Инородные тела дыхательных путей у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Инородные тела дыхательных путей у детей не представляют редкости. По данным различных авторов, они составляют от 80 до 93% всех случаев аспирации инородных тел [Щербатов И. И., Чистякова В. Р., 1970- Сергеев В. М., с соавт., 1975- Климкович И. Г., 1975].
Ошибки в диагностике инородных тел дыхательных путей у детей прежде всего обусловлены тем, что указания в анамнезе на аспирацию инородного тела имеются далеко не всегда. Так, И. Г. Климкович выявила эти данные менее чем у 50% детей. По нашим наблюдениям, четкие анамнестические данные, позволяющие заподозрить аспирацию инородного тела, были получены у 82% детей. Нужно иметь в виду, что дети старше 5—6 лет (особенно мальчики) часто скрывают шалости, послужившие причиной аспирации инородного тела, или не ставят их в связь с возникшим заболеванием.
Рис. 13. Ателектатические бронхоэктазии средней и нижней долей правого легкого на почве аспирации инородного тела.
Мы наблюдали мальчика Ф., 9 лет, в течение 9 мес лечившегося в соматическом отделении и в специализированном санатории по поводу правосторонней пневмонии (на рентгенограммах легких была типичная картина ателектаза нижней и средней доли правого легкого). При осмотре в приемном покое клиники детской хирургии врач, заподозривший аспирацию инородного тела, спросил мальчика, с чего началось заболевание. Мальчик рассказал, что, стреляя из стеклянной трубочки, он «зарядил» в нее колпачок от шариковой авторучки, затем сильно закашлялся, а на следующее утро заболел. На вопрос: «А почему ты раньше никому об этом не рассказывал?», последовал резонный ответ: «А меня никто и не спрашивал!». При бронхоскопии из правого промежуточного бронха был удален пластмассовый колпачок от авторучки, пролежавший там 9 мес. После курса бронхоскопической санации произведена бронхография, выявившая ателектатические бронхоэктазии нижней и средней доли правого легкого (рис. 13). Такова оказалась цена пренебрежения расспросом ребенка, недооценки симптомов ателектаза!
Недавно мы столкнулись с аналогичным случаем, на котором остановимся подробнее.
Мальчик Е., 6 лет, на протяжении 3 нед находился на стационарном лечении в детском соматическом отделении центральной районной больницы по поводу «правосторонней затянувшейся пневмонии». Из анамнеза известно, что у ребенка повысилась температура, появился кашель. Вызванный на 3-й день болезни врач направил мальчика в стационар. На обзорных рентгенограммах (снимки грудной клетки были сделаны трижды) легких отмечена стабильная картина: интенсивное затенение в нижнем легочном поле справа с четкой верхней границей, тень сердца смещена вправо (рис. 11).
В связи с неэффективностью проводимого лечения мальчик был направлен на консультацию в туберкулезный диспансер, а оттуда после осмотра фтизиатра —в клинику детской хирургии. Интересен диагноз направления фтизиатров: «Гиповентиляция базальных сегментов правого легкого? Наддиафрагмальный осумкованный плеврит».
Рис. 14. Ателектаз нижней и средней долей правого легкого на почве аспирации инородного тела.
При поступлении в клинику дежурным врачом была заподозрена аспирация инородного тела в правый бронх, ателектаз нижней и средней долей. При объективном осмотре: правая половина грудной клетки отставала в дыхании, сердце смещено вправо, справа до угла лопатки укорочение перкуторного звука, соответственно ослабление дыхания. На рентгенограммах — классическая картина ателектаза нижней и средней долей. Однако самый тщательный расспрос мальчика о причине заболевания не принес успеха. Во время бронхоскопии под наркозом из промежуточного правого бронха удалена горошина, после чего выделилось значительное количество гнойной мокроты. Назначен курс бронхоскопической санации. Утром следующего дня я вновь попытался выяснить у мальчика обстоятельства аспирации инородного тела. На прямой вопрос: «Стрелял горошинами из стеклянной трубки?», был дан удивленный ответ: «Стрелял, только из железной!». Поперхивание, неожиданный вдох в момент, когда импровизированное «духовое ружье» находится у рта, в обоих случаях привело к аспирации инородного тела.
