Ошибки и опасности периода новорожденности - дыхательная система - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Аналогичные диагностические ошибки имеют место и при респираторных нарушениях, обусловленных кистой подъязычной области — ранулой. Обязательный осмотр ротовой полости и проверка проходимости носовых ходов у каждого новорожденного с нарастающими нарушениями дыхания помогут избежать вышеуказанных диагностических просчетов.
Острая врожденная лобарная эмфизема, сопровождающаяся бурно прогрессирующими нарушениями дыхания, нередко является поводом для диагностических ошибок. Редкость заболевания, недостаточное знакомство врачей с этой патологией, сходство клинической картины и рентгенологических проявлений с таковыми при пневмотораксе — вот наиболее частые причины диагностических ошибок.
Мальчик Ж., 1 год 2 мес, поступил в клинику детской хирургии в ночь на 11/II 1964 г. в тяжелом состоянии, с явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Из анамнеза известно, что ребенок болел пневмонией, накануне состояние внезапно ухудшилось, появились резкая одышка и цианоз. При осмотре выявлено смещение средостения влево, справа дыхание резко ослаблено, при перкуссии — тимпанит. Дежурным врачом клиники произведена экстренная рентгенография грудной клетки, обнаружено значительное смещение средостения влево, справа легочный рисунок не определяется, прозрачность легких повышена.
Указанная патология расценена как легочно-плевральная форма стафилококковой деструкции легких, осложненная напряженным пневмотораксом справа. Произведено дренирование плевральной полости справа, не принесшее улучшения. Через 7 ч в связи с тяжелым состоянием и выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной правосторонним «пневмотораксом» и коллапсом правого легкого, произведена радикальная операция, выявившая, что перерастянутая, пенистая, вздутая средняя доля легкого занимает всю плевральную полость, оттесняя верхнюю и нижнюю доли. Пораженная доля удалена. В связи с выраженной двусторонней пневмонией произведена нижняя трахеостомия. Гладкое послеоперационное течение. Контрольный осмотр через 1, 3, 5, 6, 10 лет после операции: ребенок здоров, нормально развивается.
Причиной диагностической ошибки в данном наблюдении явилось недостаточное знакомство дежурных врачей и оперирующего хирурга (автора этих строк) с данной патологией. Встретившись впервые с лобарной эмфиземой, мы не распознали ее, хотя ретроспективный анализ свидетельствует о типичных клинико-рентгенологических проявлениях. Далеко не всегда лобарная эмфизема сопровождается столь характерными признаками, нередко для уточнения диагноза приходится прибегать к специальным методам исследования — пневмоангиографии или неотложной бронхографии [Lacquet L., Lacquet А., 1977].
Из 11 наблюдений врожденной лобарной эмфиземы, с которыми нам пришлось встретиться, необходимость в выполнении неотложной бронхографии возникла в трех случаях.
Девочка Ш. поступила в клинику детской хирургии на 17-й день жизни в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженной дыхательной недостаточности. При оценке результатов объективного исследования мнения разделились. С одной стороны, создавалось впечатление о некотором выбухании правой половины грудной клетки и коробочном оттенке перкуторного звука справа. В то же время можно было истолковать имевшуюся картину как западение левой половины грудной клетки и некоторое укорочение перкуторного звука слева. При аускультации дыхание представлялось ослабленным с обеих сторон, несколько больше справа. Экстренная рентгенография не внесла ясности. Явное смещение средостения влево могло быть объяснено как ателектазом (гипоплазией) левого легкого (левая половина грудной клетки затемнена), так и наличием синдрома внутригрудного напряжения справа. Нарастание дыхательных нарушений исключало возможность динамического наблюдения и требовало срочной помощи. С предположительными диагнозами — врожденная лобарная эмфизема справа (?), врожденный ателектаз или гипоплазия левого легкого (?)—ребенок взят для выполнения неотложной бронхографии под наркозом. На полученных бронхограммах отчетливо видно нормальное ветвление и расположение бронхов левого легкого. Справа бронхи верхней и нижней долей оттеснены соответственно к куполу плевры и диафрагме, бронх средней доли представлен расширенной «обрубленной» культей, т. е. выявлена типичная бронхографическая картина врожденной лобарной эмфиземы средней доли. Экстренная операция — торакотомия, удаление средней доли справа. Гистологическое исследование подтвердило диагноз врожденной лобарной эмфиземы. Гладкое послеоперационное течение. Ежегодный контроль в течение 7 лет. Девочка здорова, нормально развивается.
