Ошибки поведения медперсонала в анестезиологическом отделении - ошибки и опасности в хирургии детского возраста
Ошибки поведения медицинского персонала в анестезиологическом отделении сводятся часто к нарушению правил медицинской деонтологии, т.е. правил поведения всего медицинского персонала. Подробнее об этом будет сказано ниже. Здесь отметим еще раз, что нарушение правил медицинской деонтологии является, к сожалению, нередкой и грубой ошибкой, чреватой иногда тяжелыми последствиями.
Для того, чтобы избежать или снизить процент осложнений во время наркозов у детей, нужно предпринять все меры к их предупреждению, т. е. провести так называемую профилактическую цепь.
Профилактическая цепь — эта система подготовки ребенка к наркозу, ведение самого наркоза и посленаркозного периода. Мы выделяем 14 звеньев профилактической цепи, в каждом из которых могут быть допущены ошибки, в лучшем случае усложняющие проведение наркозов или приводящие к осложнениям, которые могут закончиться летальным исходом.
Рассмотрим все звенья профилактической цепи по порядку.
- Больной за день до операции. Какие непосредственные функции должен выполнять анестезиолог за сутки перед операцией? Прежде всего необходимы внимательный осмотр больного и выявление факторов, которые могут осложнить течение наркоза или заставить отменить операцию. В практике анестезиолога бывают случаи, когда гладкое течение предоперационного периода может измениться буквально в течение короткого времени. Мать, выполняя каприз ребенка, накормила его чем-нибудь необычным и у него развилась аллергическая реакция. У детей после принятия ванны может появиться насморк, повыситься температура тела. Наконец, больной ребенок может стать более возбудимым, испуганным, например, в результате неосторожного слова медицинских работников или окружающих детей. Иногда недосмотр анестезиолога приводит к тому, что детей оперируют при наличии катаральных явлений в зеве и носоглотке, повышенной температуре тела и других сопутствующих основному заболеванию осложнений. Надо взять за правило, что дети, идущие на плановые операции, не должны иметь подобных сопутствующих заболеваний, а если они и появляются, то необходимо в максимально короткий срок установить их причину и принять все меры к их устранению.
Осмотр ребенка должен обязательно дополняться целенаправленными лабораторными и функциональными исследованиями. Без них оценка состояния больного будет неполной. В ряде случаев именно биохимические или функциональные исследования позволяют заподозрить сопутствующее заболевание или выявить функциональную неполноценность органов или систем. Примером сказанному могут служить дети с хроническими заболеваниями легких, подлежащие оперативному лечению. Общий осмотр может дать вполне удовлетворительные результаты, в то время как исследования функции внешнего дыхания и газообмена могут поставить под сомнение вопрос о целесообразности операции и ее сроках, тем более, что чаще всего морфологические изменения в легких не идут параллельно с функциональными.
Анестезиолог пользуется большим арсеналом общих анестетиков, многие из которых оказывают токсическое действие на печень. Нередко в отделении анестезиологии отсутствуют малотоксичные препараты, и в этих условиях особенно важно проведение лабораторных исследований (например, функциональных проб печени) для выявления функциональной неполноценности наиболее «уязвимых» органов. Это тем более необходимо тогда, когда в анамнезе у ребенка имеются жалобы или были симптомы заболевания печени или других паренхиматозных органов. Естественно, что все вышеперечисленные вопросы должны являться предметом внимания хирурга и анестезиолога, однако последний оценивает их с позиций предстоящей анестезии.
Обсуждение с хирургом предстоящей операции не должно быть формальным. Хирург во время этого обсуждения должен еще более подробно уяснить состояние больного, и исходя из этого, оставить или изменить намеченный план оперативного вмешательства. Анестезиолог из обсуждения с хирургом должен четко представить себе объем и характер предстоящей операции, предполагаемую кровопотерю и выбрать оптимальный способ обезболивания. Оба специалиста должны определить время начала операции и наркоза и еще раз обсудить все детали предстоящей операции. В этом плане крайне желательно присутствие анестезиолога на клинических разборах больных, которым предстоят операции, и на обсуждении хирургами планов этих операций. Опыт показывает, что там, где это правило соблюдается, работа в операционной идет более слаженно и спокойно, а количество ошибок и осложнений в ходе анестезии и операции значительно уменьшается. И, наоборот, там, где хирург и анестезиолог встречаются только у операционного стола, каждый со своей программой, там создается нервозная обстановка, на фоне который совершается порой немало грубых ошибок, влекущих за собой целый ряд серьезных осложнении.
Премедикация у детей преследует многие цели, важнейшими из которых являются: 1) преодоление страха и создание седативного фона- 2) уменьшение потребления кислорода- 3) снижение вагальных реакций- 4) уменьшение секреции. Некоторые из этих задач, например последние две, могут быть решены в день операции. Что же касается первых двух моментов, то о них анестезиолог должен думать как минимум за сутки до операции.
Преодоление страха перед операцией и достижение седативного эффекта — одна из основных задач анестезиолога накануне операции. Нам представляется ошибочным мнение о том, что дети до 12 лет не подвержены чувству страха перед операцией, спокойно спят ночь накануне ее и утром не требуют назначения транквилизаторов. Опыт работы в детском хирургическом стационаре утверждает как раз обратное. Исключение составляют новорождённые и дети до 3—4 лет, остальные внимательно и напряженно присматриваются и прислушиваются ко всему, что имеет отношение к их операции и наркозу. Они расспрашивают об этом своих родителей, товарищей по палате, которые уже прооперированы или знают об операции из других источников. Реже дети обращаются с вопросами к медицинским сестрам и врачам. В коридорах, примыкающих к операционной или послеоперационной палате, почти всегда можно встретить детей, которых должны оперировать в ближайшие дни. Персонал отделения совершает грубейшую ошибку, если в присутствии таких детей будет выносить из операционной окровавленное белье, удаленные макропрепараты, грязный инструментарий.
