Ошибки и опасности в хирургии периода новорожденности - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Видео: Удаление полипов носа в Дельта Клиник. Полипэктомия.
Видео: Врачи спасли новорожденную девочку с шокирующей патологией – За живе! Сезон 3. Выпуск 1 от 29.08.16
Глава II ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В ХИРУРГИИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
Хирургию периода новорожденности по праву относят к наиболее сложным разделам детской хирургии. Относительная незрелость ряда органов и систем, несовершенство защитных реакций, повышенная чувствительность новорожденного к неблагоприятным внешним воздействиям, серьезные врожденные пороки развития, требующие сложных длительных операций, необходимость обеспечения адекватного обезболивания — все это составляет лишь малую часть тех трудностей и проблем, с которыми сталкивается врач, работающий в этой области. В настоящее время трудно назвать другую отрасль детской хирургии, где число тяжелых разочарований и неблагоприятных исходов было бы столь велико, как в неотложной хирургии периода новорожденности. К сожалению, немалое количество неудач обусловлено разнообразными ошибками и просчетами. Следует подчеркнуть, что нигде ошибка врача не оплачивается столь дорогой ценой, как в хирургии периода новорожденности. Именно здесь даже малая погрешность влечет за собой большие и тяжелые осложнения.
«Успешное лечение новорожденного с острым хирургическим заболеванием зависит от многих причин, но прежде всего от ранней диагностики и правильной организации дальнейших терапевтических мероприятий... Почти все острые хирургические заболевания должны быть распознаны еще в родильном доме. Следовательно, ранняя диагностика зависит от достаточной осведомленности в этих вопросах акушера-гинеколога, педиатра и рентгенолога».
Приступая к подробному обсуждению наиболее частых ошибок в диагностике и лечении хирургических заболеваний у новорожденных, остановимся на некоторых опасностях, подстерегающих маленького пациента:
- Опасность переохлаждения новорожденного во время транспортировки, манипуляций и операции весьма серьезна. Несовершенство терморегуляции, особенно характерное для недоношенных детей, требует постоянного обеспечения согревания ребенка (специальные кювезы, грелки, контроль температуры операционной, контроль температуры тела ребенка).
- Опасность некомпенсированной или несвоевременно компенсированной кровопотери у новорожденных должна быть заблаговременно учтена хирургом. Дети младшего возраста плохо переносят и компенсируют кровопотерю, что в известной степени связано с повышенной тенденцией к деструкции эритроцитов и недостаточной кроветворной функцией [Graham G., 1963].
- Дегидратация, часто сопровождающая различные страдания новорожденных, крайне тяжело переносится детьми и требует рациональной коррекции, по возможности — до начала хирургического вмешательства (предоперационная подготовка). Следует принять во внимание и опасность гипергидратации. Необходим точный расчет потребности ребенка в жидкости, учитывающий как степень эксикоза, так и характер патологического процесса, потери жидкости и т. д.
- Опасность возникновения гипертермического синдрома («синдром бледной гипертермии» Омбредана) в послеоперационном периоде реальна не только применительно к больным, перенесшим сложные длительные операции. Это тяжкое осложнение наблюдают и после «малых» вмешательств у новорожденных. К развитию гипертермического синдрома предрасполагают интоксикация и обезвоживание. В его патогенезе значительна роль относительной незрелости центральной нервной системы, в частности теплорегулирующего центра.
- Опасность послеоперационных пневмоний (часто аспирационных) с последующей острой дыхательной требует постоянного контроля за обеспечением адекватного дыхания (санация верхних дыхательных путей, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и т. д.).
- Опасность расхождения краев операционной раны и эвентрации кишечных петель после лапаротомий у новорожденных особенно велика. Большинство детских хирургов избегают у таких больных срединных лапаротомий, пользуясь парамедианным или перемежающимся крестообразным разрезом.
- Опасность присоединения разнообразных послеоперационных осложнений (от перемежающихся ателектазов, пневмоний, нарушений дыхания до парезов кишок, диспепсий и т. д.) диктует необходимость тщательного динамического контроля за состоянием таких детей, необходимость обеспечения послеоперационного выхаживания, осуществляемого высококвалифицированным персоналом.
Все вышеизложенное объясняет причины, по которым хирургия новорожденных является уделом специализированных детских хирургических отделений.
Заслуживают пристального внимания направленные исследования Н. А. Ветлицкой (1977), изучившей причины летальности новорожденных и наиболее типичные ошибки в лечении таких детей. Из 76 различных врожденных пороков развития в период 1965—1969 гг. 39 не было диагностировано при жизни, а 16 были распознаны поздно. Одним из реальных путей снижения летальности и улучшения диагностики автор справедливо считает повышение специальной квалификации педиатров и хирургов общего профиля.
В хирургии новорожденных особенно остро стоит вопрос неотложной диагностики и выбора рациональной лечебной тактики. В этом принимают самое непосредственное участие акушеры-гинекологи и педиатры родильных домов, хирурги общего профиля, привлекаемые к лечению ребенка. Именно от этих специалистов, от их знаний, опыта, умения ориентироваться в сложной ситуации зависит судьба ребенка.
Применительно к неотложной хирургии периода новорожденности мы рассматриваем ошибки следующих трех звеньев медицинской службы: первое звено — акушер-гинеколог и педиатр родильного дома, второе звено — хирурги общего профиля, третье звено — детские хирурги специализированных отделений. Общая характеристика наиболее типичных ошибок и их причин представлена ниже.