В приведенном наблюдении только экстренная бронхография позволила установить окончательный диагноз и избежать возможной диагностической и лечебно-тактической ошибки.
Диафрагмальная грыжа, осложненная так называемым «асфиксическим ущемлением» [Долецкий С. Я., 1960], также ставит врача перед необходимостью неотложной диагностики. Недостаточное знание клиники этого осложнения, редкость диафрагмальных грыж, отчетливое преобладание нарушений дыхания — все это способствует возникновению диагностических ошибок. Подчеркнем, что контрольная обзорная рентгенография органов грудной полости далеко не всегда дает исчерпывающие данные для уточненной диагностики: нередко воздушный пузырь желудка, сместившегося в плевральную полость, расценивается как киста легкого или пневмоторакс. Нам известны 3 наблюдения, где неправильная оценка данных рентгенографии повлекла ошибку в лечебной тактике. Во всех случаях было произведено дренирование плевральной полости (1 наблюдение) или плевральная пункция (2 наблюдения). В двух последних наблюдениях только получение при пункции желудочного содержимого натолкнуло хирурга на правильный диагноз.
К сожалению, и мы не избежали подобной ошибки, причем допущена она была в дежурство опытной бригады, включавшей двух торакальных хирургов.
Мальчик М., 3 лет, поступил в клинику детской хирургии в тяжелом состоянии. Заболел внезапно. Состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться: нарастали одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии отмечено резкое смещение средостения вправо, слева — тимпанит. При осмотре: выражена одышка, цианоз, пульс до 200 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, несколько выбухает. Перкуторно средостение смещено вправо, слева — тимпанит. Дыхание слева не проводится. Экстренная рентгенография органов грудной полости. На рентгенограмме (рис. 4) выявлено смещение тени сердца вправо, значительное просветление слева, горизонтальный уровень жидкости. Клинико-рентгенологические проявления расценены как пиопневмоторакс или напряженная киста легкого. После двух безуспешных пункций произведено дренирование плевральной полости слева, однако поступления воздуха по дренажу не отмечено, в рану выпал сальник (!). При повторной рентгенографии выявлены контуры стенки, ограничивающей скопление воздуха и жидкости. Заподозрена диафрагмальная грыжа. Для уточнения диагноза в желудок введен резиновый зонд: при аспирации воздуха «киста» меняет форму, катетер располагается в желудке, смещенном в левую плевральную полость. Экстренная операция — левосторонняя торакотомия. Обнаружен дефект диафрагмы, через который в плевральную полость переместился желудок. Последний погружен в брюшную полость, произведена пластика диафрагмы, плевральная полость дренирована. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление.
Рис. 4. Ложная диафрагмальная грыжа (в левую плевральную полость переместился желудок), симулирующая левосторонний пиопневмоторакс или кисту левого легкого.
Таким образом, диагностика диафрагмальных грыж в типичных случаях не представляет больших трудностей. В то же время приведенное наблюдение свидетельствует о трудностях диагностики диафрагмальных грыж даже в условиях специализированного отделения. Ради справедливости необходимо сказать, что, когда на утреннем обходе тяжелых больных дежурные врачи попросили меня оценить обзорную рентгенограмму органов грудной клетки ребенка, я совершил ту же ошибку, сказав, что речь идет, по-видимому, о банальном пиопневмотораксе, и лишь вглядевшись, обнаружил контуры стенки желудка.
Иногда клинико-рентгенологические данные способны ввести в заблуждение даже опытных специалистов. Особенно сложна дифференциальная диагностика у детей, где диафрагмальная грыжа является фоном для деструктивной пневмонии (отметим, что дети, страдающие диафрагмальными грыжами, вообще склонны к повторным пневмониям, в том числе стафилококковым).
В нашей клинике на протяжении 48 дней находился на лечении ребенок Н., 3 мес, причем при клинической картине банальной стафилококковой деструкции, осложненной левосторонней эмпиемой плевры, рентгенологические данные заставляли нас неоднократно задумываться: а нет ли у ребенка и диафрагмальной грыжи?! Не правда ли, приведенная рентгенограмма весьма напоминает таковую при диафрагмальных грыжах? Ребенок неоднократно обсуждался всеми сотрудниками клиники, и, учитывая нерациональность каких-либо хирургических вмешательств на фоне гнойного процесса, было решено продолжать интенсивную терапию. По мере стихания воспалительных явлений менялась и рентгенологическая картина: «диафрагмальная грыжа», так беспокоившая нас, оказалась многокамерной эмпиемой плевры.
