Стафилококковая деструкция легких у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
При различных заболеваниях легких преобладают различные виды ошибок.
Стафилококковая деструкция легких является наиболее частым заболеванием легких у детей, требующим неотложной диагностики и экстренной хирургической помощи. Диагностические ошибки, касающиеся позднего выявления легочных полостей — очагов деструкции, к сожалению, не представляют редкости. Дело в том, что клинические проявления перехода процесса в деструктивную фазу практически неуловимы, и единственным методом, позволяющим уточнить диагноз, является неотложное рентгенологическое исследование. Разрешающие возможности комплексного динамического рентгенологического обследования весьма обширны, даже обычная обзорная рентгенография грудной клетки дает неоценимые сведения, облегчающие диагностику. Весьма нелегкая задача дифференциальной диагностики внутрилегочных и ограниченных плевральных полостей, по-видимому, может быть облегчена методами, предложенными применительно к стафилококковым деструкциям легких. Г. И. Прокопенко (1977) указывает, что применение «усиленных» снимков, томографии «толстым слоем», латерографии, а также в особо сложных случаях введение воздуха в плевральную полость снижают число диагностических ошибок.
Довольно частой причиной «рентгенодиагностических» ошибок является неправильная укладка ребенка при выполнении обзорных рентгенограмм органов грудной клетки: выполнение снимков при горизонтальном положении ребенка существенно искажает рентгенологические проявления пиоторакса и пиопневмоторакса — жидкость равномерно растекается по плевральной полости, на рентгенограммах видно умеренное затенение. На рентгенограммах, выполненных при вертикальном положении ребенка, отчетливо виден и горизонтальный уровень жидкости при пиопневмотораксе и четко контурированные скопления экссудата.
Диагностика легочно-плевральных форм стафилококковой деструкции легких более проста, чем выявление внутрилегочных полостей, однако и здесь имеются свои сложности. Особенности клинического течения пиопневмоторакса (вслед за острой фазой с бурными проявлениями острой дыхательной недостаточности наступает фаза относительной напряженной субкомпенсации) иногда вводят врача в заблуждение: фаза напряженной субкомпенсации расценивается как восстановление нормального дыхания.
Мальчик Н., 2 мес, находился на стационарном лечении в детском соматическом отделении по поводу двусторонней пневмонии. Ночью на 6-й день болезни состояние ребенка внезапно резко ухудшилось: развилась одышка, цианоз. Дежурным врачом сделана следующая запись в истории болезни: «Состояние крайне тяжелое, одышка 60 дыхательных движений в 1 мин, пульс нитевидный, нарастает цианоз. Дыхание справа ослаблено. Тоны сердца лучше прослушиваются слева от грудины». Ребенку был назначен увлажненный кислород, введен подкожно кордиамин. Следующая запись гласит: «Состояние ребенка после проведения терапии (?1) улучшилось, дыхание ровное, 52 в 1 мин, пульс 165 в 1 мин». Ребенок оставлен до утра в отделении, и лишь после осмотра заведующим отделением и неотложной рентгенографии грудной клетки (рис. 12) был заподозрен пиопневмоторакс, и больной переведен в клинику детской хирургии.
Рис. 12. Правосторонний пиопневмоторакс.
В приведенном наблюдении дежурным врачом допущена серия просчетов: прежде всего не проведена перкуссия, которая выявила бы смещение средостения, тимпанит и т. д. Далее, имеющиеся клинические данные (острое начало на фоне двусторонней пневмонии, смещение сердца влево, острая дыхательная недостаточность) не получили правильной интерпретации. Для уточнения диагноза не проведена неотложная рентгенография грудной клетки. Наконец, обнаружив некоторую стабилизацию состояния ребенка, врач не провел полного повторного обследования больного, иначе он обратил бы внимание на то, что имевшие место патологические сдвиги (ослабление дыхания справа, смещение сердца влево и т. д.) остались без изменений. Здесь произошла и ошибка логического мышления, так как кажущееся улучшение состояния наступило после проведения минимальных терапевтических мероприятий. Врач поставил его в прямую связь со своими назначениями, забыв о том, что в данном случае имеет место типичное течение пиопневмоторакса.