Существует множество способов психологической подготовки ребенка к операции (помещение его в палату со здоровыми или выздоравливающими детьми, полная изоляция от детей, неудачно перенесших операции или наркоз, бережное и внимательное отношение персонала и т. д.). Однако установить контакт с ребенком можно далеко не всегда. Анестезиолог, который чаще всего видит впервые ребенка за сутки — двое до операции, оказывается в особо трудном положении. Тезис о том, что анестезиолог должен пользоваться абсолютным доверием больного, остается совершенно справедливым. У детей такого доверия достигнуть крайне трудно. Поэтому им необходимо проводить медикаментозную подготовку, направленную на обеспечение полноценного сна и снятия чувства страха перед операцией. Детям старше 5 лет на ночь назначают транквилизаторы или атарактатические препараты (седуксен, эуноктин и т. д.), а также пипольфен в возрастных дозировках. Применение снотворных барбитурового ряда вряд ли целесообразно, так как они тяжело переносятся детьми, вызывая чувство тяжести в голове, и могут вызвать угнетение функции дыхательного центра.
Иногда дети отказываются от приема порошков или таблеток. Тогда их можно дать вместе с сиропом, чаем, молоком и т. д. так, чтобы ребенок не знал об этом. Отказ от назначения транквилизаторов и атарактатических препаратов на ночь перед операцией старшим детям кажется нам ошибочным и неоправданным. Автору нередко приходилось наблюдать детей, которые не принимали на ночь транквилизаторы и проводили большую часть ночи без сна в напряженном ожидании утра. У таких детей утром всегда отмечается усталый вид, тахикардия, иногда повышение артериального давления- профилактическая премедикация на этом фоне оказывается малоэффективной. Некоторые дети утром прятались в туалетных и ванных комнатах, ибо чувство страха не было у них подавлено.
Снижение вагальных реакций — одна из самых главных задач премедикации. К сожалению, в практической деятельности не все анестезиологи детского возраста осознают важность этой задачи. Нередко применяемый для этой цели атропин заменяется пипольфеном, димедролом или ничем не заменяется. Мотивируется это высоким тонусом симпатической нервной системы, особенно у детей младшего возраста, новорожденных и грудных. Вторым доводом является то, что под влиянием атропина происходит загустевание секрета, а следовательно, увеличивается опасность возникновения ателектазов. Это грубая ошибка, так как опасность вагальных реакций (ларингоспазм, бронхоспазм, брадикардия, асистолия) столь велика, что вышеприведенные доводы не могут быть приняты в расчет. Анализ подобных осложнений показывает, что в подавляющем большинстве случаев они развиваются тогда, когда была недостаточная премедикация атропином или его аналогами (метацином, скополамином). У детей с астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которым предстоят манипуляции на рефлексогенных зонах блуждающего нерва, премедикация атропином должна быть достаточной (1,5-разовой возрастной дозы).
Разговор со старшими детьми или их родителями о предстоящем наркозе и его течении представляется нам обязательным. Совершенно очевидно, что дети не должны получать полной информации об особенностях, течении и тем более осложнениях наркоза. Достаточно общих ободряющих формулировок, как-то: «Ты будешь глубоко спать, ничего не будешь чувствовать, проснешься уже в палате, когда операция будет закончена». Можно упомянуть о том, что ребенок будет дышать из маски, что может быть неприятный запах. Но если есть возможность провести вводный наркоз без применения наркотиков с резким, неприятным запахом, то об этом говорить не надо. Анестезиологи в ряде случаев совершают грубейшую ошибку, подробно рассказывая детям о тех ощущениях, которые они будут испытывать в период введения в наркоз.
Другое дело — разговор с родителями. В последнее время интерес к наркозу со стороны родителей значительно возрос, и анестезиолог должен тактично и гуманно отнестись к этому интересу. Такие выражения, как: «это не Ваше дело», «будет все как надо», «что Вы в этом понимаете» и т. д., должны быть изъяты из лексикона анестезиолога. Отправляя своего ребенка на операционный стол, доверяя его жизнь хирургу и анестезиологу, родители вправе требовать от них правдивой и четкой информации. В тех редких случаях, когда родители могут остаться с ребенком в первые часы после операции и наркоза, их следует более подробно информировать о том, как будет вести себя ребенок после пробуждения от наркоза, с тем чтобы у них не вызывали опасения развивающееся иногда возбуждение, неадекватность реакции на окружающую обстановку и т. д.
Что касается детей младшей возрастной группы, то проводить с ними беседу о предстоящем наркозе нам представляется излишним. Чаще всего этот разговор сводится к обмену фразами: «Дядя, мне не будет больно?», «Нет, мой мальчик, не будет. Ты будешь спать, как спишь в своей кроватке, и ничего не будешь чувствовать». Рассказами о неприятных запахах анестетиков, резиновых масок и т. д. можно напугать ребенка и создать дополнительные трудности в проведении наркоза. Весьма желательно вводить в наркоз детей (особенно маленьких) прямо в палатах, используя для этого куклы-ингаляторы или внутривенный путь введения в наркоз.