Более серьезная ошибка обратного характера была допущена нашим молодым хирургом в 1968 г., в период, когда коллектив еще осваивал основы детской торакальной хирургии.
Мальчик Т., 2 мес, поступил в клинику детской хирургии в крайне тяжелом состоянии, обусловленном нарастающими явлениями острой дыхательной недостаточности. В возрасте 17 дней был осмотрен детским хирургом, диагностировавшим левостороннюю диафрагмальную грыжу и рекомендовавшим наблюдение («ребенок слишком мал для операции»). За неделю до поступления мальчик был госпитализирован в детское соматическое отделение по поводу пневмонии. Накануне состояние стало постепенно ухудшаться, появилось беспокойство, была однократная рвота, нарастала одышка, цианоз. При поступлении: состояние ребенка крайне тяжелое, тахипноэ, тахикардия. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает в акте дыхания. При перкуссии средостение умеренно смещено вправо, слева по всем полям укорочение перкуторного звука. Аускультативно дыхание ослаблено. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости отмечено смещение тени сердца вправо, слева — тотальное гомогенное затенение. Дежурный хирург расценил клиническую картину как проявления левостороннего пиоторакса. После госпитализации в отделение была проведена плевральная пункция, при которой удалено около 50 мл геморрагической жидкости. Контрольную рентгенографию не проводили. Через 8 ч ребенок умер. Аутопсия выявила пристеночное ущемление поперечной ободочной кишки в дефекте диафрагмы.
В приведенном наблюдении было допущено несколько ошибок. Во-первых, вряд ли рационально «наблюдение» за новорожденным с диафрагмальной грыжей. Полагаем, что последняя является показанием к операции (естественно, после соответствующей подготовки). Далее, при повторном обращении, дежурный врач не принял во внимание наличие у ребенка диафрагмальной грыжи, сконцентрировав свои диагностические поиски лишь в направлении диагностики стафилококковой деструкции легких. Получив геморрагический экссудат, не характерный для СДЛ, врач не произвел контрольную рентгенографию органов грудной клетки, хотя, возможно, именно она позволила бы выявить деформацию купола диафрагмы. Все эти ошибки мы относим исключительно к погрешностям периода становления торакальной хирургии в клинике. Отсутствие клинического опыта и навыков, редкость данного осложнения, необычность рентгенологической картины — все это способствовало ошибке.
В практике каждого хирурга встречаются наблюдения, где причины ошибки не лежат на поверхности, где подчас трудно решить, была ли вообще допущена какая-либо погрешность. Такие случаи долго остаются в памяти, заставляя вновь и вновь размышлять о возможных путях спасения ребенка.
В нашу клинику поступила девочка С., 23 дней жизни, с диагнозом: левосторонняя диафрагмальная грыжа, сливная пневмония справа.
Состояние ребенка при поступлении средней тяжести, умеренная одышка. Средостение расположено нормально, слева дыхание ослаблено, справа в верхних отделах разнокалиберные влажные хрипы. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно тотальное затенение с четкими контурами, соответствующее верхней доле правого легкого, типичные проявления левосторонней диафрагмальной грыжи (судя по конфигурации, можно полагать истинную грыжу, содержимым которой является желудок). Диагноз: врожденная диафрагмальная грыжа слева, острый гнойный лобит верхней доли правого легкого.
Учитывая крайне неблагоприятное сочетание заболеваний и отсутствие явлений тяжелой дыхательной недостаточности, решено попытаться купировать острый воспалительный процесс в легком — назначена интенсивная терапия. Состояние девочки стало несколько улучшаться, однако на 6-й день пребывания в клинике стали нарастать типичные проявления «асфиксического ущемления» — смещение средостения вправо, острая дыхательная недостаточность и т. д. После осмотра ребенка не оставалось сомнений в абсолютной необходимости безотлагательной операции. Произведена левосторонняя торакотомия, подтвердившая диагноз истинной грыжи диафрагмы, содержимое (желудок, селезенка) легко погружено в брюшную полость. Осуществлена пластика купола диафрагмы. Вся операция заняла 45 мин. При санации дыхательных путей анестезиологами отмечено обильное поступление гнойной мокроты из правого верхнедолевого бронха.
