Острый аппендицит у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Острый аппендицит — самое частое и, пожалуй, самое коварное острое хирургическое заболевание детского возраста. Многообразие клинических проявлений острого аппендицита наглядно иллюстрирует простое перечисление тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать его: правосторонняя базальная пневмония, ангина (абдоминальный синдром), болезнь Шенлейна—Геноха, глистная инвазия, гастрит, колит, холецистит, мезаденит, почечная колика, гидронефроз, дизентерия, абдоминальный синдром при гриппе, стафилококковая деструкция легких, ревматизм, гемофилия и т. д.
Большая часть диагностических ошибок при распознавании острого аппендицита приходится на гипердиагностику этого заболевания. Так, за май 1977 г. в приемное отделение клиники детской хирургии Казани было доставлено 298 детей с направительным диагнозом «острый аппендицит». 121 из них (41%) был госпитализирован в отделение, у 177 (59%) уже в приемном отделении были выявлены другие заболевания, диагноз острого аппендицита был отклонен, и дети направлены на амбулаторное или стационарное лечение. Приведенная ниже табл. 1 отражает характер выявленных заболеваний.
Таким образом, наиболее частыми причинами гипердиагностики острого аппендицита явились кишечные заболевания (50%), острые респираторные заболевания (20,4%), ангина и глистная инвазия. Представляют интерес материалы А. Н. Баранова (1977), позволяющие провести сравнительный анализ частоты различных заболеваний, ошибочно диагностированных как острый аппендицит, в разных возрастных группах. Автор изучил 1071 ошибочный диагноз острого аппендицита (среди обследованных больных было 187 детей в возрасте от 0 до 14 лет). Выяснилось, что среди заболеваний, ошибочно распознанных как острый аппендицит, у детей отчетливо преобладают инфекционные заболевания, в первую очередь грипп (22% у детей и 3,4% у взрослых), глистная инвазия (19% у детей и 0,4% у взрослых).
ТАБЛИЦА 1
Заболевания, ошибочно диагностированные как острый аппендицит
| Заболевание | Возраст в годах | Всего | |||
0-1 | 1-3 | 3-7 | 7-11 | ||
Острое респираторное заболевание . . . | 3 | 12 | 14 | 7 | 36 |
Ангина | 1 | 3 | 5 | 5 | 14 |
Кишечная колика, копростаз | 9 | 13 | 20 | 46 | 88 |
Холецистит | — | — | 2 Видео: острый аппендицит | 4 | 6 |
Гастрит | — | — | 6 | 8 | 14 |
Глистная инвазия | — | 1 | 10 | 2 | 13 |
Пневмония . . . | — | 1 | — | — | 1 |
Прочие заболевания | 1 | — | 2 | 2 | 5 |
Итого. . . | 14 | 30 | 59 | 74 | 177 |
Хотя приведенные выше данные свидетельствуют о значительной гипердиагностике острого аппендицита у детей, однако это явление, как нам кажется, не должно вызывать особой тревоги. Более того, вряд ли оправданы суровые «разносы» педиатров, иногда учиняемые хирургами за чрезмерную гипердиагностику острого аппендицита. Естественно, что ошибок надо избегать, в том числе и приведенных выше, однако 10 случаев гипердиагностики острого аппендицита участковым педиатром менее опасны, чем один просмотр этого тяжелого заболевания.
В 1967 г. в одно из общехирургических отделений Казани (в то время неотложная хирургическая помощь детям еще не была централизована) поступил мальчик М&bdquo- 2,5 лет. Диагноз участкового педиатра: ангина, острый аппендицит. Мальчик на протяжении 3 дней болел ангиной, но накануне появились боли в животе, однократная рвота, температура тела повысилась до 39,5 °С, присоединилась вялость. Дежурный хирург, осмотрев ребенка, объяснил боли в животе абдоминальным синдромом, однако ребенка госпитализировал, назначив антибиотикотерапию, холод на живот, наблюдение. Пальцевое ректальное исследование не проводилось. Ребенок на протяжении 2 дней (суббота, воскресенье) находился под наблюдением дежурных хирургов, констатировавших, что состояние больного остается тяжелым, однако объяснявших это процессом в миндалинах. Приглашенный на 3-й день детский хирург обнаружил признаки острого аппендицита и разлитого перитонита, рекомендовал энергичную предоперационную подготовку и операцию. Однако по неизвестным причинам ребенок был оперирован без подготовки. На операции найден гангренозно перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Через 8 ч после операции ребенок умер при явлениях выраженной гипертермии и нарастающей интоксикации.
