!» М. Я. Мудров подчеркивал: «Умный врач, т. е. чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний сиделок не презрит, но паче воспользуется ими». К сожалению, иногда приходится наблюдать, как опытный врач с «высоты» своего положения «презревает» советы и замечания своих коллег.

Говоря о пользе сомнения, мы имеем в виду не бесплодные «метания» от одного необоснованного решения к другому, но умение разумно оценить различные мнения, избрав из них истинное, вне зависимости от кого оно исходит. Врачам, страдающим излишней верой в собственную непогрешимость, уместно напомнить слова французских философов: «Чем меньше знаешь, тем меньше сомневаешься» (А. Робер Тюрго), «Только глупцы могут быть непоколебимы в своей уверенности» (М. Монтень).

1. Консерватизм, косность врача. Разумная осторожность по отношению к новинкам, свойственная многим врачам, с возрастом иногда переходит в неприятие нового, в слепую веру в давно испытанные, хотя и не столь эффективные средства и методы. Незнание достижений современной медицинской мысли, пренебрежение регулярным чтением и осмысливанием периодической специальной литературы, пресловутый довод о том, что «в наше время обходились без этих «новаций» и все больные выздоравливали», не делает чести врачу и ставит здоровье его пациентов под серьезную угрозу.
2. Слепая вера во все новое. Эта ошибка свойственна молодежи. Увидев в журнале описание нового метода лечения или сложной диагностической процедуры, врач, не оценив ни своих возможностей, ни местных условий и возможностей лечебного учреждения, начинает применять «новинку», получая, к сожалению, неблагоприятные результаты. Необходимо помнить, что внедрение любого нового метода — дело серьезное, ответственное, требующее определенных условий, тщательного контроля и оценки.
3. Чрезмерное увлечение совершенствованием хирургической техники в ущерб диагностике. Это явление можно считать «патогномоничным» для студентов, увлекающихся хирургией, субординаторов, интернов, молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение, что отодвигает на второй план будничную, многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального ее плана. Признавая частоту подобного однобокого увлечения хирургическим рукодействием, мы должны обращать самое серьезное внимание на разъяснение места операции в деятельности хирурга. Французский хирург- коммунист Тьери де Мартель писал, что хирург познается не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Куленкампф говорил, что «выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции — искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения». Подчеркивая роль и значимость мыслящего врача-хирурга, М. Торек считает, что совершенство в умении диагностировать имеет для хирурга одинаковое, если не большее значение, чем его хирургическая техника.
4. Неправильная оценка собственных возможностей и возможностей лечебного учреждения. Эта причина встречается чаще в районных, небольших городских больницах, когда врачи, стремясь «во что бы то ни стало достигнуть уровня ведущих отделений и клиник», решаются на осуществление сложных исследований или операций, недопустимых вне специализированного лечебного учреждения. Так, до последнего времени к нам в клинику продолжают поступать страдающие хроническими нагноительными процессами дети с результатами бронхографического обследования. Зачастую бронхография выполнена столь некачественно, что решить вопрос об объеме и характере поражения не представляется возможным, и исследование приходится повторять. Нам известны отдельные попытки выполнения операций по поводу болезни Гиршпрунга в общехирургических отделениях — результаты их плачевны.