Разговор с сестрой о премедикации и подготовке больного имеет исключительно важное значение в проведении анестезии. Те анестезиологи, которые ограничиваются просто написанием назначений в листок или историю болезни без последующего разговора с сестрой, совершают ошибку, последствия которой могут быть тяжелыми. Врач должен, безусловно, доверять своей сестре и быть уверенным, что его рекомендации и назначения будут правильно выполнены. И в то же время назначения врача за сутки до операции — не догма, а руководство к действию. Палатная сестра бывает у своих пациентов значительно чаще, чем анестезиолог, и рекомендации врача могут выполняться с учетом состояния ребенка. То же самое касается и подготовки ребенка к наркозу. Она не должна быть стандартной, и нам представляется ошибочным, когда врач говорит сестре, что «премедикация и подготовка обычные». Такие рекомендации иногда могут кончиться трагически. Однажды в одном из хирургических отделений Казани после подобной рекомендации ребенку внутривенно были введены промедол и пипольфен, в результате чего наступила остановка дыхания, что потребовало длительной реанимации. Анестезиолог, уходя домой, должен постоянно помнить, что у палатной сестры под наблюдением находится несколько десятков детей, и поэтому все рекомендации по подготовке к наркозу должны быть изложены письменно в листе назначений с последующим объяснением сестре порядка их выполнения и контроля за эффективностью премедикации. Следует обратить особое внимание на подготовку желудочно- кишечного тракта к операции и наркозу, ибо некоторые родители, несмотря на запрет, кормят детей перед операцией, да и медицинские сестры иногда проявляют «жалость» к ребенку, разрешая ему съесть манную кашу, пюре и т. д.
Следует особо подчеркнуть важность и обязательность предоперационного зондирования и опорожнения желудка. Нарушение этого правила чревато реальной опасностью интраоперационной регургитации, попадания рвотных масс в дыхательные пути. Отметим, что даже тщательно проведенное перед операцией промывание желудка не исключает опасности возникновения рвоты и регургитации в дальнейшем (при длительных вмешательствах на органах брюшной полости, особенно у детей с исходным парезом кишок, так как в желудке к концу операции скапливается значительное количество содержимого).
- Больной в день операции. Необходимость и важность выявления происшедших за ночь изменений в состоянии ребенка, требующих отмены операции или перенесения часа ее выполнения, трудно переоценить. Анестезиолог, который утром не осматривает больного, не имеет права заниматься профессиональной деятельностью. За ночь могут произойти многие изменения в состоянии больного. Частично мы о них уже говорили. Недостаточная премедикация приводила к появлению эмоционального стресса, принятие ванны — к повышению температуры и т. д. Немаловажное значение имеют и другие факторы (ребенок утром поел, у него внезапно возникли приступ бронхиальной астмы, боли в животе и т. д.). Нередко бывает так, что у ребенка, идущего на плановую операцию (например, грыжесечение), утром обнаруживают повышенную температуру тела.
Разумеется, не все случаи отягощенных ситуаций требуют отмены операции. В ряде случаев она может быть отложена на несколько часов, если это позволяет режим работы хирургического отделения. Речь идет, например, о таких моментах, как прием пищи в день операции, излишне возбужденное состояние вследствие недостаточной премедикации и т. д. И, разумеется, всякая неясной этиологии гипертермия, аллергические реакции, нарушение функции дыхания и кровообращения должны быть основанием к перенесению оперативного вмешательства на более поздние сроки до установления причин возникновения этих осложнений и их устранения. Пренебрежение этими правилами — одна из тягчайших профессиональных ошибок анестезиолога.
Разговор с дежурным врачом и сестрой о поведении ребенка в течение ночи имеет целью выяснить правильность выбранной премедикации и отсутствие каких-либо осложнений. Пренебрежение этим правилом — еще одна серьезная ошибка анестезиолога, которая может повлечь за собой различные тяжелые последствия. Разговор с сестрой должен состояться без присутствия ребенка и быть вполне откровенным. Дополнением к сказанному сестрой могут служить и данные, полученные от родителей, если они провели ночь перед операцией вместе со своим ребенком.
- Подготовка кислородных баллонов. При отсутствии централизованной кислородной станции анестезиолог должен лично проверить и подготовить к работе кислородные баллоны. Передоверение этого среднему, а иногда и младшему медицинскому персоналу может привести к большим неприятностям. Несколько лет назад в одной из клиник Казани вместо кислорода в систему разводки был поставлен баллон с углекислотой. Врач не проверил этого, и такая оплошность едва не стоила жизни ребенку. При использовании отдельных кислородных баллонов они должны находиться в помещении, куда нет доступа детям, или быть прочно фиксированы к стене или специальным стоякам. Пренебрежение этим правилом может привести к падению баллона и, если рядом находятся дети, к несчастному случаю.
Анестезиолог, не проверив количество кислорода в баллоне перед началом наркоза (по показаниям давления на манометре), рискует остаться во время операции или в посленаркозном периоде без кислорода (напомним, что количество кислорода в литрах в баллоне равно емкости баллона, умноженной на величину давления в нем). Анестезиолог, начинающий длительную операцию, при давлении в баллоне в 20—30 атм совершает ошибку, так как такого количества кислорода может не хватить на операцию, и если у больного разовьется гипоксия, то возникнет критическая ситуация.