Примером «ошибки промедления» является своеобразное явление, названное нами «законом трех дней». Обнаружив при осмотре ребенка клинические признаки пиоторакса (повышение температуры тела, одышка, выбухание пораженной половины грудной клетки, отставание ее в дыхании, укорочение перкуторного звука, смещение средостения и т. д.), педиатр назначает плановую рентгенографию грудной клетки, которая осуществляется, как правило, на следующий день. Оценку рентгенограмм и запись в истории болезни рентгенолог производит в конце 2-го или начале 3-го дня. В итоге педиатр получает результаты рентгенологического исследования через 3 дня после того, как были выявлены клинические признаки плеврального осложнения. Естественно, что в таких случаях пункционная терапия оказывается запоздалой. При подозрении на легочную или легочно-плевральную форму СДЛ должна производиться экстренная обзорная рентгенография легких с немедленной оценкой результатов по мокрому снимку. Участие лечащего врача в обсуждении полученных рентгенограмм представляется нам абсолютно обязательным.
Интересно, что характер типичных ошибок меняется по мере ознакомления врачей с тем или иным заболеванием. Так, в 1966—1967 гг., когда клиника детской хирургии в Казани вообще не занималась детской торакальной хирургией, когда представления многих педиатров о стафилококковой деструкции легких были весьма туманны, отчетливо преобладали грубые диагностические и лечебно-тактические просчеты как со стороны педиатров, так и детских хирургов.
Девочка П., 2 лет, на протяжении 15 дней находилась на стационарном лечении в детском соматическом отделении по поводу стафилококковой левосторонней пневмонии. Несмотря на проведенную в достаточном объеме антибактериальную и стимулирующую терапию, состояние ребенка постепенно ухудшалось, нарастала одышка. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия грудной клетки) осуществлено однократно на третий день после госпитализации. В клинику детской хирургии ребенок доставлен в агональном состоянии, и в приемном покое наступила смерть. В перевязочной приемного покоя произведена пункция левой плевральной полости, а после получения гноя — широкая торакотомия (эти манипуляции осуществлялись на фоне искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца). Из плевральной полости под давлением выделилось около 600 мл гноя. Открытый массаж сердца не привел к стабильному восстановлению сердечной деятельности. Аутопсия выявила стафилококковую деструкцию нижней доли левого легкого, осложненную гнойным плевритом, фибринозно-гнойный перикардит, дистрофию паренхиматозных органов.
В приведенном наблюдении, относящемся к 1967 г., допущена серия грубых ошибок: не диагностирована тотальная эмпиема плевры (пренебрежение динамическим рентгенографическим контролем), при удовлетворительном воздействии на микроорганизм и макроорганизм предано забвению воздействие на очаг инфекции — не опорожнена плевральная полость.
Серьезные ошибки были отмечены при лечении детей с прободающей эмпиемой плевры (empyema nessecitatis). В одном случае при поликлиническом осмотре ребенка хирург обнаружил признаки «флегмоны грудной стенки» — припухлость, болезненность, гиперемию, флюктуацию. Не обратив внимания на анамнез (затянувшаяся пневмония), не изучив состояния легких и плевральных полостей, врач в амбулаторных условиях произвел вскрытие «флегмоны». Из раны хлынул гной и с шумом стал выделяться воздух — у ребенка была типичная прободающая эмпиема плевры. После срочной госпитализации и дренирования плевральной полости состояние ребенка улучшилось. После длительного лечения мальчик был выписан в удовлетворительном состоянии.