Через 2 нед после смерти больного к автору этих строк обратилась мать мальчика с просьбой выслушать ее рассказ о заболевании сына и сказать, действительно ли течение процесса было столь необычно, что его нельзя распознать, или были допущены какие-либо ошибки. Слушая мать, я пожалел, что не могу записать ее рассказ на пленку: это было подробное изложение типичной картины клиники острого аппендицита у маленького ребенка! И необычное течение ангины («он и раньше болел ангиной, но таким вялым никогда не был»), и вынужденное положение мальчика («все время лежит на правом боку, ножки к животу прижал, сжался»), и страх, плач перед мучительно болезненной дефекацией и мочеиспусканием, и «симптом отталкивания руки» («животик погладить мне не давал — сразу отталкивал мою руку»). Все эти данные были оставлены хирургом без внимания! Не желая усугублять и без того тяжелую психическую травму матери, я заверил ее, что течение заболевания действительно было необычным, скрытым. Это была ложь, но «ложь во спасение». В дальнейшем мне ни разу не приходилось сталкиваться с таким «букетом» разнообразных ошибок. Однако этот случай остался в памяти.
Приведенное наблюдение являет собой пример средоточия разнообразных диагностических и лечебно-тактических ошибок. Диагностическая ошибка, явившаяся результатом неполного обследования ребенка, пренебрежения анамнезом, тщательным динамическим наблюдением, недостаточного знания клиники острого аппендицита у маленьких детей, ошибка «промедления» (безвозвратно упущенные 48 ч обернулись запущенным перитонитом), лечебно-тактические просчеты (операция без эффективной подготовки, отсутствие инфузионной терапии) привели к гибели ребенка в ближайшем послеоперационном периоде.
Г. А. Баиров (1973) отмечает, что диагностические ошибки при остром аппендиците обычно обусловлены неполноценным обследованием ребенка, неправильной оценкой данных исследования и атипичным течением заболевания.
Г. Мондор (1937) пишет: «Нормальная температура, замедленный пульс, отсутствие или отрицание болей, понос, печеночные симптомы, явления со стороны мочевого пузыря, отсутствие общей реакции, тифозный вид, менингеальные симптомы и так далее — вот многочисленные причины ошибок».
Заслуживают внимания причины ошибок хирургов общего профиля, выявленные П. А. Маценко и В. А. Урусовым (1973). Авторы указывают на недостаточное внимание к эпидемиологическому анамнезу, что влечет неоправданные аппендэктомии в продромальном периоде кори, инфекционного гепатита и т. д.- пренебрежение столь важными признаками острого аппендицита у детей младшего возраста, как высокая температура тела, рвота, жидкий стул- отказ от пальпации живота во время сна ребенка, пренебрежение пальцевым ректальным исследованием- обоснование диагноза «острый аппендицит» на неубедительных данных- направление ребенка при сомнении в диагнозе домой или в соматическое отделение, что исключает динамическое наблюдение хирурга- при аппендэктомии даже при явных признаках разлитого перитонита используется местное обезболивание- наконец, лечение аппендикулярных инфильтратов осуществляется, как правило, консервативно, вне зависимости от возраста ребенка и течения процесса.
Изучая причины диагностических ошибок при остром аппендиците у детей, мы убедились, что значительное место среди них занимает пренебрежение пальцевым ректальным исследованием, т. е. недостаточно полное обследование ребенка.
Диагноз острого аппендицита у ребенка не может быть обоснованно исключен без проведения пальцевого ректального исследования.
Даже при типичной клинической картине острого аппендицита пальцевое ректальное исследование может дать весьма важные сведения.
В бытность мою заведующим небольшим хирургическим отделением районной больницы я был приглашен осмотреть девочку 15 лет. У больной был классический «студенческий» острый аппендицит со всеми характерными проявлениями (правда, эпицентр болезненности располагался несколько ниже правой подвздошной области). Ясная клиническая картина и привходящие моменты чисто психологического свойства (родители девочки — врачи, присутствуют при осмотре) заставили меня пренебречь пальцевым ректальным исследованием. Во время операции (косой типичный разрез по Волковичу — Дьяконову под местной анестезией) из брюшной полости выделилось около 20 мл светло-розовой жидкости. Червеобразный отросток в спайках своей верхушкой уходит в правое подреберье (подпеченочная локализация), острые воспалительные изменения в отростке не видны. Осуществляя аппендэктомию ретроградным методом, я понимал, что изменения в отростке отражают старый хронический процесс и никак не могут объяснить острые проявления заболевания. (Мы не обсуждаем здесь проблему «сопутствующих» аппендэктомий. По-видимому, в каждом отдельном случае решения должны приниматься индивидуально. Так, здесь явный хронический процесс, на наш взгляд, оправдывал аппендэктомию). При пальцевой ревизии нижних отделов живота рука встретила округлое образование размерами с куриное яйцо. Масочный наркоз, рана зашита, произведена нижняя срединная лапаротомия, при которой выявлена перекрученная киста правого яичника. Последняя удалена. Выздоровление.
В приведенном случае своевременно проведенное пальцевое ректальное исследование позволило бы обнаружить в малом тазу патологическое образование, установить правильный дооперационный диагноз и избежать дополнительной операционной травмы.
Вторая причина ошибок — недостаточное знание врачами клиники острого аппендицита у детей младшего возраста. На первый взгляд, парадоксально и претенциозно звучит утверждение о том, что для острого аппендицита у маленьких детей типично атипичное течение, однако это действительно так. Гипертермия до 40°, понос, многократная рвота, вялость, апатия, менингеальные знаки, прогрессирующее обезвоживание, — согласитесь, все это мало напоминает классическую клиническую картину острого аппендицита. Не случайно именно в младшей возрастной группе допускается наибольшее число ошибок, именно здесь особенно часты запущенные, тяжелые случаи острого аппендицита и разлитого перитонита.
