Условия, способствующие возникновению ошибок - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Наряду с объективными и субъективными причинами врачебных ошибок, перечисленными выше, мы выделяем условия, способствующие возникновению ошибок:
- Критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Эти ситуации возникают на любом этапе медицинской службы, начиная от скорой помощи и кончая специализированным отделением. Профузное кровотечение, напряженный пиопневмоторакс, сопровождающийся респираторной катастрофой, острый отек гортани, требующий немедленной трахеотомии, и многое другое не оставляет врачу времени на размышления, на совет с книгой или с коллегой. Немедленное решение о диагнозе и сиюминутная помощь или гибель ребенка — такова альтернатива. Именно в этих ситуациях наиболее ярко проявляются качества врача — собранность, решительность, опыт, умение ориентироваться в диагностике и т. д. Именно экстремальные, критические условия способствуют появлению различных ошибок.
- Ошибки в организации медицинской службы. Организационные просчеты, как мы уже говорили, могут выступать в качестве условий, облегчающих возникновение других видов врачебных ошибок. Неправильная организация работы врача, чрезмерная его перегрузка, отвлечение на выполнение других заданий, недостаточная организация системы повышения квалификации врачей, отсутствие должного контроля, недостаточное развитие специализированных служб — все это создает предпосылки для возникновения диагностических и лечебно-тактических ошибок. Следует подчеркнуть важность и принципиальность последнего фактора: в настоящее время, когда развитие специализированных отделений, клиник, центров стало одним из ведущих направлений современной медицины, пренебрежение организацией новых специализированных служб является грубейшей ошибкой организаторов здравоохранения, ошибкой, серьезно отражающейся на результатах лечения.
- Усталость врача. Физическое состояние врача в момент осмотра ребенка не может не играть определенной роли в качестве диагностики. Тяжелое бессонное дежурство, ответственные сложные операции приводят к некоторому снижению внимания, подчас подсознательному стремлению завершить обследование возможно быстрее и, как следствие этого, к диагностическим просчетам. Значит ли это, что врач, утомленный тяжелой работой, не способен справиться с решением диагностических и лечебно-тактических задач? Конечно, нет. Однако именно часы перед завершением дежурства являются потенциально наиболее опасными, именно здесь необходима максимальная концентрация внимания, предельная собранность.
- Нездоровый моральный климат в медицинском учреждении. Обстановка, в которой работает врач, не может не сказываться на качестве его труда. Нервозность, взаимное недоверие, «подсиживание», кляузы—все это подрывает уверенность врача в себе, мешает отдать все силы и знания интересам больного, отвлекает на пустые склоки и дрязги. Можно с уверенностью говорить о том, что отсутствие здорового коллектива неизбежно сказывается на качестве диагностики и лечения.
- Отсутствие систематического принципиального анализа врачебных ошибок. Пренебрежение направленным анализом допущенных ошибок неизбежно создает атмосферу нетребовательности, всепрощения, замалчивания просчетов и неудач.
При обсуждении объективного характера причин ряда врачебных ошибок нередко возникает вопрос о фатальности, неизбежности ошибок, о некоем, якобы вытекающем из этой фатальности, «праве врача на ошибку». Этот вопрос требует однозначного ответа: «права на ошибку» у врача нет и не может быть! А. С. Попов и В. Г. Кондратьев справедливо подчеркивают, что «объективные причины и условия не порождают фатально диагностических ошибок. Они в целом создают только их возможность. Реализуются же ошибки только деятельностью субъекта познания, поэтому решающее значение приобретают субъективные причины. Большинство диагностических ошибок объясняется именно субъективными причинами».
Прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без постоянного, принципиального, систематического анализа ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и осуществления мер предупреждения врачебных погрешностей и просчетов. Особенно остро этот вопрос стоит в хирургии вообще и в детской хирургии в особенности. Выступая на 1-й Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии, профессор А. В. Гуляев сказал: «Хирург—это человек, вооруженный ножом, и, как всякое вооруженное лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено».
Анализ врачебных ошибок зачастую отождествляют с анализом причин летальности, с числом расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Изучение причин летальности— это лишь одна сторона проблемы. Далеко не все ошибки приводят к летальному исходу, в то же время анализ их и обсуждение столь же важны и необходимы. Нередко на клинико-анатомических конференциях можно слышать привычные формулировки о «крайней тяжести состояния больного», «запущенном заболевании», «недостаточной предшествующей терапии», «неизбежности печального исхода»... Нам кажется, что подобный подход вольно или невольно отодвигает на второй план истинные причины просчетов и ошибок. Мы не ставим под сомнение тяжесть состояния больных, но даже в таких случаях, где неблагоприятный исход был предрешен, нужно прежде всего задуматься: а все ли было сделано? А все ли было сделано правильно?
