Ошибки и опасности периода новорожденности - акушеры-гинекологи и педиатры родильных домов - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Первое звено
(акушеры-гинекологи и педиатры родильных домов):
1. Диагностические ошибки явились преобладающим видом погрешностей в этом звене. Особенно часто диагностические ошибки отмечены при пороках развития желудочно-кишечного тракта. Ошибочная или поздняя диагностика влекла за собой дефекты лечебной тактики — неадекватную терапию, позднее направление ребенка к детскому хирургу.
Наиболее частыми причинами диагностических ошибок у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта являются:
А. Недостаточное знание врачами родильных домов типичных клинических проявлений указанных пороков развития.
Мальчик Н. родился в срок с массой 2800 г, закричал сразу. В истории развития новорожденного указано, что у ребенка отмечено «обильное выделение пены изо рта и носа». До первого кормления поведение обычное. При первом кормлении отмечены поперхивание, кашель, цианоз. В дальнейшем на протяжении 4 дней (!) с удивительной настойчивостью ребенка регулярно пытались накормить, отмечая в истории разлития постоянно возникавшие срыгивания, кашель, цианоз. Лишь на 5-е сутки жизни мальчик в тяжелейшем состоянии был доставлен в детское хирургическое отделение, где установлен диагноз: атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, сливная двусторонняя аспирационная пневмония.
В приведенном наблюдении типичные, классические проявления атрезии пищевода не привлекли внимания врачей. По-видимому, здесь речь идет не о «добросовестном заблуждении врача» (Н. И. Краковский), а о профессиональной безграмотности и невежестве. Подобные ошибки встречаются не столь уж редко, о чем свидетельствуют сравнительно поздние сроки поступления таких детей в специализированные детские хирургические отделения. Так, по Г. А. Баирову и В. Д. Тихомировой (1976), более 80% детей с атрезиями пищевода поступают к детским хирургам в первые 48—72 ч жизни. Подчеркнем, что повышение специальной квалификации врачей родильных домов является эффективным средством предупреждения подобных ошибок.
Б. Второй причиной диагностических ошибок врачей первого звена является несоблюдение правила обязательного осмотра наружных анатомических отверстий новорожденного немедленно после рождения.
Нарушение указанного правила является причиной позднего распознавания таких врожденных пороков развития, как атрезии хоан, атрезии анального отверстия, пороки развития наружных мочеполовых органов.
Мальчик X. поступил в клинику детской хирургии Казанского медицинского института на 4-й день после рождения в крайне тяжелом состоянии с выраженной интоксикацией и эксикозом. Родился в срок с массой 3000 г и в течение 3 дней находился в районном родильном доме. Лишь к концу 3-го дня было обращено внимание на отсутствие мекония и при осмотре обнаружено отсутствие анального отверстия. Клинический диагноз: высокая атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Данный случай, как нам кажется, не укладывается в рамки понятия «врачебная ошибка», и поведение медицинского персонала может быть расценено как халатное отношение к исполнению профессиональных обязанностей. К счастью, подобные явления единичны.
В. Пренебрежение неотложным рентгенологическим исследованием ребенка нередко является причиной позднего распознавания таких пороков развития, как диафрагмальная грыжа, бронхогенные кисты легких и т. д.
- Лечебно-тактические ошибки, допущенные врачами первого звена, преимущественно являются прямым следствием ошибок диагностических и непосредственно с ними связаны. Однако, наряду с такими погрешностями, встречаются ошибки, не связанные с неправильной диагностикой.
А. Недооценка экстренности ситуации и позднее привлечение детского хирурга — эта ошибка встречается довольно часто. Правильно установив диагноз атрезии пищевода, анального отверстия и т. д., врач осуществляет вызов детского хирурга-консультанта или перевод ребенка в детское хирургическое отделение в плановом порядке. Непонимание врачом сущности диагностированного порока и его дальнейшего течения и осложнений наглядно иллюстрирует следующий пример.
Во время проведения семинара в одном из городов зоны Казанского центра детской хирургии ко мне обратился врач- педиатр с просьбой о консультации ребенка в родильном доме. На вопрос о предполагаемом диагнозе последовал ответ: «У ребенка атрезия пищевода, ему 4 дня, но мы знали о Вашем приезде и не стали отправлять больного в Казань». После осмотра ребенка оказалось, что правильный диагноз был поставлен в первый же день жизни, но неосведомленность врача об опасности выжидания, незнание того, что именно в таких случаях «промедление смерти подобно», привели к потере драгоценных часов и дней.
Б. Пренебрежение активной предоперационной подготовкой. К сожалению, эта серьезная ошибка не является редкостью и в последнее время. Известно, что с момента установления диагноза и до доставки новорожденного в детское хирургическое отделение даже в оптимальных случаях проходит от 2 до 12 ч (в зависимости от расстояния, транспорта, погодных условий и т. д.). Это время должно быть использовано для осуществления рациональной подготовки ребенка к предстоящей операции. При пороках развития желудочно-кишечного тракта полностью прекращают питание через рот, постоянно аспирируют слизь из ротоглотки (особенно это относится к детям с атрезиями пищевода). Осуществляют оксигенотерапию и антибиотикотерапию (профилактика пневмонии). Внутримышечно вводят 0,5 мл 3% раствора викасола (у новорожденных в первые дни жизни несколько нарушены свертывающие системы крови за счет снижения уровня протромбина и 7-го фактора) [Beveridge J., 1956- Долецкий С. Я. с соавт., 1976]. Отметим, что транспортировка новорожденных требует строжайшего соблюдения ряда правил: дети должны перевозиться максимально быстро (санитарная авиация) при оптимальном температурном режиме (транспортные кювезы, грелки) в сопровождении врача или среднего медицинского работника. Во время транспортировки продолжают осуществлять предоперационную подготовку. Отсасывают слизь изо рта, по показаниям вводят сердечные средства.
Мы уже указывали выше, что принципиально новорожденные с различными пороками развития должны подвергаться операции в специализированных детских хирургических отделениях. Однако до последнего времени еще встречаются случаи, когда по ряду объективных (отсутствие специализированного отделения, невозможность транспортировки и т. д.) или субъективных причин (желание хирурга общего профиля выполнить в условиях района сложную операцию новорожденному, подчас недопустимое желание таким путем поднять или утвердить свой авторитет) таких детей оперируют в условиях хирургических отделений общего профиля. Кроме того, в условиях района, где нет детского хирурга, вполне правомерно привлечение хирурга общего профиля для совета и консультации. Именно поэтому мы и останавливаемся на анализе ошибок общих хирургов.
