Некоторые гнойные заболевания детского возраста - ошибки при катетеризации магистральных вен - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Наш опыт позволяет утверждать, что процесс освоения способа катетеризации магистральных вен (как, впрочем, и процесс освоения многих других методов, новых для данного коллектива) проходит три стадии, три периода. Первый период, когда своеобразный психологический барьер ограничивает внедрение метода, когда настороженное отношение к новинке, страх перед осложнениями мешают применению метода даже в явно показанных случаях. Второй период наступает после освоения методики коллективом. Простота и доступность манипуляции, кажущаяся безопасность ее приводят к неоправданно широкому применению метода даже там, где можно вполне обойтись более простыми и менее опасными путями. Наконец, по мере накопления опыта приходит и третий период — период переоценки ценностей, период уточнения строгих показаний и противопоказаний, предвидения возможных опасностей и осложнений.
Применительно к катетеризации магистральных вен наш коллектив прошел эти три периода, и если в первом самой частой ошибкой был отказ от применения метода, то второй период, к сожалению, оказался более «щедрым» на погрешности и просчеты. Основные из них следующие:
- Неоправданное применение катетеризации магистральных вен в случаях, где отсутствуют прямые показания к длительной многодневной инфузионной терапии. Помня о многочисленных опасностях катетеризации магистральных вен (повреждения сосудов с кровотечением, флебиты, тромбообразование, тромбоэмболические осложнения, пневмоторакс и т. д.), следует применять этот эффективный, но далеко не безопасный метод по абсолютным показаниям.
2. Нарушение правил асептики и антисептики чревато опасностью присоединения инфекции, причем если поверхностное нагноение кожи и клетчатки вокруг катетера не является серьезным осложнением, то развитие флебита магистральных стволов связано с реальной угрозой для жизни ребенка. Отметим, что широкое применение метода катетеризации магистральных вен иногда приводит к недопустимо легкомысленному отношению к этому способу. Катетеризацию проводят в палате, грубо нарушая правила асептики и антисептики. Нужно помнить, что катетеризация крупных венозных стволов (как, впрочем, и катетеризация периферических вен или венесекция) должна осуществляться в операционной или чистой перевязочной (манипуляционной) с обязательным соблюдением всех правил асептики!
- Нарушения правил техники пункции вен. Применительно к подключичной вене (в нашей клинике преимущественно использовалась именно эта методика) это связано с опасностью кровотечения из поврежденных подключичных сосудов, причем имбибиция тканей кровью может достигать значительных размеров. Второй опасностью является повреждение купола плевры и развитие ограниченного пневмоторакса. Сам по себе такой пневмоторакс крайне редко сказывается на состоянии ребенка. Значительно более опасны ситуации, когда катетер вслед за ошибочно введенным проводником проникает в плевральную полость. Эта ошибка может повлечь введение раствора интраплеврально. Все сказанное требует самого тщательного контроля правильности стояния катетера в вене.
- Неправильное расположение катетера, когда конец его располагается в яремной вене, проявляется нарушением оттока из бассейна яремной вены — отеком соответствующей половины лица и шеи. Удаление или подтягивание катетера быстро нормализует кровоток.
- Погрешности в фиксации катетера угрожают одним из опаснейших осложнений — миграцией катетера в полость сердца. Хотя в литературе последних лет описаны 2—3 подобных наблюдения, это осложнение встречается чаще, и можно только пожалеть об излишней «скромности» авторов, не желающих поделиться своим опытом диагностики расположения катетера и выбора лечебной тактики. Осложнение это, к счастью, довольно редкое, неясностей здесь немало, и только коллективный опыт может помочь выработать правильные диагностические и лечебно-тактические пути.
Мальчик Н., 2,5 лет, находился в клинике детской хирургии Казанского медицинского института по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. В ходе предоперационной подготовки была катетеризована левая подключичная вена. В послеоперационном периоде продолжена инфузионная и антибактериальная терапия. Состояние мальчика прогрессивно улучшалось. Но на 11-й день послеоперационного периода исчез катетер. Неизвестно, выпал ли он и потерялся где-нибудь в отделении или мигрировал по вене в сердце. Уточнить этот вопрос нам не удалось, так как рентгенография органов грудной клетки была неинформативна — катетер рентгенонеконтрастен. Тщательное обследование ребенка не выявило никаких функциональных или органических изменений. На ЭКГ и ФКГ отклонений от нормы не обнаружено. На протяжении 17 дней мальчик находился под постоянным наблюдением дсгских хирургов и кардиологов. За это время мы обратились за советом з ряд клиник Москвы и Ленинграда. Полученные рекомендации были весьма противоречивы. Одни хирурги советовали ждать появления клинических проявлений, подтверждающих, что катетер находится в полости сердца, другие, опасаясь, что первые клинические проявления могут оказаться и последними, рекомендовали немедленную диагностическую торакотомию и кардиотомию. Отметим, что проведенная ребенку ангиокардиография, как и следовало ожидать, оказалась бесполезной и не принесла новой информации.