Значительно затрудняют диагностику отклонения от привычного клинического течения, обусловленные анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка — ретроцекальный, тазовый, подпеченочный острый аппендицит. Вряд ли правильно называть эти формы атипичными — они встречаются достаточно часто. По-видимому, рациональнее говорить о вариантах течения острого аппендицита. Подчеркнем, что и при тазовом и при ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, отсутствует болезненность при пальпации правой подвздошной области и не определяется защитное напряжение мышц. Врач, удовлетворившийся этими данными и без полноценного обследования отклоняющий наличие острой хирургической патологии органов брюшной полости, совершает грубейшую ошибку.
Мальчик Н., 12 лет, ночью проснулся от сильных ноющих болей в эпигастральной области. Была однократная рвота. Вызванный врач скорой помощи заподозрил острый гастрит и назначил тепло на живот и анальгин. Боли вскоре стихли, мальчик уснул, однако на утро ощутил недомогание, слабость, ноющие боли справа в поясничной области. С этими жалобами больной обратился к педиатру, а последний пригласил на консультацию хирурга. Запись в амбулаторной карте гласит: «...Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Данных за острое хирургическое заболевание нет, направлен на консультацию к урологу и анализы мочи и крови». На следующий день состояние ребенка ухудшилось, резкие боли в правой поясничной области мешали вставать и ходить. Вызванный врач скорой помощи направил больного в клинику детской хирургии с диагнозом «почечная колика».
При поступлении состояние ребенка тяжелое, бледен, лицо осунувшееся. Мальчик лежит на спине, подтянув правую ногу к животу, разгибание ноги резко болезненно. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации вдоль гребешка правой подвздошной кости обнаружен участок резкой болезненности, положителен симптом «удвоения правого гребешка подвздошной кости» (за счет напряжения подвздошных мышц справа гребешок подвздошной кости представляется утолщенным). При ректальном исследовании патологии не найдено.
Учитывая клиническую картину и данные лабораторных исследований (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), с диагнозом: «острый аппендицит, ретроцекальная локализация отростка (?)» ребенок был оперирован. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток, расположенный забрюшинно. Вокруг отростка имелась полость, содержавшая жидкий гной (парааппендикулярный ретроперитонеальный абсцесс).
Небольшие размеры брюшной полости у детей приводят к тому, что червеобразный отросток весьма часто располагается в малом тазу (тазовый аппендицит). Диагностика тазового аппендицита может представлять известные трудности.
В хирургическое отделение районной больницы был доставлен мальчик 14 лет с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, общее недомогание. Заболел накануне, когда появились ноющие боли в животе (точно больной их не локализовал), постепенно переместившиеся в надлобковую область. Одновременно появились боли при мочеиспускании, при натуживании. Общее состояние удовлетворительное, пульс 98 в 1 мин, температура тела — 37,8°. Живот равномерно участвует в дыхании, в надлобковой области имеется сомнительное защитное напряжение мышц, там же резкая болезненность при пальпации. Анализ крови: лейкоцитоз 18 600, сдвиг формулы влево. В моче большое количество лейкоцитов.
Единственный хирург, работавший в то время в отделении (автор этих строк), лишь несколько месяцев назад окончил институт. На протяжении 18ч он не отходил от больного, стремясь найти более убедительные данные в пользу одного из диагнозов — острый аппендицит или острый цистит! Наконец, мальчик был оперирован: флегмонозно измененный червеобразный отросток своей верхушкой достигал стенки мочевого пузыря и был рыхло с ней спаян.
В приведенном наблюдении недостаточные опыт и знания хирурга явились причиной промедления с операцией. Больной был обследован не полностью. Не использовано пальцевое ректальное исследование, которое именно при тазовой локализации отростка оказывается особенно информативным (симптом преректальной болезненности, кожная гиперестезия анального сфинктера — симптом Пайра), не проверен симптом глубокого вдоха (Сейе) и т. д.
Отметим, что заболевания органов мочевыделения нередко симулируют острый аппендицит и наоборот. Г. К. Исламбеков (1972), Г. К. Исламбеков и В. В. Малюга (1972) приводят наблюдения ошибочной диагностики острого аппендицита у детей с удвоением почек и гидронефрозом. Мы также располагаем аналогичными наблюдениями.
Значительные сложности возникают при распознавании запущенных форм острого аппендицита, когда присоединившиеся осложнения затушевывают проявления основного заболевания.
