Ошибки в диагностике некоторых урологических заболеваний у детей - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
- Ошибки и трудности в диагностике некоторых урологических заболеваний у детей. Как уже отмечалось, в оказании медицинской помощи детям с урологическими заболеваниями, наряду с детскими урологами, самое непосредственное участие принимают акушеры-гинекологи, педиатры родильных домов, участковой сети и соматических больниц, врачи скорой помощи, а также хирурги и детские хирурги.
В работе указанных специалистов наблюдаются преимущественно диагностические ошибки. Последние у детей с врожденными обструктивными заболеваниями и другой хирургической патологией органов мочевыведения чаще всего совершаются вследствие неправильной оценки врачами диагностического значения одного из типичных симптомов заболевания. Такими симптомами являются нижеследующие:
- Частые приступы болей в животе или почечной колики (абдоминальный синдром урологических заболеваний). Эта группа больных чаще всего попадает либо в хирургический, либо в педиатрический стационар. Они преимущественно обслуживаются врачами бригады скорой медицинской помощи и дежурными хирургами по экстренной хирургии. Те и другие своей основной задачей считают исключение у этих больных острой хирургической патологии органов брюшной полости. В случае отсутствия последней, после проведения терапии по купированию приступа почечной колики, дежурный хирург чаще всего отправляет такого больного домой, причем нередко без рекомендаций и информации о том, что было с больным. Бывает, что эго повторяется неоднократно. Участковый педиатр при встрече с этим больным, полагая, что хирургическим заболеванием занимаются хирурги, усиленно думает о том, как бы не пропустить соматического заболевания.
Больной С., 7 лет, поступил в клинику детской хирургии Казани в октябре 1967 г. из районной больницы на урологическое обследование после того, как в анализах мочи, выполненных при поступлении в школу, было обнаружено большое количество лейкоцитов. Ребенок с самого рождения был настолько беспокоен, что родители оставили сына на воспитание у бабушки, считая его неизлечимо больным. По словам бабушки, у внука все эти годы наблюдались сильные приступы болей в животе, а в более старшем возрасте — в правой поясничной области. Во время приступа боли он в буквальном смысле слова слез на стену», не находя себе места. Детские врачи лечили его от гастрита, холецистита и глистной инвазии. Улучшения в состоянии больного не наблюдалось. Районный хирург, к которому неоднократно экстренно направляли больного, назначал инъекции (по-видимому, растворов атропина или папаверина) и после улучшения самочувствия отправлял больного домой. При обследовании в клинике детской хирургии каких-либо патологических образований в брюшной полости определить не удалось. В анализе— лейкоцитурия. микрогематурия. На экскреторных урограммах — выраженный правосторонний гидронефроз со значительной атрофией паренхимы почки. Выполнена операция пластики лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Выздоровление. Через год после операции: ребенок живет с родителями, боли в животе и поясничной области не беспокоят, в анализах — умеренная лейкоцитурия, на экскреторных урограммах — состояние оперированной почки хорошее.
В данном случае причиной диагностической ошибки явилась недостаточная осведомленность врачей, педиатров и хирургов в вопросах семиотики и диагностики урологических заболеваний у детей. Именно вследствие подобной, явно недостаточной настороженности в отношении урологических заболеваний широкого круга врачей, педиатров и детских хирургов поликлиник большая группа детей, страдающих повторными приступами болей в животе и почечной колики, не подвергается своевременному обследованию с применением общедоступных урорентгенологических методик (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография). Не случайно на необходимость обязательного стационарного обследования детей с рецидивирующими болями в животе указано в специальных приказах М3 СССР № 160 и М3 РСФСР № 486. При своевременном проведении уро-рентгенологического обследования детей, страдающих повторными приступами болей в животе, наряду с обструктивными заболеваниями органов мочевыведения, часто выявляются и такие нередкие в детском возрасте заболевания, как нефроптоз, мочекаменная болезнь, нейрогенные расстройства акта мочеиспускания и обусловленный ими вторичный пиелонефрит (табл. 3).