За время наблюдения нами проведен следующий эксперимент на сердечно-легочном препарате ребенка аналогичного возраста. Катетер помещался в разные отделы сердца и производились попытки определить его местонахождение на ощупь. Установлено, что катетер легко пальпируется во всех отделах сердца, кроме желудочков, где определить его на ощупь невозможно даже на неработающем сердце.
На 18-й день после исчезновения катетера у мальчика появился грубый систолический шум справа от грудины во втором — четвертом межреберье. Шум носил скребущий, резкий характер и явился свидетельством расположения катетера в «правом сердце». В гипотермии (32 °С) ребенок был оперирован (проф. Н. П. Медведев, проф. М. Р. Рокицкий). После вскрытия перикарда установлено, что катетер располагается в правом предсердии, свисая в правый желудочек. После наложения на ушко правого предсердия кисетного шва в полость предсердия был введен палец хирурга и катетер плотно вдавлен изнутри в стенку предсердия (контуры его отчетливо прослеживались снаружи). Стенка предсердия над катетером рассечена, катетер извлечен, наложены два шва на предсердие, затянут кисетный шов на ушке Гладкое послеоперационное течение. Ребенок наблюдается в течение 4 лет. Здоров.
Методика удаления катетера представлена на рис. 34. Второе аналогичное наблюдение, с которым нам пришлось столкнуться, имело свои особенности, сказавшиеся на исходе.
В нашу клинику был доставлен ребенок П., 3 мес. Ребенок находился на стационарном лечении в детской областной больнице одного крупного города по поводу двусторонней пневмонии. Для осуществления интенсивной терапии была произведена катетеризация левой подключичной вены. На 7-й день болезни при попытке дежурного врача продвинуть катетер глубже последний «ушел под кожу». Попытки обнаружить катетер (ревизия подключичной области) были безуспешны. С момента миграции катетера справа от грудины во втором — четвертом межреберьях стал выслушиваться грубый скребущий систолический шум. При поступлении в клинику состояние ребенка крайне тяжелое, выражена одышка, тахикардия. По словам сопровождавшего врача, у ребенка стала нарастать сердечная недостаточность. Несмотря на явные признаки двусторонней пневмонии, созванный консилиум решил целесообразным не откладывать попытку удаления катетера, ибо его пребывание в полости сердца само по себе могло быть причиной нарушений сердечной деятельности. В гипотермии (32 °С) произведена операция, аналогичная вышеописанной. Катетер, располагавшийся частично в правом предсердии, частично в нижней полой вене, был удален вышеописанным путем. Однако состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, и спасти его нам не удалось.
Оба приведенных наблюдения объединяет сходство допущенной ошибки — явная небрежность при фиксации катетера привела к его миграции в полость сердца. Смерть второго ребенка, как нам кажется, связана с характером основного процесса (двусторонняя пневмония), тяжелым исходным состоянием больного и малым его возрастом.
Рис. 34. Этапы удаления катетера из полости правого предсердия.
а — после наложения кисета и вскрытия полости ушка правого предсердия хирург вводит палец в правое предсердие- б — катетер плотно вдавливается в стенку правого предсердия- в— стенка правого предсердия над катетером надсекается и катетер извлекают- г — швы на рану предсердия (последняя изнутри прикрыта пальцем хирурга)- д — палец удален из полости предсердия, затянут кисетный шов.
Не исключено, что сердечная недостаточность, заставившая нас форсировать операцию на фоне тяжелой пневмонии, была вызвана процессом в легких, тогда удаление катетера не могло принести ребенку облегчения. Вопрос о показаниях к кардиотомии по поводу инородного тела (катетера) в литературе почти не обсуждается. Нам известно, что отдельные хирурги придерживаются в таких случаях выжидательной тактики, исходы ее различны. Нам кажется, что наличие в полости сердца ускользнувшего катетера, подтвержденное объективными данными (появление грубого систолического шума, изменения ритма сердечных сокращений и т. д.), является показанием к удалению катетера. Описанная выше методика представляется нам вполне приемлемой. Однако мы считаем целесообразным оперировать детей в подобных ситуациях в умеренной гипотермии. Это обусловлено возможной необходимостью выполнения открытой кардиотомии.
Все вышеизложенное не должно быть воспринято читателем как призыв к отказу от метода катетеризации магистральных вен. Нет, при всех опасностях, связанных с его применением, этот метод сегодня является практически единственным, который позволяет обеспечить надежно длительную внутривенную инфузию. Вполне вероятно, что разработка новых доступов к венозному руслу позволит вскоре оставить эту методику, но пока отказ от нее явно неоправдан. Строгое определение показаний, соблюдение правил асептики и антисептики, предельная методичность в выполнении манипуляций, фиксации катетера, тщательное наблюдение за больным — вот пути, которые позволят до минимума сократить число осложнений при катетеризации магистральных вен.