Во втором наблюдении исход был печальным. Ребенок 4 мес на протяжении 2 нед находился на стационарном лечении в детском отделении одной из районных больниц по поводу двусторонней пневмонии. Рентгенологическое исследование не проводилось. После обнаружения на левой половине грудной клетки флюктуирующей припухлости хирургом общего профиля произведено вскрытие «флегмоны», а затем дренирование через отслоенную кожу. Начиная со 2:го дня после операции, вокруг дренажа началось гнойное расплавление тканей, а спустя 6 дней все слои грудной клетки, включая межреберные мышцы, были разрушены. Ребенок умер при явлениях прогрессирующего сепсиса.
Необходимо подчеркнуть, что при прободающей эмпиеме плевры дренирование плевральной полости следует производить вне отслоенной кожи, на участке с наименее измененными тканями. Применяя такую тактику, в 4 случаях мы быстро добивались опорожнения не только плевральной полости (активная аспирация), но и полости, возникшей в мягких тканях, и у всех больных кожу удалось сохранить.
Нам представляется, что сама по себе прободающая эмпиема должна расцениваться как свидетельство грубой диагностической и лечебно-тактической ошибки, свидетельство безграмотности врача в вопросах диагностики и лечения гнойных плевритов. Действительно, здесь нарушено старое правило Лежара (1899): «Если найден гной, необходимы разрез и дренаж». Отметим, что в последние 7 лет мы не наблюдали ни одного ребенка с этим тяжелейшим осложнением. Это мы связываем с повышением специальной квалификации педиатров, хирургов, детских хирургов.
К числу ошибок периода поиска путей и методов лечения стафилококковых деструкций легких следует отнести явно безнадежные попытки спасения детей с запущенным процессом, осложненным генерализованным сепсисом, чрезмерно поздние операции — «операции отчаяния». С позиций сегодняшнего дня эти операции выглядят грубой лечебно-тактической ошибкой. Однако в те годы, когда создавалась новая глава детской торакальной хирургии — хирургия стафилококковых деструкций легких у детей, эти вмешательства были результатом мучительных сомнений и раздумий, неизбежными, по-видимому, огрехами при прокладывании новых путей, поиске новых методов.
Некоторые из допущенных нами тогда ошибок при всей их сегодняшней наивности были весьма поучительны и позволили сделать конкретные выводы.
Мальчик Р., 1 мес 11 дней, поступил в клинику грудной и детской хирургии Белорусского ГИДУВа 21.5.1962 г. в крайне тяжелом состоянии (дыхание 90 в мин, пульс— 180 в 1 мин, выраженный цианоз). При рентгенологическом обследовании был выявлен пиопневмоторакс слева. После дренирования плевральной полости легкое частично расправилось. При томографии выявлена мелкоочаговая множественная деструкция в среднем легочном поле слева. На следующий день состояние ребенка вновь ухудшилось, левое легкое коллабировано на 4/5, нарастает подкожная и медиастинальная эмфизема, не купирующаяся активной аспирацией из плевральной полости. По жизненным показаниям 22.5. 1962 г. — операция. Наркоз начат при пережатой дренажной трубке, что привело к нарастанию напряженного пневмоторакса. Во время интубации трахеи появился резкий цианоз, брадикардия, остановка сердца. Срочная торакотомия слева в пятом межреберье, прямой массаж сердца — сразу же восстановилась эффективная сердечная деятельность. После декортикации и освобождения легкого от фибринозных наложений обнаружена мелкоочаговая множественная деструкция в области язычковых сегментов (С4-5). Произведена резекция С4-5. Гладкое послеоперационное течение.
Приведенное наблюдение заставило нас изменить тактику введения в наркоз детей с синдромом внутриплеврального напряжения. Мы полагаем обязательным производить введение в наркоз, интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких при открытом подводном дренаже, а при его отсутствии — после обязательной пункции плевральной полости (при внелегочном напряжении) или напряженной кисты (при внутрилегочном напряжении) короткой иглой с широким просветом.
Применительно к стафилококковым деструкциям легких очень редко приходится наблюдать единичные ошибки. Как правило, при лечении одного и того же ребенка допускаются множественные просчеты, одна ошибка влечет за собой другую, что неизбежно сказывается на результатах лечения.