ТАБЛИЦА 3
Урологические заболевания у детей, при которых были ошибочно диагностированы различные хирургические или соматические заболевания
Урологические заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом | Ошибочные диагнозы |
Обструктивные заболевания органов мочевыведения (гидронефроз, уретерогидронефроз, инфравезикальная обструкция, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс) | Острый аппендицит |
Перитонит | |
Непроходимость кишок | |
Инвагинация кишок | |
Мезаденит | |
Аномалии развития почек и мочевыводящих путей | Кишечная колика |
Спаечная болезнь | |
Нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря | Глистная инвазия |
Холецистит | |
Мочекаменная болезнь | Гастрит |
Вторичный пиелонефрит | Острое респираторное заболевание |
Апостематозный нефрит | |
Паранефрит | Грипп |
Опухоли почек и мочевыводящих путей | Пневмония |
Нефроптоз | |
Инородные тела нижних мочевыводящих путей |
Нередко абдоминальный синдром при некоторых урологических заболеваниях у детей бывает настолько выраженным, что дифференциальная диагностика последнего с клиникой острого
Живота даже опытным детским хирургам и урологам представляется чрезвычайно трудной.
Больная С., 6 лет, находящаяся в детском урологическом отделении клиники, готовилась к плановой операции по поводу правостороннего пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. За несколько дней до операции наступило обострение вторичного пиелонефрита справа. У больной появились сильные боли в правой половине живота, рвота. По поводу обострения вторичного пиелонефрита начата консервативная терапия, и девочка переведена под постоянное наблюдение дежурной бригады детских хирургов. В течение ночи ее состояние несколько ухудшилось, усилились боли в правой подвздошной области, появился слабоположительный симптом Щеткина — Блюмберга, ухудшилась картина крови, в анализах мочи по-прежнему определялась значительная лейкоцитурия. К утру дежурная бригада хирургов решила, что исключить у больной острый аппендицит, развившийся на фоне обострения пиелонефрита, не представляется возможным. Утром после осмотра ребенка старшими сотрудниками клиники для устранения болевого синдрома, вызываемого пассивным и активным пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом, в мочевой пузырь больной был введен 1% раствор новокаина с антибиотиками. В течение последующего часа заметных изменений в состоянии здоровья девочки не произошло По-прежнему определялись резкая болезненность и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наблюдался слабоположительный симптом Щеткина — Блюмберга, была однократная рвота. С диагнозом «острый аппендицит» произведена аппендэктомия. Во время операции заметных изменений в червеобразном отростке не обнаружено, что подтверждено данными патогистологического исследования.
Уместно спросить, не совершена ли ошибка? Формально — да, совершена. Однако следует отметить, что у постели подобных больных опытный хирург четко представляет возможность такого исхода предполагаемой операции. На такой шаг он решается лишь тогда, когда понимает, что этот шаг — единственная гарантия от другой, значительно более опасной для жизни больных ошибки, какой является просмотр хирургом острой катастрофы в брюшной полости. Следовательно, подобные случаи возможны, и нет оснований возражать против известной хирургической тактики, заключающейся в том, что тщательно обоснованные сомнения в отношении возможной острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей должны решаться в пользу оперативного вмешательства. В этой связи следует отметить, что многим хирургам, в том числе и детским, порой недостает именно этой тщательности в обосновании своих сомнений. Так, по нашим данным, у 15,7% детей с урологическими заболеваниями, поступивших в различные клиники неотложной хирургии, с абдоминальным синдромом, аппендэктомия производилась без единого анализа мочи, без обзорной рентгенографии органов мочевыведения, без экскреторной урографии даже при наличии соответствующих показаний. Более того, многие хирурги, к сожалению недостаточно тщательно анализируют результаты своей работы после «ошибочной» аппендэктомии. У этих больных в послеоперационном периоде следует произвести хотя бы анализ мочи, не выполненный до операции.
Иногда ошибки в диагностике встречаются и при инородных телах органов мочевыведения, ибо у этих больных ведущим признаком заболевания часто является абдоминальный синдром.
