Острые заболевания органов брюшной полости у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Глава III
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Более 40 лет назад Г. Мондор писал: «В медицинской практике наших дней нет более драматического положения, чем положение, создаваемое острыми хирургическими поражениями брюшной полости. Сколько возможностей имеют врачи, стоящие перед другими проблемами! Повторная рентгенография, лабораторные исследования, консультация с более опытными коллегами, наконец, само время, допускающее разнообразные исследования, и появление или обнаружение новых симптомов. Но при «остром животе», при «брюшной катастрофе» клиническая картина не всегда бывает достаточно ясна, а практическому врачу приходится в одиночестве срочно ставить диагноз». Прошли десятилетия, медицина шагнула далеко вперед, стали осуществимы такие операции, как пересадки почек, сердца, но острота и драматичность положения при «остром животе» остались прежними. Ссылаясь на известные слова Вегнера (1876) «Я и мое поколение воспитаны в страхе перед богом и перитонитом», К. С. Симонян пишет: «Прошло сто лет с тех пор, как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед богом прошел, а перед перитонитом остался». И действительно, наибольшую опасность для жизни ребенка, страдающего острым заболеванием органов брюшной полости, представляет опасность разлитого перитонита. Низкие пластические свойства брюшины, короткий сальник, склонность к преобладанию деструктивных процессов — все эти особенности детского возраста еще более усугубляют угрозу развития разлитого перитонита, осложняющего самые различные заболевания—от острого аппендицита и кишечной инвагинации до некротического энтероколита и перфоративных язв желудка или дивертикула Меккеля.
Приступая к обсуждению ошибок в детской хирургии органов брюшной полости, кратко остановимся на правомерности и целесообразности обобщающего диагноза «острый живот». В 1952 г. Н. Н. Самарин отмечал, что, хотя каждый врач должен стремиться к уточненному диагнозу, в условиях внебольничной помощи вполне можно ограничиться диагнозом «острый живот». Подобная позиция сегодня вряд ли может быть признана рациональной по нескольким причинам. Прежде всего, введение в практику всевозможных обобщающих понятий обедняет врача, ограничивая его стремление к энергичному диагностическому поиску. Далее, сам по себе обоснованный диагноз «острого живота» представляется нам ничуть не более легким, чем диагноз (предположительный) одного из острых заболеваний органов брюшной полости, ибо без детального, углубленного знания всех симптомов заболеваний, образующих эту группу, такой диагноз немыслим. Наконец, ни в одной из статистических форм нет диагноза «острый живот». Тем самым можно утверждать, что методично собранный анамнез и данные объективного обследования позволяют и в условиях внебольничной врачебной помощи (осмотр ребенка на дому, в поликлинике) заподозрить то или иное острое заболевание органов брюшной полости. В последнее десятилетие мы почти не встречаемся с диагнозом «острый живот», что следует связать с повышением специальной квалификации врачей первого звена — педиатров, врачей скорой помощи, амбулаторных детских хирургов, хирургов.
Рассмотрим наиболее частые ошибки и их причины применительно к трем звеньям медицинской службы.
Первое звено
(участковые педиатры, врачи скорой помощи, педиатры детских учреждений):
- Диагностические ошибки отчетливо преобладают среди погрешностей врачей этого звена. Общими причинами этих ошибок являются:
а) недостаточное знакомство с особенностями клиники и течения острых заболеваний органов брюшной полости у детей-
б) пренебрежение анамнезом-
в) отсутствие преемственности и динамического наблюдения за ребенком-
г) пренебрежение пальцевым ректальным исследованием.
- Лечебно-тактические ошибки занимают второе место по частоте:
а) неоправданное применение слабительных средств, клизм, согревания области живота, обезболивающих препаратов при острых заболеваниях органов брюшной полости у детей.
Применение слабительных, клизм, согревание области живота, как правило, является результатом диагностической ошибки врача первого звена, когда он останавливается на диагнозе пищевой интоксикации, гастрита, кишечной колики и т. д. Общеизвестно отягощающее влияние перечисленных мероприятий на течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в первую очередь острого аппендицита. Г. Мондор (1937) справедливо относил их к числу «неуместных терапевтических мероприятий». По-видимому, можно говорить не только о неуместном, но и о вредном воздействии их. Именно среди детей, в анамнезе которых мы находим упоминание о применении клизм, слабительных, согревании области живота, особенно часто встречаются деструктивные формы острого аппендицита, осложненные перфорацией и разлитым перитонитом.
Применение обезболивающих средств, симптоматического лечения недопустимо до абсолютного уточнения диагноза и полного отказа от подозрения на хирургическое заболевание. Затемнение, сглаживание симптомов под влиянием лечения представляет повседневную опасность, о которой нужно повседневно напоминать-
б) наблюдение на дому в сомнительных случаях, оставление на дому детей с болями в животе в возрасте до 3 лет, отсутствие преемственности.