В приведенном наблюдении вызывает удивление не столько диагностическая ошибка педиатров, мало искушенных в рентгенодиагностике, сколько просчет опытных фтизиатров. Взгляните на рис. 14 — признаки ателектаза нижней и средней долей справа манифестируют себя!
Таким образом, период острых респираторных нарушений нередко остается вне поля зрения врача, а разыгрывающаяся в результате аспирации инородного тела пневмония расценивается как основное заболевание. Ошибочная диагностика пневмонии у таких детей влечет за собой неоправданную лечебную тактику: длительную неэффективную консервативную терапию, причем только присоединение тяжелых осложнений заставляет педиатров обратиться к хирургу или оториноларингологу.
Девочка О., 7 мес, больна 30 дней. После кратковременного приступа кашля повысилась температура тела до 39°, появился кашель с мокротой. На протяжении 20 дней ребенок лечился в соматическом детском отделении по поводу правосторонней пневмонии. У ребенка дважды было обильное легочное кровотечение, после чего он был переведен в клинику детской хирургии.
При поступлении состояние тяжелое, девочка ослаблена, бледна, выражены одышка, цианоз, тахипноэ. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании, ниже угла лопатки — укорочение перкуторного звука, там же ослабленное дыхание, влажные хрипы. Серия обзорных рентгенограмм легких демонстрирует меняющуюся рентгенологическую картину: тотальный ателектаз средней и нижней доли справа постепенно сменяется острым гнойным добитом нижней доли при разрешающемся ателектазе средней. Наш опыт (7 однотипных наблюдений) позволил на основании характерных клинических и рентгенологических данных поставить диагноз: инородное тело (колос злака) нижнедолевого бронха справа, осложненное острым гнойным лобитом и легочным кровотечением. Торакотомия полностью подтвердила диагноз: нижняя доля была багрово-синюшна, плотна на ощупь, в толще ее располагался колос ржи длиной 6 см, который пенетрировал в диафрагму на глубину 0,5 см. Нижняя лобэктомия. Выздоровление.
Таким образом, затянувшаяся пневмония, осложнившаяся кровохарканьем или легочным кровотечением, должна заставить врача подумать прежде всего не о туберкулезе легких (как это нередко бывает), а о возможной аспирации колоса злаков.
Незамеченные или неудаленные инородные тела бронхов могут вызвать тяжелые хронические легочные нагноения, причем первопричина заболевания нередко до последнего момента остается скрытой. Внезапное перемещение инородного тела (возможно, через много лет после аспирации) сопровождается характерными клиническими проявлениями: внезапный кашель с огромным количеством гнойно-гнилостной мокроты, нарастающий цианоз, апноэ. Следует помнить, что в случаях возникновения острого удушья у ребенка, страдающего хроническим нагноительным процессом легких, необходимо исключить смещение длительно находившегося в бронхах инородного тела. Ошибка в диагнозе чревата трагическими последствиями.
Мальчик Б., 8 лет, находился на обследовании в клинике грудной и детской хирургии Белорусского ГИДУВа. Болен с 2-летнего возраста, хронический легочный процесс протекал с частыми обострениями, нарастающим количеством отделяемой гнойной мокроты. Клинически и рентгенографически картина соответствовала бронхоэктазиям нижней доли левого легкого, по поводу чего мальчик готовился к бронхографии. На 6-й день пребывания в клинике мальчик внезапно закашлялся, выделив огромное количество гнойной зловонной мокроты, появился стремительно прогрессирующий цианоз, остановка дыхания и сердца. Срочно произведены интубация трахеи, аспирация мокроты, искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца. Ребенок взят в операционную, где продолжены реанимационные мероприятия, причем из трахеобронхиального дерева постоянно аспирировалась гнойная мокрота. 