Больная Г., 13 лет, поступила в клинику с диагнозом «острый живот». Заболела 3 дня назад, когда появились постепенно усиливающиеся боли внизу живота и учащенное мочеиспускание, а также повысилась температура тела. В день поступления в клинику была рвота. При осмотре больная бледная, температура тела 38 °С, лейкоцитоз—18-109/л. Живот умеренно втянут, вяло участвует в акте дыхания. Пальпация передней брюшной стенки резко болезненна, особенно внизу живота. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. С диагнозом «перитонит» больной предложена операция, на что ее родители дали согласие. Однако услышав разговор об операции, девочка сообщила, что она «для измерения температуры ввела себе в прямую кишку медицинский термометр, который ушел куда-то глубоко». Родителям о случившемся девочка не говорила. С диагнозом «инородное тело мочевого пузыря, пельвеоперитонит» она госпитализирована. Обзорный рентгеновский снимок подтвердил вышесказанное (рис. 37). После непродолжительной подготовки больной под наркозом была произведена цистоскопия, и инородное тело мочевого пузыря удалено с помощью катетеризационного цистоскопа и петли Цейсса. После консервативной терапии пельвеоперитонита больная выписана домой.
Рис. 37. Инородное тело мочевого пузыря (медицинский термометр).
Часто абдоминальный болевой синдром у детей наблюдается при острой или хронической задержке мочи. Обычно сильные боли внизу живота, возникающие при острой задержке мочи, легко объяснимы, и диагностика этих состояний не сопряжена с какими-либо трудностями. При хронической же задержке мочи клиника абдоминального болевого синдрома развивается на фоне имеющегося хронического нарушения акта мочеиспускания, на что родители таких больных, а чаще всего и сами больные, со временем перестают обращать внимание. В связи с этим подобные больные и их родители при встрече с врачами различных специальностей концентрируют их внимание лишь на болях в животе. Более того, если у детей с острой задержкой мочи, наряду с болями внизу живота, определяются неудержимые императивные позывы на мочеиспускание (а это достаточно убедительная информация!), то у больных с хронической задержкой мочи позывы на мочеиспускание нередко отсутствуют (миогенная или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Именно вследствие этого у постели подобных больных нередко совершаются серьезные диагностические и лечебнотактические ошибки.
Больная С., 7 лет, поступила в хирургическое отделение центральной районной больницы по направлению районного педиатра с диагнозом «острый аппендицит». Согласно записям в истории болезни, девочка заболела остро, когда появились постоянно усиливающиеся боли в животе и рвота. При осмотре хирургом больная была бледная, температура тела — 37,5 С, пульс — 110 в 1 мин, лейкоцитоз—12109/л. Живот увеличен в размерах, передняя брюшная стенка вяло участвовала в акте дыхания, была напряжена, и определялся положительный симптом Щеткина — Блюмберга, особенно в нижних отделах живота. При пальпации передней брюшной стенки была рвота. С диагнозом «перитонит» произведена лапаротомия. Во время операции в брюшной полости обнаружено кистовидное образование, заполняющее почти всю брюшную полость. На стенках последнего выявлялось обилие кровеносных сосудов, а при пальпации кисты определялась флюктуация. На операционном столе произведена катетеризация мочевого пузыря, удалено более литра застойной мочи, после чего кистовидное образование исчезло. Патологии со стороны других органов брюшной полости не обнаружено. Операционная рана ушита послойно наглухо. После операции состояние девочки оставалось крайне тяжелым, продолжалась рвота. В связи с этим из клиники детской хирургии Казани был срочно вызван консультант. При изучении амбулаторной карты больной выяснилось, что девочка не реже 6 раз в год бывала на приеме у педиатра в основном по поводу изменений в анализах мочи и энуреза, а в последние годы — вследствие развития дневного недержания мочи. Мать ребенка неоднократно сообщала врачу о том, что ее дочь подолгу сидит в туалете и тужится при мочеиспускании, что у нее во время смеха или поднятия тяжести наблюдается недержание мочи. Анализы свидетельствовали об упорной лейкоцитурии, гипоизостенурии. Отмечалась полиурия. Педиатром проводилась довольно упорная консервативная терапия энуреза и пиурии в амбулаторных условиях. С диагнозом «хроническая почечная недостаточность, уремия» больная срочно доставлена в клинику детской хирургии Казани. Результаты дополнительных экстренных исследований подтвердили этот диагноз. Остаточный азот крови—1,5 г/л. На цистограммах определялись двусторонний пассивный и активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и двусторонний уретерогидронефроз (рис. 38), а мочеиспускательный канал с трудом пропускал тонкий металлический катетер диаметром в 3 мм. Таким образом, у больной клиника заболевания была обусловлена врожденным нарушением проходимости пузырно-уретрального сегмента и развившимися вследствие этого тяжелыми осложнениями со стороны почек и мочевыводящих путей. К сожалению, все последующие усилия, направленные на спасение больной, включая и операции по улучшению оттока мочи из мочевыводящих путей, не смогли радикально изменить состояние ее здоровья, и через 4 мес после лапаротомии во время очередного обострения хронического обструктивного пиелонефрита она умерла. На аутопсии обнаружены лишь небольшие островки почечной ткани между сводами резко расширенных почечных чашечек (уретерогидронефротическая атрофия почечной паренхимы).