Мальчик К., 14 лет, на протяжении 20 дней находился на стационарном обследовании и лечении в детском соматическом отделении районной больницы по поводу холецистита (?), гепатита неясной этиологии (?). Заболел остро, когда появились ноющие боли в правой половине живота и правом подреберье, однократная рвота. В дальнейшем боли несколько уменьшились, локализовавшись в правом подреберье. В последние 5—7 дней температура приняла гектический характер, отмечены потрясающие ознобы. Анализ крови— прогрессирующий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При поступлении в клинику детской хирургии (диагноз направления: абсцесс печени, сепсис) состояние ребенка крайне тяжелое. Мальчик истощен, бледен, кожа сухая, склеры иктеричны, пульс 120 в 1 мин, слабый, дыхание — 32 в 1 мин. Живот напряжен в правой половине, там же болезнен, положительны симптомы раздражения брюшины. Печень выступает из-под реберной дуги, резко болезненная при пальпации. Пальпация межреберий (10—12) справа по среднеподмышечной линии резко болезненна. Ребенку назначена предоперационная подготовка (инфузионная терапия, гемотрансфузия, сердечные средства, оксигенотерапия, массивные дозы антибактериальных препаратов внутривенно и т. д.). Через 8 ч после поступления на фоне некоторого улучшения состояния ребенка под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия. В брюшной полости множественные фибринозные наложения, спайки. В правой подвздошной области в рыхлом инфильтрате, содержащем жидкий гной, располагался флегмонозно измененный червеобразный отросток. При осмотре печени обнаружены множественные (5) абсцессы. Произведена аппендэктомия, дренирование периаппендикулярного абсцесса, вскрытие, санация и дренирование абсцессов печени, санация брюшной полости, перитонеальный лаваж. Однако через 23 ч после операции больной умер. Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, тромбофлебит воротной вены, множественные абсцессы печени, септицемия, тромбоэмболические инфаркты легких.
В приведенном наблюдении основное заболевание — острый аппендицит — прошло мимо внимания врачей. Бурная клиника острого пилефлебита и множественных абсцессов печени направила диагностический поиск по ложному пути. Диагностическая ошибка повлекла за собой длительную неоправданную консервативную терапию. Диагностика острого аппендицита, осложненного абсцессами печени, чрезвычайно сложна. К сожалению, в этом мы имели возможность убедиться сами.
В нашей клинике на протяжении 167 дней лечилась девочка К., 12 лет. До поступления в клинику больная находилась в течение месяца на стационарном лечении в детской инфекционной, а позже в соматической больнице по поводу гепатита (?), холецистита (?). Трижды была консультирована детскими хирургами, отвергавшими хирургические заболевания органов брюшной полости. После ухудшения состояния и осмотра профессора-хирурга была направлена в клинику детской хирургии по поводу абсцесса печени. Клиника абсцесса печени сомнений не вызывала, и после пункции последний был вскрыт и дренирован. Дальнейшее течение заболевания осложнилось сепсисом, септикопиемией. Девочке произведены 4 релапаротомии с вскрытием и дренированием межпетельных гнойников (во время второй операции обнаружен и удален флегмонозно измененный червеобразный отросток), дренирование правой плевральной полости (эмпиема плевры), поддиафрагмального абсцесса и т. д. Несмотря на энергичную терапию, спасти больную нам не удалось. Патологоанатомический диагноз: острый флегмонозный аппендицит, множественные абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс справа с прорывом в правую плевральную полость, фибринозно-гнойный плеврит справа, двусторонняя пневмония, цирроз печени.
Таким образом, интенсивная терапия осложнения основного процесса не привела, естественно, к излечению. Отметим, что больная была осмотрена 5 профессорами (педиатры, хирург, детский хирург), многократно консультирована детскими инфекционистами, хирургами, детскими хирургами, однако правильный своевременный диагноз поставлен не был. Ретроспективно анализируя оба приведенных выше наблюдения, мы полагаем, что причина ошибки кроется не только в объективных трудностях распознавания острого аппендицита, осложненного абсцессами печени и сепсисом. По-видимому, загипнотизированные яркими проявлениями абсцесса печени, мы не задумались над возможной этиологией этого процесса, забыли о редкости первичных абсцессов печени, о возможности вторичного характера абсцедирования.
Чрезвычайные диагностические трудности возникают при появлении клиники острого аппендицита у ребенка, уже страдающего каким-либо заболеванием. Г. А. Баиров и Н. В. Потанин (1970) подробно анализируют 20 операций по поводу острого аппендицита у детей с абдоминальной формой болезни Шенлейна — Геноха. Авторы подчеркивают, что особенные диагностические сложности имели место при отсутствии внешних проявлений геморрагического диатеза.
В последние годы значительное число ошибок допускается при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острой аденовирусной инфекции. Сезонные «вспышки» аденовирусных заболеваний закономерно сопровождаются значительным увеличением числа детей, поступающих в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит»- параллельно возрастает и число диагностических ошибок, проявляющихся как в росте числа «напрасных» аппендэктомий, так и в увеличении случаев поздней диагностики острого аппендицита. Не отрицая возможности истинно запоздалой диагностики, мы должны полностью согласиться с точкой зрения Главного детского хирурга М3 РСФСР проф. В. М. Державина, высказанной им в 1976 г.: анализируя генез абдоминального синдрома, сопутствующего острой аденовирусной инфекции, автор подчеркивает роль локализованного илеоцекального мезаденита, клиника которого напоминает острый аппендицит. Под влиянием инфекционно-токсических факторов при вирусном илеоцекальном мезадените в течение нескольких часов может развиться тромбоз сосудов брыжейки червеобразного отростка с некрозом последнего. В подобных случаях следует с большой осторожностью решать вопрос о «просмотренном» и «несвоевременно распознанном» остром аппендиците, помня, что деструктивные изменения в отростке могут носить вторичный характер. Направленный ретроспективный анализ случаев повторной госпитализации в клинику детей с острым аппендицитом убедил нас в том, что, наряду с явными диагностическими ошибками имели место наблюдения, где острому аппендициту предшествовала аденовирусная. инфекция.