Рис. 15. Сердечно-легочный препарат (вид сзади, трахея и бронхи рассечены). Правый главный бронх обтурирован инородным телом, левое легкое в ателектазе (на разрезе видны множественные полости бронхоэктазий).
Учитывая неэффективность закрытого массажа, произведена экстренная левосторонняя торакотомия. Сердце в диастолическом параличе. После прямого массажа появилась фибрилляция, устраненная дефибриллятором, затем полноценные сердечные сокращения. Артериальное давление, ранее не определявшееся, повысилось до 100/65 мм рт. ст. При осмотре левого легкого обнаружено, что нижняя доля ателектазирована, багрово-синюшна, напряжена, спаяна с диафрагмой. Для прекращения поступления мокроты в трахею выделен и пережат зажимом корень нижней доли. Поступление мокроты прекратилось, однако анестезиолог продолжал отмечать ухудшение дыхания справа. Несмотря на усиленную вентиляцию, нарастал цианоз. Наступила повторная, на сей раз необратимая остановка сердца.
Аутопсия (без преувеличения!) потрясла нас, участников этой драматической операции: в главном правом бронхе была найдена набухшая фасоль, полностью обтурировавшая его просвет и выключившая правое легкое из дыхания. Тотальный ателектаз правого легкого. У места деления главного левого бронха отчетливо виден пролежень овоидной формы — след длительно находившегося в просвете бронха инородного тела (рис. 15).
Вновь возвращаясь в памяти к приведенному наблюдению, мы должны признать, что, осуществляя реанимацию, допустили грубую диагностическую и лечебно-тактическую ошибку, стоившую мальчику жизни. При нарастающих нарушениях дыхания неясной этиологии была абсолютно показана экстренная бронхоскопия, которая выявила бы инородное тело и позволила его удалить, освободив правый бронх. Проводившаяся нами аспирация мокроты и усиленная вентиляция легких не могли спасти ребенка. Правый главный бронх был полностью обтурирован сместившимся инородным телом, нижняя доля левого легкого поражена хроническим гнойным процессом, бронхи верхней доли были залиты гнойной мокротой. Наученные горьким опытом, мы не повторили подобной ошибки, когда через много лет вновь столкнулись с аналогичным наблюдением.
Девочка Н., 3 лет, поступила в клинику детской хирургии Казанского медицинского института по поводу хронического бронхолегочного процесса, предположительно — бронхоэктазий нижней доли правого легкого. Больна в течение 2 лет, частые обострения, кашель. На 2-й день пребывания в клинике внезапно начался приступ сильного кашля с обильным выделением гнойной мокроты, стремительно нарастал цианоз, брадикардия. Экстренная бронхоскопия выявила горошину, находившуюся в просвете трахеи в области ее бифуркации. Инородное тело удалено. После аспирации большого количества мокроты, поступавшей из правого главного бронха, у устья нижнедолевого бронха обнаружен участок измененной слизистой — пролежень, соответствующий положению инородного тела, в котором оно находилось более 2 лет. После бронхоскопической санации проведена бронхография. Выявлены цилиндрические бронхоэктазии нижней доли левого легкого. Учитывая явную положительную динамику — уменьшение мокроты, исчезновение явлений бронхита, стабилизацию общего состояния, решено временно от операции воздержаться. Ребенок выписан на амбулаторное и санаторно-курортное лечение. Через год после проведения курса лечения в местном специализированном санатории — контрольная бронхография. Бронхи нижней доли слегка деформированы— явления хронического бронхита.
В обоих приведенных выше случаях момент аспирации инородного тела прошел не замеченным ни ребенком, ни родителями, что повлекло столь длительный анамнез и тяжелые изменения в легочной паренхиме. Однако мы столкнулись с такими наблюдениями, где диагноз инородного тела не вызывал сомнений, но необходимая помощь оказана своевременно не была.
Мне пришлось участвовать в качестве эксперта в судебном разбирательстве, где обвинялись два врача-оториноларинголога. Судь дела заключалась в следующем.