Рис. 38 Цистограмма. Виден двусторонний пассивный пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, двусторонний уретерогидронефроз.
Как видно из изложенного, судьбу этой больной решили ошибки диагностики. Если ошибка педиатра объясняется безграмотностью в вопросах семиотики и диагностики заболеваний мочевыводящей системы у детей, то ошибка хирурга связана в основном с отсутствием у него должной настороженности по отношению к урологическому заболеванию. Однако нельзя забывать и другое, не менее важное обстоятельство, которое сыграло отрицательную роль в этой печальной истории. Дело в том, что больная неоднократно направлялась
педиатром в детскую республиканскую поликлинику на консультацию с указанием всех ее жалоб в краткой выписке из амбулаторной карты. Однако вследствие отсутствия в то время специализированного детского уронефрологического приема консультация осуществлялась более опытным педиатром, к сожалению, столь же плохо ориентирующимся в вопросах детской уронефрологии. Именно подобные случаи, наблюдаемые в начальных этапах нашей работы (1966 г.), окончательно убедили нас в абсолютной необходимости создания единой детской уронефрологической службы, способной решать прежде всего организационные вопросы, в том числе вопросы повышения квалификации широкого круга врачей в семиотике и диагностике урологических заболеваний у детей.
Нередко хроническая задержка мочи, развивающаяся на фоне врожденного нарушения проходимости пузырно-уретрального сегмента или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, становится причиной целого ряда диагностических и лечебнотактических ошибок.
Завершая этот раздел, хочется еще раз отметить, что вопросы дифференциальной диагностики абдоминального синдрома урологической патологии с аналогичными признаками некоторых соматических или хирургических заболеваний занимают значительное место.
- Труднообъяснимое увеличение размеров живота, пальпируемая или видимая на глаз опухоль брюшной полости. Этот синдром также довольно часто является определяющим в диагностике многих урологических заболеваний у детей (врожденная обструкция мочевыводящих путей, поликистоз или дистопия почек, нефроптоз, опухоль Вильмса, острая или хроническая задержка мочи и т. п.). К сожалению, он нередко просматривается как в условиях родильного дома, так и в детских поликлиниках и стационарах. Причиной тому являются следующие моменты:
- Некоторые технические трудности его выявления и отсутствие у многих врачей практических навыков пальпации живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.
- Отсутствие общепринятого правила обязательной пальпации живота и забрюшинного пространства у детей в родильных домах, во время профилактических осмотров или лечебного приема участковых педиатров, а также в детских соматических и хирургических стационарах.
Вследствие этих трудностей и дефектов диагностики нередко даже «выпирающие» через переднюю брюшную стенку гидронефроз или опухоль почки остаются долго не замеченными. Мы могли бы привести множество примеров подобных диагностических ошибок, имеющих часто печальные последствия (табл. 4).
Урологические заболевания у детей, при которых были ошибочно диагностированы различные хирургические или соматические заболевания
Урологические заболевания, сопровождающиеся опухолевым синдромом | Ошибочные диагнозы |
Врожденные обструктивные заболевания органов мочевыведения (гидронефроз, урете- рогидронефроз, инфравезикальная обструкция) Аномалии развития и положения почек Поликистоз и мультикистоз почек Нейрогенные нарушения функции мочевого пузыря Нефроптоз | Опухоль брюшной полости Киста брюшной полости Болезнь Гиршпрунга Инвагинация кишечника Аппендикулярный инфильтрат Гепатомегалия Эпидемический гепатит Спленомегалия Асцит Рахит |
Не менее опасна недооценка экстренности ситуации после выявления опухолевидного образования в брюшной полости.