Девочка С., 1 мес от рождения, поступила в клинику детской хирургии Казанского медицинского института 19.5. 1971 г. в крайне тяжелом состоянии. В течение 18 дней лечилась в детском соматическом отделении районной больницы по поводу двусторонней стафилококковой пневмонии. На 4-й день болезни выявлен пиопневмоторакс слева. В течение двух дней осуществлялась пункционная терапия, затем хирургом произведена торакотомия с резекцией VII ребра и дренирование плевральной полости. Ребенок оставлен в соматическом отделении. На протяжении последующих 9 дней больной вводили лишь возрастные дозы мономицина. Инфузионная терапия, гемотрансфузии, рентгенологический контроль состояния легкого не проводились.
При поступлении в клинику обнаружена внутрилегочная форма стафилококковой деструкции нижней доли левого легкого, пиопневмоторакс, большой бронхиальный свищ, расплавление мягких тканей вокруг дренажа. После интенсивной предоперационной подготовки, длившейся 37 ч и включавшей внутривенное введение пенициллина (6 млн. ЕД в сутки), плазмы, крови, растворов электролитов (под контролем КЩР) и т. д., состояние ребенка несколько улучшилось, и под эндотрахеальным наркозом была произведена операция — удаление нижней доли левого легкого, обработка имевшейся раны. Удаленная доля почти полностью разрушена огромной полостью. Послеоперационное течение осложнилось нагноением и расхождением раны от старого дренажа (где было резецировано ребро), основная операционная рана зажила первичным натяжением. Попытки повторной герметизации «разваливающейся» раны были неэффективны, и при явлениях нарастающего сепсиса на 14-й день после операции ребенок умер. На аутопсии обнаружена двусторонняя стафилококковая пневмония, стафилококковая деструкция нижней доли легкого слева (по операционному препарату), сепсис, фибринозно-гнойный перикардит, двусторонний гнойный отит, дистрофия внутренних органов.
В приведенном наблюдении имели место сочетанные ошибки: отсутствие своевременной диагностики и консультации детского хирурга, пренебрежение рентгенологическим обследованием ребенка, нерациональная антибактериальная терапия, отсутствие инфузионной терапии, лечение пиопневмоторакса пункциями, технические погрешности при дренировании плевральной полости — резекция ребра, оставление ребенка после операции в соматическом отделении. Нужно указать на просчеты, допущенные в нашей клинике: не были распознаны при жизни гнойный отит и фибринозно-гнойный перикардит. Сегодня можно оспаривать и показания к радикальной операции у этого ребенка. Применение метода бронхиальной окклюзии по Рафински—Гераськину, безусловно, было бы предпочтительнее. Однако в те годы другого пути, кроме попытки радикального вмешательства, мы не видели.
Нелегкой проблемой является установление первичного или вторичного характера деструкции, особенно это сложно в тех случаях, где особенности основного процесса исключают возможность наблюдения (пиопневмоторакс у новорожденных). Не распознав, что стафилококковая деструкция легких, осложненная пиопневмотораксом, является проявлением генерализованного пупочного сепсиса, мы оперировали 5 таких детей с весьма неблагоприятными результатами.
Мальчик Б., 10 дней, поступил в клинику 27.2.1970 г. в крайне тяжелом состоянии. На 4-й день после рождения заболел вирусной пневмонией, на которую наслоилась двусторонняя стафилококковая пневмония. При поступления выявлен левосторонний пиопневмоторакс, внутрилегочная форма деструкции нижней доли, двусторонняя пневмония. Отмечена гиперемия пупка.
Учитывая возраст ребенка и злокачественную форму поражения, после кратковременной предоперационной подготовки произведена радикальная операция — нижняя лобэктомия слева. Послеоперационное течение осложнилось двусторонним пиопневмотораксом (соответственно на 4-й и 5-й день после операции), что потребовало двустороннего дренирования плевральных полостей. Несмотря на интенсивную терапию, прогрессировали явления сепсиса и септикопиемии (пиодермия, абсцессы на II и IV пальцах правой кисти), и на 16-й день после операции ребенок умер. Аутопсия обнаружила флебит пупочной и воротной вен, множественные абсцессы печени, разлитой перитонит, множественные двусторонние очаги деструкции в обоих легких, гнойно-фибринозный перикардит, сепсис.