Мальчик П., 8 лет, обратился в детскую поликлинику по поводу ноющих болей в животе. На протяжении 5 дней отмечал насморк, легкий кашель, субфебрилитет. После осмотра педиатра был направлен в клинику детской хирургии с диагнозом: острая аденовирусная инфекция, острый аппендицит (?). В приемном покое осмотрен опытным детским хирургом. Подробная запись в журнале гласит, что у ребенка имели место катаральные изменения носоглотки, насморк. Язык влажный, живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий во всех отделах, при глубокой пальпации определяется незначительная болезненность в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Ректальное исследование патологии не выявило. Анализ крови: лейкоцитов 9800, лейкоцитарная формула без изменений. При повторном осмотре через час — состояние прежнее, глубокая пальпация безболезненна. Ребенок отпущен домой с диагнозом: аденовирусная инфекция. Рекомендовано при появлении болей в животе немедленно вызывать скорую помощь. Через 32 ч ребенок был повторно доставлен в приемный покой клиники детской хирургии с выраженными явлениями острого аппендицита. Было защитное напряжение мышц правой подвздошной области, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины. Во время операции в брюшной полости обнаружено небольшое количество мутного геморрагического выпота, отросток гангренозно изменен, резко увеличены лимфатические узлы брыжейки. Аппендэктомия. Послеоперационное течение осложнилось нагноением кожной раны. На 21-й день после операции больной был выписан.
Отсутствие каких бы то ни было клинических и лабораторных проявлений острого аппендицита при первичном осмотре, участие в обследовании опытного детского хирурга, выраженный мезентериальный илеоцекальный лимфаденит дают основания полагать, что первичный осмотр был проведен в первой фазе течения абдоминального синдрома острой аденовирусной инфекции, когда клиника была обусловлена лишь воспалительными изменениями лимфатических узлов. Прогрессирование процесса привело к вторичному вовлечению в него червеобразного отростка, к некротизации последнего. Проводимые в настоящее время углубленные направленные гистохимические и иммунологические исследования подтверждают высказанное выше предположение.
По-видимому, острый аппендицит может возникать не только на фоне аденовирусной инфекции. Кишечные инфекции также могут сопровождаться нарушениями питания червеобразного отростка. Однако, говоря о подобных наблюдениях, мы хотим предостеречь от попыток объяснить вторичным характером аппендицита многие диагностические просчеты — здесь нужен строго беспристрастный научный принципиальный анализ.
Появление клинических признаков острого аппендицита на фоне других заболеваний ставит хирурга перед необходимостью решить сложную задачу: являются ли боли в животе следствием абдоминального синдрома, обусловленного основным процессом, или это симптомы острого аппендицита? Запутанность ситуации отягощается и возможностью сочетания различных заболеваний и острого аппендицита. Неоднократно описаны наблюдения острого аппендицита на фоне ангины, кори, скарлатины, ревматизма и т. д. П. А. Маценко и В. А. Урусов (1973) приводят историю болезни мальчика 7 лет, в течение 7 дней ежедневно наблюдавшегося хирургом по поводу ангины. При операции обнаружен перфоративный аппендицит, осложненный периаппендикулярным абсцессом. Эти же авторы наблюдали абдоминальный синдром при ревматизме у 28 детей, причем 17 из них были госпитализированы в детское хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит, и лишь в результате длительного наблюдения и специального обследования был установлен истинный диагноз. Мы также встречали абдоминальный синдром при ревматизме, однако в одном наблюдении оказались менее удачливы, чем наши коллеги.
Девочка С., 8 лет, поступила в клинику детской хирургии с жалобами на боли в правой половине живота, двукратную рвоту. Заболела накануне, когда появились ноющие боли в околопупочной области и в правой половине живота, однократная рвота. Больная была осмотрена в приемном покое детской хирургии. Острое хирургическое заболевание органов брюшной полости не обнаружено. Девочка отпущена домой. Однако ночью боли усилились, повторилась рвота. При поступлении состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чисты, бледны, температура тела 38°. Со стороны сердца и легких патологических изменений не выявлено. Живот при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, где определяется нечеткое защитное напряжение мышц. Положителен симптом Щеткина — Блюмберга. Анализ крови: л. 2,545- 109/л, п. 13%, с. 72%, э. 1%, мои. 5% лимф. 9%.