Рис. 39. Больная Р., 5 лет, до операции по поводу дермоидной кисты правой почки.
Так, по нашим данным, с момента выявления опухолевидного образования в брюшной полости до госпитализации больного для клинического обследования проходит от нескольких недель до 5 лет.
Больная Р., 5 лет, поступила в клинику из районной больницы в крайне тяжелом состоянии. Девочка истощена, желтушна, в глаза бросается увеличенный живот, достигший огромных размеров (рис. 39). Постоянно находится в вынужденном полу- сидячем положении, ибо в положении на спине наступает резкая одышка. Из анамнеза известно, что она родилась в срок и в течение первых 2 лет жизни хорошо развивалась. Больна с трехмесячного возраста, когда мать во время купания ребенка случайно определила плотное образование в правой половине живота. На приеме у педиатра мать неоднократно успокаивали, утверждая, что у малыша ничего опасного нет. Тем не менее опухолевидное образование в брюшной полости росло вместе с ростом ребенка. Больная неоднократно лечилась в детском стационаре с диагнозом «глистная инвазия, гепатомегалия и сердечно-сосудистая недостаточность».
В двухлетнем возрасте девочка была консультирована хирургом района, который без проведения каких-либо дополнительных исследований, только на основании данных пальпации живота, заподозрил болезнь Гиршпрунга и предложил подождать до 5-летнего возраста. Девочке становилось все хуже и хуже. Она резко похудела, появилась желтуха. С подозрением на эпидемический гепатит больную госпитализировали в инфекционную больницу. Диагноз не подтвердился, но попыток установить истинную причину желтухи также не было. В возрасте 5 лет больную снова показали хирургу. На этот раз он порекомендовал экстренно отвезти ребенка в Казань.
При клиническом обследовании у девочки обнаружено опухолевидное образование округлой формы, занимающее почти всю брюшную полость. В анализах — лейкоцитурия в большом количестве. На экскреторных урограммах определялось высокое стояние диафрагмы, смещение всех кишок в крайнее левое положение образованием, дающим гомогенную тень, и отсутствие функции правой почки. С диагнозом «опухоль правой почки» выполнено оперативное вмешательство. Трансамбдоминальным доступом удалена правая почка с дермоидной кистой массой 5 кг. Масса больной после операции 15 кг. После операции механическая желтуха, вызванная сдавлением опухолью желчевыводящих путей, быстро прошла. Больная поправилась. Последнее контрольное обследование проведено, когда девочке исполнилось 12 лет. Общее состояние и физическое развитие хорошее. Анализы мочи без патологии. На экскреторных урограммах состояние единственной левой почки в пределах нормы.
К счастью для больной, у нее оказалась редко встречающаяся доброкачественная опухоль почки — дермоидная киста, и печально начавшаяся история закончилась благополучно. А ведь на ее месте нередко оказываются и больные с опухолью Вильмса, двусторонним гидронефрозом и т. д. Именно поэтому каждый ребенок, у которого наблюдается труднообъяснимое увеличение объема живота или определяется опухолевидное образование в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нуждается в обязательном и срочном клинико-рентгенологическом обследовании в условиях детских соматических или хирургических стационаров.