Проверка исправности редуктора также должна проводиться анестезиологом лично, и, если обнаружена неисправность, она должна быть устранена до начала наркоза.
- Подготовка наркозного аппарата. Наиболее частой ошибкой анестезиолога в этом звене является перепоручение подготовки и проверки наркозного аппарата среднему медицинскому персоналу. И если первое в последние годы является почти общепринятым, то проверка готовности аппарата должна проводиться только анестезиологом. При этом анестезиолог должен обратить особое внимание на правильное и достаточное поступление газонаркотической смеси, полноценность заполнения дыхательных емкостей (меха или мешка) наркозного аппарата, работу дозиметров для газообразных и жидких наркотиков, правильность подключения присоединительных элементов и степень герметичности наркозного аппарата. Тщательная проверка перечисленных узлов наркозного аппарата занимает, как правило, несколько минут и в то же время надежно гарантирует анестезиолога от возможных осложнений.
Совершенно недопустимо проводить наркоз непроверенным аппаратом, даже если подготовку его к работе проводила опытная сестра. Автору этих строк известен случай, когда во время вводного наркоза погиб больной только потому, что патрубок вдоха был перекрыт запавшим в него клапаном вдоха, а анестезиолог не проверил работу аппарата перед наркозом. В другом случае рукоятка переключения положения «мех» и «мешок» была неисправна и зафиксирована в положении «выключено». Ни анестезиолог, ни сестра не проверили работу аппарата перед анестезией и обнаружили неисправность только тогда, когда больному были введены мышечные релаксанты. Хорошо, что у анестезиолога оказался дыхательный мешок, которым была начата искусственная вентиляция, а наркозный аппарат заменен исправным. Такие досадные ошибки возникают, как правило, тогда, когда анестезиолог не соблюдает обязательное правило личной проверки исправности и готовности к работе наркозного аппарата.
При использовании полузакрытого или закрытого контура вентиляции постоянно должен осуществляться контроль за работой абсорбера. Если это правило не соблюдается, у ребенка быстро начнет развиваться гиперкапния, что повлечет за собой развитие газового ацидоза со всеми вытекающими отсюда последствиями. И, наконец, клапан сброса в наркозном аппарате должен быть исправным. Многие анестезиологи не обращают на это внимание, регулируя давление в дыхательных путях клапаном на адаптере. Однако такая регулировка менее точна и требует большого опыта, вследствие чего давление в дыхательных путях бывает, как правило, большим, чем это предусматривают физиологические параметры. Аналогичную ошибку совершает анестезиолог при проведении искусственной вентиляции легких, когда стремится иметь полностью заполненный дыхательный мешок. В этом случае давление в альвеолах ребенка может чрезмерно возрасти.
При проведении искусственной вентиляции легких ошибки связаны главным образом с использованием гипо- или чрезмерно гипервентиляционных режимов. Об опасности того или другого вряд ли приходится говорить подробно, ибо этот вопрос достаточно освещен в специальной литературе. Для того, чтобы избежать указанных ошибок при искусственной вентиляции легких, необходимо постоянно и тщательно контролировать ту величину минутной вентиляции, которая обеспечивает показатели газообмена, близкие к физиологической норме (рСO2, рO2, измерение дыхательного объема с помощью волюметров, вентилометров, газовых часов, спирометра ВНИИМПа и т. д.).
- Инструментарий (эндотрахеальные трубки, ларингоскопы, воздуховоды и т. д.) должен подготавливаться к работе и проверяться анестезиологом. Ошибки, наиболее часто встречающиеся на этом этапе, связаны с недостаточно внимательным осмотром инструментария анестезиологом. Так, эндотрахеальная трубка может оказаться излишне мягкой и при повороте головы ребенка перегнуться в ротовой полости, что приведет к гиновентиляции или даже асфиксии. Иногда эндотрахеальные трубки очищают изнутри мандреном с марлевым или ватным тампонами, которые случайно могут остаться в их просвете. Автор книги однажды столкнулся с подобным осложнением, когда после интубации трахеи осуществить искусственную вентиляцию легких было невозможно. Надо сказать, что подобное осложнение может быть диагностировано не сразу, особенно тогда, когда тампон не полностью перекрывает просвет эндотрахеальной трубки. Анестезиолог чаще думает о развившемся бронхоспазме, и только извлечение трубки из трахеи и проверка ее проходимости позволили установить, что в ее просвете остался марлевый шарик, который частично перекрывал ее просвет. Другой ошибкой анестезиолога при использовании эндотрахеальной трубки является излишне глубокое введение ее в трахею, вследствие чего она проникает в правый бронх (чаще всего), а в левом легком возникает ателектаз. Наконец, правильно установленная в трахее трубка должна быть надежно фиксирована. Пренебрежение этим правилом в ряде случаев приводит к выпадению ее из трахеи при изменении положения тела ребенка, особенно головы, и развитию асфиксии. Аналогичное осложнение развилось однажды у ребенка 1,5 лет во время поворота его на бок. Анестезиолог не сразу разобрался в этой ситуации, и у ребенка развилась гипоксическая остановка сердца. Другой анестезиолог, приглашенный в операционную, вновь интубировал ребенка. Реанимационными мероприятиями удалось восстановить функцию сердца и коры головного мозга, но зрение у ребенка не восстановилось. Такова цена ошибки анестезиолога.