С диагнозом «острый аппендицит» девочка оперирована (масочный наркоз). Выпота в брюшной полости нет, свободно лежащий червеобразный отросток незначительно изменен — легкая гиперемия и инъекция сосудов. Произведена аппендэктомия. Хирург был явно не удовлетворен находкой, не соответствующей клиническим и лабораторным данным, о чем свидетельствует тщательная ревизия кишок, проведенная им и не выявившая патологических изменений.
До 3-го дня после операции состояние больной оставалось удовлетворительным, но внезапно ночью появились сильные головокружение и слабость, однократная рвота. При осмотре: больная значительно побледнела (хотя бледность кожных покровов отмечалась со дня поступления в клинику), пульс удовлетворительного наполнения, 92—94 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Девочка жалуется на боли в животе, беспокойна. Живот слегка напряжен, резко болезнен во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины, свободной жидкости в брюшной полости нет. Анализ крови: л. 2,245 109/л, э. 3- 1012/л, НЬ 101 ед., п. 44%, с. 46%, лимф. 9%, мои. 1%. При дальнейшем наблюдении отмечено сохранение перечисленных симптомов при нарастающем снижении гемоглобина до 55 ед. Дежурной бригадой был вызван опытный хирург и при совместном осмотре принято решение о необходимости срочной релапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения. Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При тщательной ревизии органов брюшной полости никаких патологических изменении не обнаружено. Швы, укрывающие культю червеобразного отростка, герметичны. Рана зашита.
Начиная со следующего дня, у девочки появился выраженный систолический шум на верхушке и в точке Боткина, кожные проявления васкулита, изменения на ЭКГ, соответствующие эндомиокардиту. Начиная с 6-го дня после операции, возникла классическая картина острой фазы ревматизма с летучими перемежающимися суставными болями, изменениями в суставах и т. д. Больная была переведена в детское соматическое отделение и в дальнейшем выписана в удовлетворительном состоянии.
Приведенное наблюдение было подробно обсуждено в коллективе клиники, однако самый придирчивый анализ не дал нам оснований упрекнуть хирургов в недостаточном внимании или пренебрежении каким-либо методом исследования: клинические проявления острого аппендицита, а позже внутрибрюшного кровотечения были столь явными, что лечебная тактика подразумевалась сама собой. По-видимому, в данном случае мы столкнулись с таким запутанным и необычным вариантом клинического течения острой фазы ревматизма, когда наши диагностические возможности оказались явно недостаточными.
Не менее сложная задача возникает перед хирургом и в случаях появления клиники острого аппендицита у ребенка, страдающего гемофилией, причем проблема носит как диагностический (острый аппендицит или глубокая подвздошная гематома?), так и лечебно-тактический характер (оперировать ли при сомнительной клинической картине острого аппендицита или выжидать? И если выжидать, то сколько?). Динамическое,
буквально ежечасное наблюдение, полноценное обследование (повторные исследования крови и мочи, пальцевое ректальное исследование), обсуждение получаемых результатов совместно с педиатрами, детскими хирургами, анестезиологами позволяет избежать ошибок.
Несколько слов о терминологической путанице. До последнего времени приходится встречаться с такими «глубокомысленными» диагнозами, как «стихающий приступ острого аппендицита», «обострение хронического аппендицита», «подострый аппендицит» и т. д. Возникает вопрос, на какую лечебную тактику ориентируют эти расплывчатые неконкретные «диагнозы»? Что следует делать при «подостром аппендиците»? Оперировать? Или ждать, пока он «дозреет» до острого?!
Необходимо подчеркнуть ошибочность, недопустимость вышеперечисленных диагнозов. Невозможно предсказать течение острого аппендицита —«стихающий приступ» может обернуться тяжелой гангреной отростка и разлитым перитонитом.
Таким образом, применительно к неотложной брюшнополостной хирургии существует один диагноз — острый аппендицит.
Заканчивая обсуждение диагностических ошибок при остром аппендиците у детей, приведем слова Вальтера: «Сколько всем нам приходилось наблюдать детей, ставших жертвами диагноза энтерита, энтероколита, энтералгии и т. д., диагноза, на котором настаивали до тех пор, пока диффузный перитонит не проявлялся достаточно ясно, чтобы заставить обратиться к хирургу и в то же время сделать всякое хирургическое вмешательство бесполезным». Все это так... Но сколь нелегко решиться на лапаротомию у маленького ребенка при отсутствии явных признаков острого аппендицита, сколь тяжелы и многообразны сомнения и колебания хирурга, как заманчива возможность приглашения новых и новых консультантов, проведения новых и новых исследований и анализов, возможность выжидания, наблюдения... Горький опыт собственных ошибок позволяет мне еще и еще раз напомнить старую истину о том, что сомнение в диагнозе острого аппендицита должно решаться путем диагностической лапаротомии. По-видимому, у постели ребенка в раздумье над правильным диагнозом мы не должны забывать и об этом диагностическом методе.
Лечебно-тактические ошибки при остром аппендиците преимущественно касаются случаев пренебрежения предоперационной подготовкой и послеоперационной интенсивной терапией у детей с аппендикулярными перитонитами. Эти просчеты являются уделом хирургов общего профиля и в последнее время встречаются все реже и реже.