Нередко ошибочный диагноз одного специалиста является началом ошибочных действий других врачей. Первый диагноз в подобных случаях как бы довлеет над ходом мыслей врача, особенно в таких ситуациях, когда уже установленный диагноз трудно подтвердить или опровергнуть. Все это в полной мере относится и к диагностическим ошибкам у больных с опухолевидными образованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В одной из республик, входящих в зону Казанского центра детской хирургии, нам пришлось консультировать больного с гигантским гидронефрозом. У ребенка в 4-летнем возрасте на основании резкого увеличения объема живота и наличия тупости при перкуссии передней брюшной стенки, а также положительного симптома флюктуации был установлен асцит и назначен парацентез. В последующем неоднократно производилась пункция передней брюшной стенки троакаром для удаления «асцитической» жидкости. Так продолжалось до тех пор, пока из «брюшной» полости не начала идти явно инфицированная жидкость, которая впервые и была отправлена в лабораторию для анализа. Результат анализа (реакция — щелочная, белок — 0,99%, лейкоциты — сплошь покрывают поле зрения, эритроциты — до 100 в поле зрения, почечный эпителий — до 6 в препарате, восковидные цилиндры — единичные в препарате, соли — трипельфосфаты, слизь +++) был тем толчком, который заставил врачей срочно пересмотреть диагноз. Во время консультации были экстренно выполнены экскреторная урография и чрескожная антеградная пиелография, результаты которых позволили установить наличие у ребенка гигантского гидронефроза слева (емкость почечной лоханки—1200 мл), занимающего почти всю брюшную полость. Хирургическая патология правой почки и мочевыводящих путей не выявлена. Произведена операция пиелостомия с последующей пластикой лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента в плановом порядке.
Избежать подобных диагностических ошибок, на наш взгляд, удается лишь путем постоянного контроля точности диагноза. С этой целью на любом этапе формирования диагноза и последующего лечения больного необходимо скрупулезно собирать и анализировать информацию о ходе заболевания не только путем просмотра записей в историях болезни и не только путем визуального осмотра или объективного обследования. Для этой цели надо более широко использовать современные методы диагностики (клинико-лабораторные, рентгенологические и функциональные исследования) и при необходимости чаще прибегать к помощи клиник, где эти вопросы могут быть решены более квалифицированно.
Как известно, хирургический диагноз бывает предоперационным, интраоперационным и послеоперационным. Полное совпадение всех трех диагнозов является оптимальным вариантом и хорошим показателем деятельности коллектива хирургов. Однако не всегда предоперационный диагноз совпадает с двумя последующими. Подобное чаще всего случается при пренебрежительном отношении к предоперационной диагностике когда хирург в своей работе в основном руководствуется принципом: «ясно, что нужно оперировать, а там (т. е. во время операции) видно будет». К сожалению, этим довольно широко распространенным среди хирургов принципом часто руководствуются молодые специалисты. В таких случаях ошибка в диагностике моментально становится началом ошибочных действий.
Девочка 4 лет доставлена в хирургическое отделение центральной районной больницы по направлению педиатра с диагнозом «опухоль брюшной полости?». У больной в хирургическом отделении при пальпации передней брюшной стенки определялось опухолевидное образование, занимающее верхнюю половину живота справа. Образование округлой формы, тугоэластической консистенции, умеренно подвижное и болезненное. С диагнозом «опухоль брюшной полости», без какого-либо дополнительного обследования, произведена лапаротомия. Во время операции хирург обнаружил, что опухоль располагается в забрюшинном пространстве и напоминает кисту. Предположив, что у ребенка имеется «запущенный» гидронефроз, хирург удалил «больную» почку. При макроскопическом обследовании удаленного органа в гидронефротической почке содержалась соломенно-желтого цвета прозрачная моча в количестве 150 мл. После эвакуации мочи из гидронефротической лоханки паренхима почки сохраняла обычную форму и плотность.
В данном случае хирургом совершена серия ошибок. Основная из них заключается в том, что он до операции ограничился лишь общеклиническим обследованием больной (пальпация передней брюшной стенки, анализ крови). Не было уделено должное внимание дифференциальной диагностике опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства. Экскреторная урография, столь необходимая в подобных случаях, безусловно, дала бы достаточную информацию для правильного диагноза. Определив ошибку в диагнозе лишь во время операции, хирург совершает еще одну и более грубую ошибку — удаляет функционирующую почку и тем самым лишает больную возможности выполнения органосохраняющей пластической операции в условиях специализированного детского урологического отделения. А ведь девочке всего 4 года! Надежной гарантией от подобных ошибок является лишь один принцип — принцип максимально тщательного использования возможностей предоперационной диагностики, когда у хирурга и времени больше, и диапазон доступных диагностических исследований максимально велик, и есть с кем в спокойной обстановке посоветоваться, есть время почитать специальную литературу или провести клинический разбор больного в коллективе. Только при обязательном соблюдении вышеуказанного интраоперационная диагностика перестанет быть ведущей в распознавании некоторых урологических заболеваний у детей. И только тогда хирургов не будут удивлять неожиданные находки во время оперативных вмешательств в брюшной полости (отметим, что эти положения справедливы и для других разделов детской хирургии).