Ошибочным следует признать и стремление анестезиолога использовать у детей младшей возрастной группы эндотрахеальные трубки с надувными манжетками или трубки с наружным диаметром, равным голосовой щели. Как в том, так и в другом случае длительное пребывание таких трубок в трахее приводит к развитию отека подсвязочного пространства. Трубки первого рода должны быть изъяты из употребления, а наружный диаметр эндотрахеальной трубки должен быть таковым, чтобы она свободно проходила через подсвязочное пространство. Правда, искусственную вентиляцию легких и особенно туалет трахеобронхиального дерева более сложно осуществить через узкую трубку, но тогда нет опасности грозного осложнения в виде отека подсвязочного пространства.
Ларингоскоп должен постоянно находиться в операционной и быть в исправном состоянии. Заявляя после интубации трахеи, что ларингоскоп ему больше не понадобится и его можно убрать из операционной, анестезиолог совершает ошибку. В случае, если возникает необходимость вновь интубировать ребенка, отсутствие ларингоскопа заставляет анестезиолога проводить искусственную вентиляцию легких маской наркозного аппарата или изо рта в рот, что приводит к перерастяжению желудка вдыхаемым воздухом и возможно возникновение регургитации. Некоторые авторы [Маневич А. 3., 1970] считают ошибочным использованием у маленьких детей изогнутых клинков ларингоскопа для производства прямой ларингоскопии. Вряд ли можно считать это серьезной ошибкой. В клиниках, где приходилось работать автору (Минск, Казань), почти все анестезиологи используют изогнутые клинки даже у новорожденных, и осложнений от этого не было.
При исправном электроотсосе наиболее частой ошибкой анестезиолога является использование катетеров, диаметр которых равен или больше половины внутреннего диаметра интубационной трубки. Слов нет, что, чем больше диаметр катетера, тем легче и быстрее можно отсосать из трахеи и бронхов патологическое содержимое. Однако при использовании таких катетеров возникает опасность значительного снижения внутрилегочного давления, что может привести к переполнению венозной кровью правого предсердия [Rosen М., Hillard Е., 1962]. Поэтому аспирацию секрета бронхиального дерева следует проводить катетером диаметром не более 7з внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки [Smith R., 1959, 1961].
- Медикаменты, которые должны постоянно находиться у анестезиолога, независимо от способа и метода анестезии. Нередко, избирая тот или иной метод наркоза, анестезиолог заранее заботится или напоминает сестре о необходимости наличия вазопрессоров, релаксантов, ганглиоблокаторов, нейролептиков и т. д. И, как правило, анестезиолог сам проверяет эти медикаменты. В то же время наличие таких медикаментов, как атропин, адреналин, хлорид кальция, гидрокортизон и т. д., не всегда проверяется анестезиологом, тогда как потребность в них может возникнуть внезапно при развитии осложнений во время операции и наркозе. При отсутствии этих медикаментов (например, атропина при развитии рефлекторной брадикардии) в операционной начинается излишняя суета, иногда паника. Начинаются торопливые поиски медикамента, на что уходят драгоценные минуты, которые могут оказаться решающими в жизни ребенка. В отделении анестезиологии и реанимации обязательно должен быть продуманный набор самых необходимых медикаментов, наличие которых следует постоянно контролировать и пополнять. Лучше потерять несколько минут на поиск недостающих медикаментов в спокойной обстановке до операции, чем в угрожающих ситуациях во время наркоза.
- Система для переливания крови и жидкости также находится в поле зрения анестезиолога, хотя в настоящее время гемотрансфузию во время операции должен осуществлять специально выделенный врач. Им может быть свободный от работы анестезиолог, хирург, терапевт, педиатр и т. д. Однако, поскольку трансфузионная терапия проводится на основании данных информации, поступающих к анестезиологу, последний должен быть убежден в исправности и готовности к работе систем для переливания крови, наличии должного количества крови, с учетом предполагаемой кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде, растворов глюкозы, Рингера, физиологического раствора хлористого натрия и т. д. Анестезиолог совершит грубую ошибку, если не будет уделять должного внимания этому важному вопросу. Нужно постоянно помнить, что от качества и своевременности инфузионной терапии во многом зависит защита организма от операционной травмы, т. е. то, о чем должен в первую очередь помнить и заботиться анестезиолог при проведении наркоза. И совершенно недопустима «самостоятельная» работа анестезиолога и врача, проводящего инфузионную терапию по принципу: «я отвечаю только за наркоз, а ты — только за переливание крови». В клиниках, где такие отношения к своим обязанностям еще встречаются, процент осложнений во время операции и в послеоперационном периоде всегда будет выше. Только содружественная работа анестезиолога с врачом, осуществляющим гемотрансфузии, обеспечивает успех проведения наркоза.
Система для переливания крови и жидкости должна быть откалибрована, т. е. должно быть определено количество капель в 1 мл жидкости при использовании соответствующей капельницы.
При работе с системами для переливания крови одноразового пользования нужно тщательно соблюдать все правила асептики, иначе возможно инфицирование больного. Врач, переливающий кровь с помощью таких систем, должен обработать руки, как хирург перед операцией, и надеть стерильный халат.