В детское JlOP-отделение утром был доставлен ребенок 9 мес с диагнозом направления педиатра «инородное тело правого нижнедолевого бронха». При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, явления дыхательной недостаточности отсутствовали, тревоги ребенок у врачей не вызывал. По ряду не слишком убедительных причин (подозрение на пневмонию- желание осуществить бронхоскопию новым бронхоскопом, который должен был быть получен на следующий день- убеждение в том, что инородное тело «фиксировано», «вколочено», и т. д.) ребенку не было произведено ни рентгенологическое исследование, ни неотложная бронхоскопия. Вечером того же дня ребенок внезапно резко посинел, наступила остановка дыхания и сердецной деятельности. Реанимационные меры были неэффективны. Аутопсия выявила инородное тело (семечко подсолнуха), располагавшееся в правом главном бронхе. По-видимому, инородное тело сместилось, вызвав спазм голосовой щели и острую асфиксию, а во время искусственной вентиляции легких вновь переместилось в бронх.
Но не в этих тонкостях дело. Хотя ясно, что злого умысла или халатной беспечности здесь нет (оба врача были оправданы), но допущена серия грубых ошибок самого разнообразного характера. Обратило на себя внимание отсутствие четких лечебно-тактических установок в клинике, недостаточный контроль готовности необходимого инструментария и аппаратуры к работе, отсутствие передачи тяжелых больных дежурному врачу непосредственно у постели, наконец, непонимание неотложности ситуации. Именно этим можно объяснить, казалось бы, необъяснимое— откладывание диагностической и лечебной бронхоскопии на 24 ч! Подозрение на инородное тело дыхательных путей является абсолютным показанием к неотложному эндоскопическому исследованию трехеобронхиального дерева и удалению инородного тела. Подчеркнем, что понятия «фиксированное», «вколоченное», «вклиненное» инородное тело могут быть введены в обиход только после безуспешных попыток бронхоскопического удаления, когда бронхолог убедился в неподвижности инородного тела. Но даже в этих случаях фиксация инородного тела в дыхательных путях весьма и весьма относительна. Приведенные выше наблюдения, где инородное тело, годами фиксированное в бронхе, внезапно смещалось, подтверждают необходимость скорейшего его удаления.
Миграция инородных тел дыхательных путей является серьезным осложнением, реально угрожающим жизни ребенка. С другой стороны, перемещение инородного тела по трахеобронхиальному дереву существенно затрудняет топическую диагностику и может повлечь ошибочные действия врача.
В 1963 г. С. Л. Либов описал перемежающийся двусторонний ателектаз с бронхоэктазами у девочки 4 лет, по поводу которого ей были выполнены две лобэктомии с промежутком в один год. После двух операций ребенок откашлял семечко, являвшееся причиной патологического процесса.
Миграция инородного тела может произойти в любом периоде течения заболевания, причем возможны повторные перемещения с соответствующим изменением клинической и рентгенологической картины. Особенно драматические ситуации возникают, когда во время попытки удаления инородного тела путем бронхотомии оно перемещается в бронхи противоположного легкого. Нам известно одно такое осложнение, которое было в нашей клинике.
Девочка Р., 6 лет, поступила в клинику детской хирургии на 3-й день после аспирации инородного тела — бусины. В предшествующие дни оториноларингологами производились безуспешные попытки удалить инородное тело, располагавшееся в левом бронхе. При этом инородное Тело переместилось в правый нижнедолевой бронх, причем овоидная форма бусины и плотное вклинение ее в бронх исключали возможность бронхоскопического удаления. В связи с невозможностью удаления инородного тела эндоскопически произведена правосторонняя торакотомия, однако при попытке фиксировать инородное тело оно ускользнуло в левый нижнедолевой бронх, причем все способы интраоперационного бронхоскопического удаления были безуспешны. Легко представить себе состояние хирургов и анестезиолога! Готовясь помочь товарищам, я думал о том, как избежать дальнейшей миграции бусины. Было решено произвести обтурации) левого нижнедолевого бронха поролоновой губкой (по Рафински—Гераськину) и тем самым фиксировать инородное тело. После осуществления временной фиксации обтуратором была ушита правая плевральная полость, произведена торакотомия слева, бронхотомия, удаление инородного тела. Гладкое послеоперационное течение. При бронхографическом контроле через один год патологии со стороны бронхиального дерева не найдено.