Следует, однако, отметить, что нередко причиной ошибки являются объективные трудности дифференциальной диагностики, возникающие в поздних стадиях развития опухолевого процесса в органах брюшной полости. У подобных больных вследствие сдавления опухолью почек и мочевыводящих путей развиваются значительные вторичные изменения и до лапаротомии безошибочно определить основной очаг заболевания не всегда представляется возможным.
Больная Т., 12 лет, поступила в клинику из гинекологического отделения республиканского онкологического диспансера с диагнозом «опухоль правой почки». В указанное отделение больная направлена из центральной районной больницы через 4 мес после того, как опухоль стала видимой на глаз. Диагноз был установлен после исключения гинекологами опухоли матки и ее придатков, а данные экскреторной урографии и пункционной биопсии подтвердили наличие у ребенка злокачественной опухоли правой почки. При осмотре у девочки выявлялось огромное опухолевидное образование, занимающее почти всю брюшную полость. Контуры опухоли легко определялись на глаз через растянутую и истонченную переднюю брюшную стенку. Верхняя часть опухоли находилась глубоко в правом подреберье и была малоподвижна. Нижняя часть покоилась на крыльях подвздошных костей и довольно легко смещалась в стороны. Ректально опухоль не прощупывалась. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определялась четкая гомогенная тень опухоли правой половины живота и смещение петель кишок в левое подреберье. На экскреторных урограммах под диафрагмой находился верхний полюс правой почки, в центре которого были заметны резко деформированные и собранные как бы в один пучок почечные чашечки и лоханка. С диагнозом «опухоль правой почки» произведена лапаротомия. Во время операции выяснилось, что опухоль исходит из правого яичника и, по данным экспресс-гистологических исследований, является эмбриональной саркомой. Вышеуказанная деформация почки была обусловлена длительным сдавлением органа этой огромной опухолью массой 4 кг. Операция закончена надвлагалищной ампутацией матки вместе с регионарными лимфатическими узлами. Окончательный .патогистологический диагноз — дисгерминома (эмбриональная карцинома) правого яичника с метастазами в лимфатические узлы. На 5-е сутки после операции больная переведена в гинекологическое отделение онкологического диспансера для проведения химио- и лучевой терапии.
В данном случае ошибка была связана с объективными трудностями дифференциальной диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Отказ от применения перед операцией дополнительных методик диагностики (контрастная ирригография, ретропневмоперитонеум и т. д.) был обусловлен доверием к результатам пункционной биопсии. При этом у патогистологов, по-видимому, были и свои объективные трудности диагностики, ибо дисгерминомы яичников являются относительно редкими опухолями. На аналогичные трудности диагностики этого заболевания указывают и другие авторы [Богоров И. И., 1966]. Однако следует отметить, что ошибки, встречающиеся на заключительном этапе определения истинной природы опухоли, не идут ни в какое сравнение с ошибкой при выявлении опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства у детей еще на ранних стадиях развития бластоматозного процесса. К сожалению, судьбу многих больных определяет именно просмотр врачами опухолевидных образований брюшной полости во время наружного осмотра, а иногда и во время оперативных вмешательств по поводу предполагаемого аппендицита.
Нередко опухолевидное образование в брюшной полости определяется у больных с хронической задержкой мочи, развивающейся вследствие врожденной обструкции пузырно-уретрального сегмента или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Последнее часто является причиной диагностических и лечебно-тактических ошибок как в условиях детской поликлиники, так и в клиниках неотложной хирургии или гинекологии.