Многочисленными приказами и рекомендациями многократно оговорена категорическая необходимость направления к хирургу всех детей, у которых имеется малейшее подозрение на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. В приказе М3 СССР № 160 от 1 марта 1973 г. «О мерах по дальнейшему улучшению хирургической помощи детям в СССР» подчеркнута обязательность госпитализации всех детей в возрасте до 3 лет с болями в животе, однако и до последнего времени приходится сталкиваться с подобными ошибками. Серьезными последствиями чревато и отсутствие преемственности в наблюдении за больным. В нашей клинике был оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита мальчик 3 лет. На протяжении 4 сут ребенок находился дома под последовательным «наблюдением» 5 врачей (!), причем каждый последующий не имел представления о точке зрения своего предшественника. Необходимо подчеркнуть, что малейшее сомнение врача первого звена должно разрешаться путем незамедлительного направления ребенка в детское (а при его отсутствии — в общехирургическое) отделение.
Второе звено
(хирурги хирургических отделений общего профиля):
1. Диагностические ошибки встречаются значительно реже, чем в первом звене, что, по-видимому, обусловлено большим опытом в распознавании острых хирургических заболеваний, а также большими диагностическими возможностями (рентгенодиагностика, лабораторные исследования, возможность стационарного наблюдения, привлечения специалистов, коллег). Не повторяя перечисленные выше причины диагностических ошибок, имеющие место и в этом звене, остановимся на типичной и, к сожалению, не столь уж редкой погрешности, усугубляющей последствия других причин. Мы имеем в виду пренебрежение мнением педиатра, ранее осматривавшего ребенка. Некоторое высокомерие, свойственное отдельным хирургам по отношению к врачам-интернистам, проявляется здесь в наиболее непривлекательном варианте. Нам известно наблюдение, когда категорический отказ хирурга от совместного обсуждения диагноза с педиатром («мне все ясно, хирургической патологии нет, а тратить время на пустые разговоры я не буду!») привел к просмотру запущенной инвагинации кишок.
- Лечебно-тактические ошибки составляют подавляющее большинство погрешностей хирургов общего профиля. Основной причиной их является незнание и неприятие принципов, выработанных в детской хирургии. Типичны следующие просчеты:
а) пренебрежение предоперационной подготовкой. Нередко дети, даже находящиеся в тяжелом состоянии, попадают на операционный стол без какой бы то ни было подготовки, что, естественно, сказывается на исходах вмешательства. Смерть ребенка, оперированного по поводу разлитого аппендикулярного перитонита, если она наступила в ближайшие часы после вмешательства, в большинстве случаев может быть поставлена в прямую связь с отсутствием предоперационной подготовки-
б) нерациональный выбор метода обезболивания может явиться причиной тяжелых операционных и послеоперационных осложнений. Применение местной инфильтрационной анестезии при перитонитах, при вмешательствах, требующих длительных манипуляций в брюшной полости, следует признать серьезной ошибкой. Вообще нужно иметь в виду, что местная инфильтрационная анестезия при операциях на органах брюшной полости у детей должна применяться по весьма ограниченным показаниям-
в) выполнение операций без внутривенных инфузий, переливания крови и т. д. неизбежно повышает операционный риск-
г) пренебрежение послеоперационной инфузионной терапией обусловлено обычно переоценкой лечебной роли операции и санации брюшной полости, свойственной многим хирургам. Нужно подчеркнуть, что лечение ребенка, страдающего перитонитом, начинается до операции, с предоперационной подготовки. Санация брюшной полости является лишь компонентом интенсивной терапии, которая продолжается в полном объеме с первых минут послеоперационного периода.
- Технические ошибки хирургов общего профиля касаются нарушения правил наложения кишечных соустий, применения грубых игл, травматичности оперирования.
Третье звено
(детские хирурги специализированных отделений детской хирургии):
Диагностические ошибки чаще обусловлены трудностями распознавания атипично протекающих заболеваний, сочетанием двух различных процессов (дизентерия + инвагинация кишок- острый ревматизм + острый аппендицит- хронический пиелонефрит + острый аппендицит и т. д.). В этих случаях весьма трудно решить вопрос, является ли изменение клиники результатом обострения основного заболевания или отражает присоединение хирургической патологии. К сожалению, встречаются ошибки, связанные с отказом от пальцевого ректального исследования, недооценкой или неправильной оценкой выявленных при объективном исследовании данных, и т. д.
- Лечебно-тактические и технические ошибки применительно к специализированным детским хирургическим отделениям представляют большую редкость- причины их, по-видимому, сугубо индивидуальны.
Как указывалось выше, особенности ошибок и их причин в известной степени определяются и самим заболеванием. Рассмотрим наиболее типичные ошибки в распознавании и лечении ведущих острых заболеваний органов брюшной полости у детей.
