Ошибки и опасности в анестезиологии детского возраста - ошибки и опасности в хирургии детского возраста

Видео: Как сесть на Шпагат! Секрет шпагата!

Видео: Доктор Комаровский, Что лучше слинг или коляска

Глава VIII
ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Ошибки или упущения в работе анестезиолога детского возраста возможны практически на любом отрезке его деятельности.
Причинами профессиональных ошибок анестезиологов являются: 1) недостаточный профессиональный опыт или низкая квалификация- 2) игнорирование анестезиологом общепринятых принципов обезболивания и анестезиологической тактики- 3) неполноценное обследование больного, субъективизм в оценке полученных данных- 4) ложное самолюбие и переоценка собственной личности- 5) болезненное состояние анестезиолога или его переутомление. Названные причины ошибок встречаются наиболее часто.
Вторая группа причин ошибок связана с исходным состоянием ребенка (сложность, атипичность клинической картины заболевания, сопутствующие заболевания, крайне тяжелое исходное состояние) или с недостаточностью оснащения анестезиологической службы современной аппаратурой и медикаментами. В последнем случае особое место занимает исправность наркозных аппаратов и инструментария, которыми пользуется анестезиолог.
Диагностические ошибки занимают одно из ведущих мест среди всех профессиональных ошибок, совершаемых анестезиологами. Частота возникновения лечебных ошибок зависит от многих объективных и субъективных причин. Трудно назвать точный процент подобных ошибок, так как учет их ведется далеко не регулярно. Можно полагать, что частота диагностических ошибок у анестезиологов вряд ли будет меньше, чем у хирургов, а у последних, по данным Н. И. Краковского, они колеблются от 2—3 до 10—15% и более.
Наибольшее количество диагностических ошибок встречается при оценке состояния больного и определения степени анестезиологического и операционного риска. У больных, которым наркоз проводят в плановом порядке, процент подобных ошибок будет, естественно, меньше, так как у них возможно использование специальной аппаратуры для уточнения диагноза или выявления осложнений и сопутствующих заболеваний. Анестезиолог имеет возможность наблюдать за ребенком в течение длительного времени и установить моменты, отягощающие проведение наркоза (аллергические состояния, спазмофилию, непереносимость или идиосинкразию к определенным медикаментам и т. д.). Эти же вопросы при плановых операциях могут быть более детально уточнены у родителей, родственников или медицинского персонала того учреждения, где ранее ребенок лечился. При плановых наркозах можно провести более полный объем лабораторных и функциональных исследований, более тщательно подготовить к работе аппаратуру и персонал, в более широком масштабе использовать консультации или консилиумы и т. д. Конечно, полнота решения всех этих вопросов зависит не только от времени проведения обезболивания, но и от тяжести состояния ребенка, его возраста, технической оснащенности отделения анестезиологии и детской хирургии, квалификации кадров и т. д.
У детей, поступающих в хирургический стационар в тяжелом состоянии, обусловленном основным заболеванием или сопутствующими осложнениями, равно как и у детей первого года жизни, многие физиологические и биохимические параметры не могут быть определены, что повышает возможность неправильной оценки состояния ребенка и может служить причиной различного рода осложнений во время наркоза.
Становится понятным, что процент диагностических ошибок может резко возрасти при оценке состояния ребенка, поступающего в хирургический стационар с неотложным заболеванием, требующим срочной операции. Неудивительно, что во всех схемах определения анестезиологического и операционного риска фактор срочности, неотложности оперативного вмешательства значительно увеличивает степень операционного риска, даже при прочих равных условиях. Анестезиолог, встречаясь с ребенком в подобных ситуациях, попадает в весьма трудное положение. При наличии минимальной информации о состоянии больного анестезиолог должен определить, каковы шансы ребенка благополучно перенести операцию.
Лечебно-тактические ошибки чаще всего представляют собой неправильный выбор способа наркоза, преждевременное или, наоборот, запоздалое начало обезболивания, недостаточность предоперационной подготовки и по времени, и по объему, преждевременное пробуждение больного, недооценку общего состояния ребенка, применение непоказанного или неприемлемого способа анестезии у данного больного и т. д.
Лечебно-тактические ошибки чаще всего происходят у анестезиологов с недостаточной квалификацией или у достаточно опытных, но недобросовестно относящихся к своему делу (лица с повышенным самомнением, ложным самолюбием, выраженным субъективизмом в оценке полученных данных и т. д.). Более часто лечебно-тактические ошибки встречаются в неотложной анестезиологии и при анестезии новорожденных и детей до 1 года.
Технические ошибки встречаются в детской анестезиологии значительно реже, чем у хирургов. Это связано с меньшим арсеналом технических приемов, которые выполняют эти специалисты во время операции. К техническим ошибкам в детской анестезиологии могут быть отнесены такие, как травматичная интубация, неправильный подбор интубационных трубок по диаметру и длине, неправильная подготовка и недостаточная проверка перед наркозом наркозного аппарата или аппарата для искусственной вентиляции легких, оставленные в ротовой полости инородные тела (марлевые тампоны, салфетки) и т. д.
Ребенок М., 6 мес, поступил в клинику детской хирургии с диагнозом «инвагинация кишок». После соответствующей подготовки был оперирован под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Для улучшения герметизации верхних дыхательных путей анестезиолог произвел тампонаду ротовой полости марлевыми тампонами. После окончания операции анестезиолог, убедившись в адекватности спонтанного дыхания, удалил тампоны из ротовой полости и произвел экстубацию. Однако через некоторое время у ребенка появилось затрудненное дыхание, стал нарастать цианоз. Осмотр ротовой полости с помощью прямой ларингоскопии позволил обнаружить оставленный марлевый тампон, который частично перекрывал голосовую щель. Удаление этого тампона привело к восстановлению адекватного дыхания, и дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
Организационные ошибки включают довольно большую группу просчетов, связанных с недостаточным оборудованием и оснащением анестезиологического отделения, допуском к проведению наркозов недостаточно подготовленных кадров анестезиологов и сестер-анестезисток, отсутствием в отделении достаточного количества малотоксичных анестетиков и мышечных релаксантов, неподготовленностью для круглосуточной работы наркозных аппаратов и респираторов, отсутствием или недостаточным количеством крови и кровезаменителей для оказания неотложной помощи детям, плохим контролем за работой анестезиологическо-операционного блока, особенно в ночное время, и т. д.
К организационным ошибкам можно отнести и ошибки в ведении анестезиологической медицинской документации. Речь идет о правильности ведения протокола обезболивания (наркозной карты) и записей в истории болезни. Нам неоднократно приходилось сталкиваться с разнообразными дефектами медицинской документации, особенно в тех случаях, когда анестезия протекает с осложнениями, а в непосредственном посленаркозном периоде проводятся реанимационные мероприятия. В сутолоке дел у тяжелого больного нередко упускаются какие-то важные моменты, которые потом бывает трудно восстановить. Нужно постоянно помнить, что любая запись в истории болезни или наркозной карте может иметь судебно-медицинское значение. Документы при правильном, безошибочном ведении помогут не только реабилитировать врача, но и установить истинное положение дел в случаях возникновения конфликта между родственниками больного и лечебным учреждением.