В первые 24 ч после операции состояние ребенка было обычным после подобных вмешательств, однако вскоре стали нарастать признаки интоксикации и дыхательной недостаточности. Из трахеобронхиального дерева эвакуировано значительное количество гнойной мокроты. На обзорных рентгенограммах отмечено некоторое нарастание затенения справа в верхней доле, причем в центре его появились две нечеткие полости. На 3-и сутки ребенок умер. Аутопсия выявила тотальную инфильтрацию верхней доли правого легкого с обширной полостью в центре («внутрилегочная форма СДЛ»), наложения фибрина на плевре и перикарде. Констатирована полная состоятельность линии швов диафрагмы.
Возвращаясь в мыслях к этому наблюдению, я думаю о том, не была ли показана радикальная операция по поводу верхнедолевой деструкции правого легкого непосредственно после завершения пластики левого купола диафрагмы. Состояние ребенка в то время позволяло решиться на двустороннюю торакотомию, а удаление очага инфекции (напомним, что речь идет о наиболее злокачественно протекающей форме СДЛ), возможно, привело бы к улучшению состояния. С другой стороны, бесспорен чрезвычайный риск такой операции- не исключено, что ее риск следует признать чрезмерным. Наконец, возникает мысль о целесообразности трахеостомии вскоре после операции. Думается, что эта операция могла хотя бы временно улучшить состояние ребенка.
Вернувшись из отпуска, я узнал, что летом в клинику была доставлена девочка К. в возрасте 1 дня. Родилась от второй беременности (первая закончилась рождением ребенка с каким-то пороком развития, от которого младенец вскоре погиб) с массой 3800 г. Интересна запись в истории новорожденного: «У ребенка отмечается шумное клокочущее дыхание с отхождением большого количества слизисто-гнойного секрета и пенистой слюны. Зонд прошел в пищевод на 2 см, при введении в зонд молока (I) оно тотчас вытекает». Состояние девочки при поступлении тяжелое, дыхание 64 в 1 мин, пульс 168 в 1 мин. При перкуссии отмечено смещение средостения вправо (декстрокардия?), справа укорочение перкуторного звука по всем легочным полям, дыхание справа не выслушивается, слева множественные разнокалиберные хрипы.
Рис. 6. Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, агенезия правого легкого, медиастинальная легочная грыжа (левое легкое пролабирует в правую плевральную полость).
Обзорная рентгенограмма органов грудной полости, произведенная после введения в пищевод 1 мл йодолипола, подтвердила диагноз атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом (воздух в желудке и кишках) и заставила заподозрить врожденную патологию правого легкого — агенезию или гипоплазию его (рис. 6). После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом произведена торакотомия справа, подход к пищеводу был экстраплевральный. Всю плевральную полость занимает сместившееся сердце, правое легкое отсутствует. Попытки выделения пищевода повлекли остановку сердечной деятельности. Малейшее смещение сердца влево для освобождения пищевода вызывало нарушение его деятельности. После стабилизации сердечной деятельности операция вынужденно прекращена, плевральная полость зашита. Во время наложения гастростомы ребенок умер. Аутопсия выявила агенезию правого легкого, агенезию правой почки, атрезию пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, пневмонию единственного левого легкого, родовую травму, разрыв мозжечкового намета, субдуральную гематому.
Казалось бы, всех перечисленных находок патологоанатома более чем достаточно, чтобы признать ребенка нежизнеспособным, однако анализ наблюдения весьма полезен. Во-первых, допущена диагностическая ошибка — не распознана тяжелая родовая травма и агенезия почки. Если вторая не повлияла на тактику и исход лечения, то первая, безусловно, отягощала состояние ребенка. Далее, заподозрив агенезию легкого, видя тяжелое состояние ребенка, обусловленное пневмонией в единственном легком, дежурные хирурги все же решились на попытку радикальной операции. Возможно, более оправдана была бы бронхоскопия с попыткой обтурации трахеопищеводного свища. Она позволила бы уточнить диагноз агенезии легкого и прекратить поступление желудочного содержимого в дыхательные пути. Создав, таким образом, оптимальные условия для купирования пневмонии и переведя ребенка на парентеральное питание, можно было бы на 2—3-й день наложить гастростому, а по мере стабилизации состояния решить вопрос о радикальном вмешательстве.