По вопросу тактики завершения операции при аппендикулярных перитонитах у детей существуют различные точки зрения. В одних клиниках предпочитают избегать дренирования брюшной полости, применяя перидуральную анестезию и форсированный диурез- в других — используют интраоперационный или послеоперационный лаваж и т. д. Однако все детские хирурги едины в отрицательной оценке тампонады свободной брюшной полости, «тампоны в брюшную полость вводят только при частично неудаленном отростке и при невозможности полностью остановить кровотечение из рыхлых спаек». Многообразие методик завершения операции при аппендикулярных перитонитах у детей не должно быть основанием для бессистемного их использования. По-видимому, в каждой клинике или отделении детской хирургии должны существовать избранные и признанные коллективом четкие показания к применению того или иного метода.
Говоря о технических погрешностях при выполнении аппендэктомии, следует остановиться на использовании у детей младшего возраста грубых, толстых игл при наложении кисетного или Z-образного шва. Необходимо помнить, что именно опасность прокола кишечной стенки послужила одним из оснований для отказа от погружения культи червеобразного отростка — так называемый лигатурный метод аппендэктомии, применяемый многими детскими хирургами [Терновский С. Д., 1959- Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф., 1970]. Использование тонких или атравматических игл позволяет избежать указанной опасности и надежно укрыть культю червеобразного отростка.
Направленный анализ причин неблагоприятных исходов при остром аппендиците у детей (за последние 3 года после 2937 аппендэктомий в клинике детской хирургии Казанского медицинского института погибло 6 детей — 0,2%) позволяет сделать следующие выводы:
- Неблагоприятные исходы при остром аппендиците у детей во всех случаях были обусловлены поздней диагностикой, запущенным характером основного процесса, присоединением тяжелых осложнений.
- Большинство погибших детей — дети младшей возрастной группы. Это объясняется, с одной стороны, частотой деструктивных процессов и разлитых перитонитов у маленьких детей, с другой — трудностями распознавания острого аппендицита у детей до 3 лет.
- В период сезонных вспышек аденовирусной инфекции следует с особой осторожностью и вниманием относиться к детям с абдоминальным синдромом, госпитализация и наблюдение детского хирурга должны быть признаны оптимальным путем предупреждения серьезных диагностических просчетов.
Инвагинация кишок является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей. Клинические проявления инвагинации в типичных случаях настолько ярки и характерны, что диагноз лежит на поверхности, и можно только удивляться обилию диагностических ошибок, допускаемых врачами первого звена. Изучая причины и характер диагностических ошибок при инвагинации кишок, мы вслед за многими авторами [Терновский С. Д., 1959- Фельдман X. И., 1960- Биезинь А. П., 1964- Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф., 1970- Мифтахов Н. А., Яковлева К. И., 1970- Баиров Г. А., 1973- Маценко П. А., Урусов В. А., 1973- Мондор Г., 1937, и др.] отметили, что самой частой ошибкой является диагноз острой дизентерии. Где же кроются причины того, что при типичной клинике, при внезапных, острейших приступообразных болях, возникающих среди полного здоровья, педиатр столь часто идет по ложному пути? Как это ни парадоксально, но причиной ошибок чаще всего является признак, который французские хирурги характеризуют как «главный, прекраснейший, спасительный, существеннейший признак инвагинации» — мы имеем в виду кишечное кровотечение! Углубленное изучение 24 наблюдений инвагинации кишок у детей показало, что в 11 случаях врач скорой помощи или педиатр, загипнотизированный кровянистыми выделениями из заднего прохода, направлял ребенка в детскую инфекционную больницу. Интересно, что в 10 из 11 случаев врач-инфекционист уже в приемном покое отклонял диагноз дизентерии и переводил ребенка в отделение детской хирургии- лишь один больной был ошибочно госпитализирован в инфекционную клинику, и диагноз инвагинации был поставлен только через 12 ч.
Неправильная оценка симптома кишечного кровотечения при инвагинации связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении: кровянистый стул — дизентерия. Следует иметь в виду, что применительно к грудным детям с острыми приступообразными болями в животе появление кровянистой слизи из заднего прохода в подавляющем большинстве случаев равносильно диагнозу инвагинации кишок!
Вторая причина диагностических ошибок врачей первого звена обусловлена приступообразным характером болей, причем «светлые» промежутки иногда могут длиться довольно долго. «Это еще одна из передышек, столь опасных в неотложной хирургии... Насколько это затрудняет положение врача! Родители уверяют себя в том, что напрасно испугались- им кажется, что ребенок уже выздоровел». К сожалению, временное, кажущееся благополучие иногда вводит в заблуждение не только родителей, но и врача. Динамическое наблюдение, повторные углубленные осмотры, при сомнении — госпитализация ребенка в детское хирургическое отделение — вот пути, которые помогут избежать просмотра кишечной инвагинации.