- Проверка работы операционного стола должна проводиться анестезиологом лично. Особое значение имеет проверка безотказности работы ручки, опускающей головной конец стола. Небрежность в этом вопросе недопустима. Анестезиолог может дорого заплатить за совершенную ошибку, если у больного на операционном столе во время наркоза наступит рвота и регургитация. В этом случае нужно срочно опустить головной конец операционного стола, и анестезиолог должен быть совершенно убежден в возможности сделать это в любое время. Автору этих строк приходилось неоднократно наблюдать в клинике то тяжелое положение, в котором оказываются анестезиолог и больной, если не проверено заранее состояние операционного стола. Головной конец не опускается, рвотные массы накапливаются в ротовой полости. Анестезиолог опускает голову ребенка, подкладывая под плечи валик, которого в этот момент может поблизости не оказаться. Все это создает нервозную обстановку, мешает хирургам выполнять оперативное пособие, а трудность восстановления проходимости дыхательных путей при горизонтальном расположении головы ребенка оставляет меньше всего шансов на успешную ликвидацию этого осложнения.
Разумеется, анестезиолог должен вместе с хирургом и операционной сестрой проверить работу операционного стола, с тем чтобы во время операции при необходимости придать больному положение Тренделенбурга, Фовлера и т. д.
- Больной на операционном столе. На этом этапе анестезиолог должен решить три основных вопроса:
А. Консультация с хирургом до операции о положении ребенка на операционном столе. Это очень важный вопрос, от которого зависит и способ анестезии, и искусственной вентиляции легких, и успешность выполнения оперативного пособия. Несогласованность в этом вопросе до операции нередко приводит к техническим трудностям во время оперативного вмешательства, что удлиняет ее и увеличивает операционный риск.
Положение ребенка на операционном столе, как правило, определяется нуждами и особенностями оперативного вмешательства. Другими словами, хирург должен указать точное положение ребенка, при котором ему наиболее удобно выполнять оперативные манипуляции. Но в ряде случаев состояние ребенка не позволяет придать ему положение, желаемое хирургом. В этом случае анестезиолог должен объяснить создавшуюся ситуацию и предупредить хирурга о возможных осложнениях, которые могут возникнуть при изменении положения тела ребенка на операционном столе. Несогласованность действий хирурга и анестезиолога на этом этапе может привести к нежелательным осложнениям во время операции.
Б. Поскольку укладка ребенка на операционном столе производится после введения в наркоз, а нередко и после интубации трахеи, анестезиолог должен постоянно помнить о возможности развития постуральных реакций при изменении положения больного [Зильбер А. П., 1965]. Особенно это касается детей с врожденными и приобретенными пороками сердца, находящихся в шоке, при длительной интоксикации и т. д. Изменение положения тела ребенка, особенно поворот на бок или живот, должны проводиться медленно, нежно, без резких движений, под постоянным контролем за состоянием гемодинамики (пульс, артериальное давление и т. д.). При появлении постуральных реакций следует сразу же положить ребенка на спину и принять необходимые меры к устранению нарушений гемодинамики. В литературе имеется достаточно много указаний на возможность развития постуральных реакций при изменении положения тела на операционном столе. И тем не менее, анестезиологи и хирурги нередко совершают подобную ошибку, стремясь как можно быстрее начать операцию.
Выслушивание легких и сердечных сокращений является обязательной процедурой после интубации трахеи и изменения положения ребенка. После интубации трахеи анестезиолог должен убедиться в том, что эндотрахеальная трубка находится над бифуркацией трахеи и искусственная вентиляция обоих легких осуществляется эффективно. При изменении положения тела даже предварительно зафиксированная эндотрахеальная трубка может либо продвинуться в один из бронхов, либо выскочить из трахеи. Последнее осложнение иногда трудно диагностируется, так как эндотрахеальная трубка может своим срезом оказаться над нижним краем голосовой щели, и тогда часть воздуха будет поступать в легкие, что создает аускультативно представление о нахождении ее в трахее. Затрудненный при этом вдох и выдох нередко объясняют развившимся бронхоспазмом и проводят терапию, направленную на устранение последнего.
- Поддержание наркоза и искусственная вентиляция легких. Основные ошибки при проведении наркоза сводятся к введению анестетиков с целью быстрейшего достижения хирургической стадии наркоза. Встречающиеся при этом осложнения (начиная от ларингоспазма и кончая остановкой сердца) достаточно полно описаны в литературе. Они должны заставить анестезиолога набраться терпения и не форсировать поступление наркотиков. Особенно это относится к эфиру, фторотану и барбитуратам.
Ошибочным следует признать и одновременное прекращение подачи кислорода и закиси азота, так как более медленное выделение закиси азота может привести к накоплению ее в альвеолах и развитию гипоксии.
У детей со стафилококковой деструкцией легких во время вводного барбитурового наркоза может возникнуть резкий приступообразный кашель, что нередко приводит к развитию напряженного пневмоторакса, вследствие откры?ии бронхиального свища, с последующим нарушением газообмена и циркуляции. Некоторые анестезиологи пытаются ликвидировать гипоксию искусственной вентиляцией легких, проводимой либо маской наркозного аппарата, либо через эндотрахеальную трубку. Эта ошибочная тактика может оказаться губительной для ребенка, так как поступающий при этом в плевральную полость воздух приведет к резкому смещению средостения, перегибу крупных сосудов, вплоть до остановки сердца.