В приведенном наблюдении уделено недостаточное внимание анамнезу, недооценено состояние пупка, что привело к просмотру пупочного сепсиса и неоправданной радикальной операции. В послеоперационном периоде не были диагностированы абсцессы печени, перитонит, перикардит.
Внимательный читатель, по-видимому, обратил внимание, что в обоих случаях, приведенных выше, фибринозно-гнойный перикардит был выявлен лишь на аутопсии. Действительно, распознавание этого осложнения представляет чрезвычайные трудности. Мы не имеем в виду довольно редкие выпотные или гнойные перикардиты, где классические признаки (изменение конфигурации сердца, низкий вольтаж ЭКГ, глухие тоны, ослабленная пульсация) облегчают диагностику. Речь идет о фибринозно-гнойных перикардитах с «сотовым» расположением скоплений гноя. Эта форма характерна для детей с гнойно-септическим синдромом, на фоне которого весьма трудно уловить ухудшение состояния и нарушения гемодинамики, обусловленные процессом в полости перикарда. Сложность распознавания перикардита усугубляется тем, что многие его признаки (температурная реакция, глухость сердечных тонов, повышение центрального венозного давления, ухудшение общего состояния) могут быть отнесены за счет основного заболевания — стафилококковой деструкции легких, осложненной сепсисом.
Нелегкой задачей является распознавание и лечение другого грозного осложнения стафилококковых деструкций легких у детей — легочного кровотечения. Диагностические и лечебно-тактические трудности возрастают во много раз, когда речь идет о двусторонней деструкции, осложнившейся профузным кровотечением. Именно здесь возникают благоприятные условия для разнообразных ошибок. Критический характер ситуации, требующей незамедлительных решений, продолжающееся кровотечение (хорошо известно, что именно кровотечение способно буквально «выбить врача из колеи», вызвать панические и нерасчетливые действия), отсутствие достоверных данных о локализации источника кровотечения, непосредственная угроза жизни ребенка — все эти факторы еще более отягощают ситуацию.
Мальчик Р., 2,5 лет, находился на стационарном лечении в клинике детской хирургии Казанского медицинского института по поводу двусторонней стафилококковой деструкции легких, осложненной двусторонним пиопневмотораксом. После экстренного дренирования обеих плевральных полостей правое легкое быстро и стабильно расправилось, а слева был перемежающийся пиопневмоторакс, что потребовало более длительного дренирования. На фоне интенсивной терапии состояние ребенка стабильно улучшалось, на обзорных рентгенограммах грудной клетки слева видна остаточная плевральная полость с плотными стенками, в нижнем легочном поле прослеживаются очаги мелкоочаговой деструкции. Справа легкое расправлено, на фоне умеренной инфильтрации нижней доли сохраняется небольшой очаг деструкции без уровня жидкости.
На 31-й день пребывания ребенка в клинике появились признаки генерализации инфекции. Возник очаг на правой голени, потребовавший остеоперфорации правой большеберцовой кости по поводу остеомиелита. На следующий день вечером внезапно началось профузное легочное кровотечение. Алая кровь фонтаном выделялась изо рта и носа ребенка. Развилась острая асфиксия, остановка дыхания и прекращение сердечной деятельности. В состоянии клинической смерти начата реанимация: дыхательные пути освобождены от крови и сгустков, закрытый массаж сердца, гемотрансфузия и т. д. Через 5 мин восстановилась удовлетворительная сердечная деятельность, появились признаки самостоятельного дыхания. Ребенок введен в наркоз для выполнения экстренной операции по поводу продолжающегося кровотечения.