Мальчик М., 3 лет, сын медиков, был осмотрен мною дома через 3 ч после начала заболевания. Заболел остро среди полного здоровья, когда внезапно появились резчайшие боли в животе, вынуждавшие ребенка съеживаться, кричать, двигать ножками. Была однократная рвота. Приступы болей повторялись с промежутками 5—10 мин, затем стихли. В момент осмотра ребенок активен, играет, не предъявляет никаких жалоб. При тщательном осмотре никаких патологических проявлений не обнаружено. Рекомендованы наблюдение, голод, постельный режим. Через 2 ч я был вновь вызван к ребенку в связи с возобновившимися болями и застал типичнейшую клиническую картину острой инвагинации кишок, не оставляющую сомнений в диагнозе. Ребенок корчился от острых болей, в паузах между приступами его лицо выражало ужас ожидания новых надвигающихся мучительных страданий. При рентгенологическом исследовании в клинике детской хирургии были обнаружены данные, подтверждающие диагноз илеоцекальной инвагинации (на фоне раздутой воздухом поперечной ободочной кишки отчетливо видна головка инвагината). Учитывая малый срок с момента заболевания (5 ч), произведено консервативное расправление инвагинации по Рошалю путем дозированного нагнетания воздуха в кишки. Инвагинация устранена. Через 3 дня ребенок выписан в хорошем состоянии.
В приведенном наблюдении хирургом допущено промедление с диагнозом. Недооценка типичного анамнеза, осмотр во время «светлого» промежутка — вот причины промедления, к счастью, не сыгравшие роковой роли.
Иногда причиной диагностической ошибки является пренебрежение пальцевым ректальным исследованием, которое при подозрении на инвагинацию кишок столь же информативно и обязательно, как и при подозрении на острый аппендицит. Это исследование позволяет еще до появления кровянистых выделений из заднего прохода обнаружить этот важный симптом. Как правило, на пальце исследующего остается кровянистая слизь. Тем самым отказ от этого простейшего метода затрудняет своевременную диагностику инвагинации кишок и может быть с полным правом расценен как ошибка промедления.
Лечебно-тактические ошибки при инвагинации кишок у детей носят тот же характер, что и при остром аппендиците: вмешательство без предоперационной подготовки, отсутствие инфузионной терапии, столь необходимой при интоксикации, недостаточно интенсивная послеоперационная терапия. Однако, помимо этого, следует остановиться и на вопросе о выборе метода лечения. Несмотря на многолетний опыт детских хирургов и научное обоснование применения метода консервативной дезинвагинации [Рошаль Л. М., 1964- Портной В. М., 1965- Баиров Г. А., 1973, и др.], до последнего времени этот метод иногда отвергается по «принципиальным» соображениям. В «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» подчеркивается, что «лечение инвагинации только хирургическое». Вряд ли можно согласиться с этим положением, тем более применительно к специализированным отделениям и клиникам. По-видимому, справедлива точка зрения детских хирургов, наиболее четко сформулированная Г. А. Баировым: «Консервативное лечение инвагинации показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации «головки» инвагината в толстой кишке. Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара» .
Грубейшей ошибкой является отказ от госпитализации ребенка после успешной консервативной дезинвагинации. Подобная тактика не должна быть вообще! Необходимо помнить о возможных опасностях метода (перфорация кишки, ложная дезинвагинация, рецидив инвагинации и т. д.) и строго проводить в жизнь правило: ребенок после успешной дезинвагинации должен в течение 2—3 сут находиться в детском хирургическом отделении под постоянным наблюдением хирургов, передаваться по дежурству в качестве больного, требующего особого контроля, и может быть выписан лишь после рентгенологического исследования проходимости кишок.
Ошибки в технике операции по поводу инвагинации кишок касаются в основном трех этапов: техники дезинвагинации, оценки жизнеспособности кишки и техники резекции. Во всех руководствах по хирургии многократно указывается на недопустимость дезинвагинации путем потягивания кишки и рекомендуется «выдавливание», «выдаивание» инвагината. Однако, особенно у молодых хирургов, иногда возникает желание «просто взять и вытащить инвагинированную кишку». Необходимо помнить, что подобное «вытягивание» чревато реальной опасностью разрыва кишечной стенки и инфицирования брюшной полости.
Следующая опасность, подстерегающая хирурга после успешной дезинвагинации,— это опасность неправильной оценки жизнеспособности кишки. Большинство авторов рекомендуют ориентироваться на цвет кишки, пульсацию сосудов брыжейки, наличие перистальтики, однако эти показатели не всегда объективны. Более точные данные о состоянии брыжеечного и интрамурального кровотока дают методики трансиллюминации и трансиллюминационной интраоперационной ангиоскопии и ангиографии [Розенгартен М. Ю., 1968, 1971- Сигал М. З., 1974], причем если применение второй представляет определенные технические трудности, то трансиллюминационная оценка кровотока доступна любому хирургическому отделению.
После установления нежизнеспособности кишки перед хирургом встает вопрос об объеме и границах резекции.
Следует подчеркнуть обязательность резекции в пределах здоровых тканей, отступя от пораженного участка на 15 см проксимальнее и дистальнее. Нарушение этого правила приводит к несостоятельности анастомоза.