Больная Б., 1952 года рождения, уроженка Казани. Ее амбулаторная карта ничем не отличается от множества аналогичных документов. В условиях поликлиники по месту жительства были послеродовый патронаж, прививки, профилактические осмотры детского хирурга, травматолога и других специалистов- она посещала поликлиники в связи с болезнью и т. д. В 3-летнем возрасте у ребенка выявлен энурез. До 14-летнего возраста указанное заболевание постоянно прогрессировало, и обеспокоенные родители не раз приводили свою дочь к врачу. Без проведения каких-либо исследований педиатром, детским невропатологом и психиатром ей было назначено лечение, включающее множество различных средств, в том числе интраректальное введение кислорода, гипноз. В октябре 1964 г. больная обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в правой поясничной области, отдающие в низ живота, на периодическое повышение температуры тела и ночное недержание мочи. При осмотре, наряду с положительным симптомом Пастернацкого справа, определялась значительная болезненность и напряжение передней брюшной стенки внизу живота. С диагнозом «острый аппендицит» больная была направлена в одну из клиник неотложной хирургии, где произведена аппендэктомия. После операции, наряду с энурезом, у нее отмечались такие же боли в правой поясничной области и внизу живота. Таким образом, за 15 лет жизни больной не был сделан ни один анализ мочи, все сведения о ее здоровье своевременно были переданы участковому терапевту. 
Рис. 40. Цистограмма после акта мочеиспускания. Остаточная моча, контуры мочевого пузыря неровные, видны макродивертикулы, пузырь башенной формы.
В амбулаторной карте, заполненной участковым терапевтом, 9/IX 1969 г. произведена следующая запись: «Жалобы на боли в подложечной области, больше справа- передняя брюшная стенка мягкая, определяется небольшая болезненность внизу живота- месячные отсутствуют- пальпаторно — верхняя граница матки находится на уровне пупка». Назначена консультация гинеколога. 17/IX 1969 г. в одном из гинекологических отделений города с диагнозом «киста яичника» больной было сделана лапаротомия. Во время операции обнаружен переполненный мочевой пузырь с резко утолщенными стенками. Верхушка органа находилась на уровне пупка. При пальпации органов забрюшинного пространства определялась левая почка, имеющая нормальные размеры и плотность. Правая почка оказалась тестоватой консистенции и была значительно увеличена. Патологии со стороны матки и ее придатков не обнаружено. Путем катетеризации из мочевого пузыря удалено более 800 мл застойной мочи. Послеоперационный диагноз: аномалия развития мочевыводящих путей, атония мочевого пузыря. Лишь после этого в амбулаторной карте девушки появляются анализы мочи, в которых отмечаются выраженная лейкоцитурия, пиурия и гематурия. Несмотря па все это, с диагнозом «врожденная аномалия развития мочевыводящих путей, атония мочевого пузыря и рецидивирующий цистопиелонефрит» больной еще в течение нескольких лет проводили лишь симптоматическое лечение только в условиях поликлиники. 2 мая 1971 г. больная доставлена в урологическую клинику Казанского медицинского института. При углубленном рентгеноурологическом обследовании установлено, что больная страдает врожденным нарушением проходимости пузырно-уретрального сегмента (контрактура шейки мочевого пузыря) с потерей функции правой почки вследствие уретерогидронефроза и пионефроза.
Выяснено также, что у нее в связи со вторичным нарушением функции мочевого пузыря с самого детства наблюдалась парадоксальная ишурия, которая в более выраженной форме определялась в основном в ночное время (псевдоэнурез!). Объем мочевого пузыря — 900 мл, объем остаточной мочи — 600 мл (рис. 40). Этап за этапом произведены операции уретеронефрэктомия справа, эпицистостомия и пластика шейки мочевого пузыря. После длительного и упорного лечения лишь в мае 1974 г. у больной был закрыт надлобковый свищ мочевого пузыря. В настоящее время больная работает, мочеиспускание у нее ритмичное, с нормальными позывами, без остаточной мочи и без парадоксальной ишурии. Энуреза нет. Максимальный объем мочевого пузыря не более 400 мл. В анализах мочи определяются единичные лейкоциты. Однако следует отметить, что в период столь длительного лечения больная была инвалидом.
Таким образом, ошибки в диагностике некоторых врожденных заболеваний органов мочевыведения встречаются не только в практике детских врачей. Ошибка, совершенная педиатром, может повлечь за собой многолетнее ошибочное лечение, может ввести в заблуждение многих врачей, наблюдающих ребенка, и, наконец, этот первичный диагностический просчет может повлиять на судьбу уже взрослого человека.