Рис. 16. Методика временной фиксации инородного тела бронха.
1 — инородное тело- 2— поролоновая губка-обтуратор- 3— нить.
В нашей дальнейшей работе мы успешно применили описанный выше метод временной фиксации инородного тела, предупреждая его возможную миграцию (рис. 16).
Выше мы говорили о малообъяснимом откладывании бронхоскопии при подозрении на инородное тело бронхов. Нам пришлось встретиться с еще более удивительным наблюдением, где тактика врача вообще не укладывается в рамки привычных нам представлений.
Девочка 6 лет. Три года назад аспирировала металлическую «клепку» от ремешка (диагноз подтвержден рентгенологически) (рис. 17). Ребенок был госпитализирован в областную больницу и после нескольких безуспешных попыток бронхоскопического удаления инородного тела «выписан для консервативного лечения» (?!). Родителям было дано успокаивающее объяснение о том, что с металлическими осколками в легких люди живут десятилетиями, необходимости в операции нет, нужно наблюдать. На протяжении последующих 3 лет девочка часто болела «хронической пневмонией», в последний год присоединился «астматический компонент», причем никто из врачей не ставил этот процесс в связь с аспирированным инородным телом.
После обследования в нашей клинике, выявившего выраженный воспалительный процесс в нижней доле левого легкого, где и находилось инородное тело, произведена временная фиксация его по принятой в клинике методике, и больная оперирована. Нижняя доля напряжена, инфильтрирована, определяется флюктуация. Доля удалена вместе с обтуратором (последний находился в базальном бронхе). Выздоровление. Удаленная доля содержала обширную полость, широко сообщавшуюся с бронхом базальных сегментов. В полости свободно лежало металлическое инородное тело.
Комментарии излишни. Да и трудно комментировать действия врача, которые, расходясь с общепринятыми рекомендациями, наносят серьезный вред ребенку. Действительно, металлическое инородное тело, находящееся в толще легочной паренхимы (пуля, осколок, дробина), может длительно не причинять неудобств, однако инородное тело в просвете бронха неизбежно вызовет серьезные осложнения.
Наконец, в заключение раздела об инородных телах дыхательных путей несколько слов об ошибках в выборе метода удаления инородного тела. Не вызывает сомнений, что методом выбора является бронхоскопия под наркозом, причем последняя должна осуществляться опытным детским анестезиологом, располагающим необходимой аппаратурой (детский бронхоскопический набор Фриделя с приставкой для искусственного дыхания, ларингоскопы и т. д.). К сожалению, до последнего времени в ряде экстренно дежурящих ЛОР-отделений не имеется возможности обеспечить условия для бронхоскопии под наркозом (нет круглосуточно дежурящих анестезиологов, нет соответствующей аппаратуры и т. д.) — безуспешные попытки удалить инородное тело путем бронхоскопии под местной анестезией завершаются наложением «спасительной» трахеотомии. Мы убеждены в полной нерациональности, бесполезности, более того, вредности трахеотомии у таких детей. По-видимому, этот вопрос должен решаться с учетом местных условий, однако следует помнить, что при наличии специализированного детского хирургического отделения, имеющего круглосуточные дежурства анестезиологов, возможно, целесообразно эту группу детей госпитализировать к детским хирургам. По-видимому, надо иметь в виду, что нижняя бронхоскопия не имеет никаких преимуществ перед верхней. Последствия же трахеотомии нередко губительны.
Мы рассмотрели наиболее частные ошибки в неотложной детской пульмонологии. Перейдем к анализу ошибок в распознавании и лечении хронических нагноительных заболеваний легких у детей.