Ребенок С., 10 мес, поступил в детское хирургическое отделение с диагнозом: стафилококковая деструкция нижней доли правого легкого, пиопневмоторакс справа. После соответствующего обследования и подготовки ребенок был оперирован. Перед операцией пиопневмоторакс был ликвидирован и оба легких расправлены. Во время вводного наркоза гексеналом (100 мг внутривенно) у ребенка появился приступообразный кашель, который сопровождался резким цианозом и увеличением частоты дыхания до 80 в 1 мин. Анестезиолог ввел мышечные релаксанты (листенон 20 мг внутривенно) и начал искусственную вентиляцию легких маской наркозного аппарата. Цианоз не исчез. Более того, артериальное давление снизилось до 50 мм рт. ст. Анестезиолог расценил это состояние как результат обтурации бронхов гнойной мокротой. Последующие интубация трахеи и аспирация гнойного содержимого не изменили состояния ребенка. И только срочная пункция плевральной полости толстой иглой и ликвидация напряженного пневмоторакса вывели ребенка из тяжелого состояния.
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что при введении в наркоз детей с явлениями пневмоторакса или напряженной кистой, следует предварительно устранить опасность нарастания внутриплеврального напряжения путем дренирования плевральной полости или кисты короткой иглой с широким просветом. Торакотомия в этих условиях должна быть выполнена быстро, без потерь времени.
При проведении искусственной вентиляции легких основной ошибкой является использование режима чрезмерной гипервентиляции или гиповентиляции. Чаще всего первыми грешат молодые анестезиологи. Второе встречается при бесконтрольном проведении искусственной вентиляции легких или при неправильно рассчитанных параметрах ИВЛ соответственно возрасту ребенка. Ошибочным следует признать и использование отрицательного давления на выдохе при искусственной вентиляции легких у детей со вскрытой плевральной полостью, что может привести к ухудшению легочного кровообращения.
Аппараты, предназначенные для ИВЛ взрослых, могут быть использованы у детей. Нужно только постоянно помнить, что применение респираторов требует тщательного врачебного контроля за их работой. Если подобный контроль осуществить нельзя, то эти аппараты лучше не применять.
- Минимальный объем контрольных исследований за состоянием больных.
В литературе, посвященной педиатрической анестезиологии и реанимации, достаточно подробно обсуждены те физиологические параметры, которые должны фиксироваться во время операции и наркоза. К сожалению, в практике анестезиологов нередко допускаются грубые ошибки, связанные с отказом или недостаточной оценкой полученных данных, особенно у новорожденных и детей младшего возраста, у которых контроль за состоянием организма должен быть особенно тщательным и информативным.
Разумеется, получение необходимой информации во время наркоза у новорожденных — задача технически гораздо более сложная, чем у детей старшей возрастной группы. Однако это не исключает применение таких методов контроля, как электрокардиография, электроэнцефалография, кислотно-щелочное состояние, артериальное давление. Дополняя друг друга, эти показатели позволяют достаточно полно судить о глубине наркоза и адекватности легочной вентиляции. Хочется обратить внимание на следующее обстоятельство. Как правило, при плановых операциях объем контрольных исследований гораздо больше, чем во время экстренных операций и наркозов.
Но эти организационные недоработки не должны приниматься во внимание, если речь идет о благополучии ребенка во время операции. Анестезиолог должен постоянно напоминать администрации больницы о необходимости организации подобной службы и принимать активное участие в решении этих вопросов.
- Пробуждение ребенка может быть осуществлено как на операционном столе, так и в послеоперационной палате. Но где бы это ни происходило, наблюдение анестезиолога строго обязательно, и контроль за пробуждением должен проводиться в следующем порядке:
а) проверка адекватности восстановленного самостоятельного дыхания. Наиболее точно адекватность дыхания можно определить, измерив рС02 артериальной или капиллярной крови. Если это невозможно, надо использовать следующий тест: если ребенок в течение 5—7 мин самостоятельно дышит через эндотрахеальную трубку с достаточной экскурсией грудной клетки и при этом у него не возникают признаки гипоксии или гиперкапнии, можно считать дыхание адекватным. Перевод ребенка на самостоятельное дыхание атмосферным воздухом после длительной ингаляции больших концентраций кислорода должен осуществляться постепенно. Быстрый переход на дыхание атмосферным воздухом после длительной искусственной вентиляции легких смесями, содержащими большое количество кислорода, может вызвать гипоксическую гипоксию. Анестезиологи, совершая иногда подобную ошибку, вынуждены потом заниматься устранением гипоксии, что нередко представляет большие трудности-
б) проверка восстановления рефлексов (особенно глазных) должна проводиться обязательно. Анестезиологи, пренебрегающие этим правилом, могут неправильно оценить состояние ребенка, степень его пробуждения и в связи с этим в дальнейшем избрать неправильную тактику ведения больного. Особенно большое значение этот момент приобретает у детей после длительного по времени наркоза, а также у детей, у которых во время операции наблюдалась гипотензия, гиповолемия или нарушение сердечной деятельности-
в) туалет ротовой полости и трахеи должен обязательно проводиться перед экстубацией трахеи. Скопление слизи в ротовой полости может вызвать обтурацию дыхательных путей или ларингоспазм после извлечения эндотрахеальной трубки. Во время наркоза секрет трахеобронхиального дерева, не удаленный перед извлечением эндотрахеальной трубки, приводит к гиповентиляции и развитию ателектазов. Поэтому анестезиолог должен произвести тщательную аспирацию содержимого ротовой полости, трахеи и главных бронхов. Пренебрежение этим правилом является грубой ошибкой, которая может привести к трагическим последствиям.