Ориентируясь на преобладание патологических изменений слева (наличие гнойной плевральной полости, мелкоочаговая множественная деструкция), хирурги решили вопрос в пользу левосторонней торакотомии. Обнаружена остаточная плевральная полость эмпиемы, содержащая фибрин и небольшое количество гноя- в нижней доле и язычковых сегментах обширные участки деструкции. Во время выполнения резекции возобновилось обильное поступление в трахею и бронхи алой крови, аспирация которой была затруднена быстрым свертыванием и образованием сгустков в просвете бронхов. Вывести ребенка из повторно развившегося состояния клинической смерти не удалось. На аутопсии обнаружена двусторонняя стафилококковая деструкция, осложненная двусторонним пиопневмотораксом, аррозия нижнедолевой артерии справа.
Таким образом, недостаточное использование вспомогательных методов (обзорная рентгенография легких, бронхоскопия на высоте кровотечения) в сочетании с критической ситуацией привели к грубой диагностической ошибке, повлекшей за собой лечебно-тактический просчет—при локализации источника кровотечения справа была произведена левосторонняя торакотомия.
При двусторонних поражениях, осложненных легочным кровотечением, принятие диагностических и лечебно-тактических решений столь затруднительно, что необходимо максимально использовать все диагностические возможности, включая рентгенографию легких и бронхоскопию (подчеркнем, что выполнение экстренной бронхоскопии на высоте кровотечения требует от анестезиолога не только высокого мастерства, но и определенной решительности).
Рентгенологические признаки, позволяющие с известной долей вероятности судить о локализации источника кровотечения, весьма преходящи: очаговые пятнистые затенения, связанные с затеканием крови, быстро появляются и на стороне, противоположной стороне поражения. Заслуживает внимания подмеченный нами при стафилококковой деструкции легких (М. Р. Рокицкий, П. Н. Гребнев) рентгенологический признак: сопоставление обзорных рентгенограмм легких, выполненных до присоединения осложнения, со снимками, сделанными на высоте кровотечения, выявляет отчетливое увеличение в объеме кровоточащей полости. Кроме того, ранее воздушная или содержавшая небольшое количество жидкости полость на рентгенограммах представляется заполненной жидкостью. Иногда в ее центре появляется неправильной формы затенение, напоминающее легочный секвестр при гангрене легкого (сгусток крови). Этот признак позволил нам в двух случаях кровотечений при двусторонних стафилококковых деструкциях легких правильно установить локализацию источника кровотечения и осуществить успешное радикальное вмешательство.
Говоря о радикальных операциях по поводу стафилококковых деструкций легких у детей, следует еще раз подчеркнуть недопустимость их выполнения вне специализированных торакальных отделений, обладающих опытом легочной хирургии. «Никогда не следует легкомысленно браться за операцию, недостаточно подготовившись к ней, и в условиях, которые сами по себе могут компрометировать ее исход» *. Более того, даже легочные хирурги, не сталкивавшиеся ранее с этой патологией, допускают серьезные ошибки при решении вопроса об объеме и методе резекции. Нам известны два наблюдения, когда в торакальных отделениях для взрослых были оперированы дети со стафилококковой деструкцией легких. В обоих случаях хирург, обнаружив легкое, покрытое слоем фибрина (типичная картина для стафилококковых деструкций), счел его тотально пораженным и произвел пневмонэктомию. Дети умерли. В обоих наблюдениях патологоанатомическое исследование выявило локализованные формы деструкции, ограниченные одной долей легкого. Таким образом, решение вопроса об объеме резекции может быть принято только после тщательного освобождения легкого от наложений фибрина и оценки вида и расположения деструкции.
При выборе метода резекции легкого при стафилококковых деструкциях слепое стремление к экономности вмешательства не может быть признано рациональным: многолетний опыт убедил нас в явной нецелесообразности сегментэктомий и атипичных резекций (за исключением плоскостных) при этой патологии. Оптимальным вмешательством является в этих условиях классическая лобэктомия.