Экстубация должна проводиться без насилия и рывков. Если использовались трубки с надувными манжетками, из последних следует выпустить воздух и их необходимо извлекать медленно. Перед экстубацией обязательно нужно осуществить туалет эндотрахеальной трубки и ротовой полости. При наличии в эндотрахеальной трубке гноя или загустевшей мокроты (особенно у внутреннего конца ее) при извлечении ее последние могут остаться в трахее или бронхах, вызвав их обтурации). Ни в коем случае нельзя извлекать интубационную трубку излишне быстро. Большое раздражение рефлексогенных зон подсвязочного пространства и голосовых связок, наступающее при этом, может привести к появлению ларингоспазма, бронхоспазма, рефлекторному нарушению деятельности сердца (брадикардии или даже асистолии). Эти осложнения иногда возникают при соблюдении всех правил извлечения интубационной трубки. Поэтому экстубация должна проводиться под постоянным и тщательным контролем дыхания и сердечной деятельности.
- Больной на каталке. Перекладывание больного на каталку следует производить только после того, как анестезиолог убедился в адекватности спонтанного дыхания и стабильности гемодинамики ребенка. Встречаются случаи, когда больного, находящегося на боку, сразу же перекладывают на каталку в положение на спине. Это следует признать ошибочным и опасным, так как в это время могут развиться постуральные реакции, описанные выше. Даже если ребенок до перемещения на каталке находился на спине, после укладывания его на каталку анестезиолог должен убедиться в стабильности гемодинамики (измерить артериальное давление, подсчитать частоту пульса) и адекватности спонтанного дыхания. В практике встречаются случаи, когда после перекладывания на каталку у ребенка развиваются гипотония и гипоксия, связанные с изменением положения тела. По той же причине иногда нарушается нормальное функционирование систем для инфузии жидкостей и крови (игла извлекается из вены, перегибаются резиновые и полиэтиленовые трубки и т. д.). Отсутствие должного контроля за состоянием систем для переливания крови со стороны анестезиолога или другого врача влечет за собой нежелательные осложнения (вливание растворов под кожу, засасывание воздуха в вену, если была канюлирована одна из центральных вен, и т. д.).
- Больной в постели. Столь же большого внимания и бережного отношения требует перекладывание ребенка с каталки в постель. После перекладывания ребенка в постель анестезиолог должен осмотреть ребенка, измерить артериальное давление, подсчитать частоту пульса, аускультативно определить размерность дыхания с обеих сторон,степень восстановления рефлексов и т. д. Пренебрежение этим правилом нередко приводит к самым различным осложнениям (западение языка и нижней челюсти, рефлекторное нарушение деятельности сердца, развитие гиповентиляции и т. д.), что может потребовать реанимации- б) сделать назначения, направленные на стабилизацию гемодинамики, адекватность вентиляции и устранение болевого синдрома. Как правило, комплекс назначений анестезиолог осуществляет совместно с хирургом или педиатром. Но ни при каких условиях анестезиолог не должен устраняться от вышеназванной терапии в ближайшем посленаркозном периоде, ибо правильность оценки состояния больного в это время во многом, если не целиком, зависит от анестезиолога- в) в течение 2 ч анестезиолог должен вести непрерывное наблюдение за больным. Если по каким-либо причинам он не может этого сделать, то обязан передать наблюдение за ребенком опытной сестре-анестезистке или другому врачу, объяснив им возможные осложнения, время их появления и меры борьбы с ними. Оставление ребенка вообще без наблюдения совершенно недопустимо, ибо возникшие осложнения (например, западение языка) могут в считанные минуты привести ребенка к смерти- г) анестезиолог должен проверить наличие необходимой аппаратуры и инструментария для борьбы с дыхательной недостаточностью. В палате на отдельном столике должны находиться воздуховоды, эндотрахеальные трубки, ларингоскопы и роторасширители. Кроме того, нужно здесь же или поблизости иметь аппарат для проведения искусственной вентиляции легких. Вся аппаратура и инструментарий должны находиться в полной готовности к работе. Передоверять проверку и комплектность аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких другому лицу нельзя. В крайнем случае подготовку аппаратуры может произвести сестра-анестезистка, но личный контроль остается за анестезиологом. Мы неоднократно убеждались в важности этого раздела работы анестезиолога. Если наступила остановка дыхания и не была готова аппаратура, то единственно, что может осуществить анестезиолог в этой ситуации, — это дыхание изо рта в рот, да оно и не всегда эффективно. Поиски и подготовка аппаратуры занимают много времени, в течение которого ребенок может погибнуть.
После операции лобэктомии по поводу стафилококковой деструкции нижней доли левого легкого ребенку 2 лет сестра по ошибке ввела раствор промедола внутривенно. Через 3 мин у ребенка наступила остановка дыхания. В послеоперационной палате отсутствовали необходимые принадлежности для проведения искусственной вентиляции легких. Ребенку было начато дыхание изо рта в рот, и он срочно взят в операционную, где ему была продолжена искусственная вентиляция мехом наркозного аппарата. Через 5 мин у ребенка восстановилось адекватное самостоятельное дыхание. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. В данном примере успешность реанимации была связана с близостью послеоперационной палаты к операционному блоку, где в постоянной готовности находился наркозный аппарат.
В данной главе мы не ставили перед собой цели обсуждения осложнений, которые могут возникнуть при различных ошибках и опасных ситуациях. Число этих осложнений станет в значительной степени меньше, если анестезиолог будет четко соблюдать основные требования профилактической цепи.
