Управление перфузией при операции
Анестезиолог должен понимать все, что относится к перфузии, и управлять ею. В зависимости от того, правильно ли проводят перфузию, будут осложнены или облегчены анестезиологические проблемы.
Так, при недостаточном объеме перфузии возникает гипоксия, которую легко определяет пульсоксиметр. При завышенном объеме перфузии возникает гиперволемия и даже возможен отек мозга. Зная лучше всех остальных членов операционной бригады о состоянии больного в данный промежуток времени, анестезиолог должен управлять перфузией, контролируя ее эффективность не только степенью насыщения крови кислородом, но и данными электроэнцефалограммы, венозного давления, кислотно-щелочного равновесия, уровня артериального давления. В детской практике проблема общей перфузии осложняется тем, что аппараты искусственного кровообращения требуют использования большого объема донорской крови (до 3 л), а кровь, содержащаяся в организме оперируемого ребенка, по объему значительно меньше, чем у взрослого. Это ведет к значительному разбавлению крови больного донорской кровью, что не является безразличным для пациента, перенесшего тяжелую сердечную операцию. Вот почему проблема использования маленьких аппаратов, требующих небольшого объема донорской крови для заполнения их магистралей, приобретает актуальность при проведении операций в условиях искусственного кровообращения у детей.
При расчете минутного объема перфузии следует учитывать, что у детей в норме минутный объем кровообращения больше, чем у взрослых (у взрослых 50—60 мл/кг/мин, у детей 70—90 мл/кг/мин). В ряде случаев минутный объем большого круга кровообращения увеличивается из-за наличия врожденного порока сердца. У таких больных он может быть увеличен почти на 30% по сравнению с нормой. Поэтому расчет перфузии следует производить не по весу больного или поверхности его тела, а согласно данным, полученным в результате клинического обследования больного с учетом величины сброса. Обычно перфузию следует начинать с объемов, которые получены у данного больного в результате проведенного в предоперационном периоде зондирования сердца. Однако существует множество факторов, которые вносят свои коррективы. В задачу анестезиолога входит тщательное наблюдение за состоянием больного в период перфузии. Если в это время на электроэнцефалограмме появляются признаки гипоксии мозга (замедление ритма электроэнцефалограммы) и растет артерио-венозная разница насыщения крови кислородом, то следует увеличить объем перфузии, даже если он окажется выше расчетного. Не во всех случаях простое увеличение объема перфузии ведет к «нормализации» кровообращения, это даже может оказаться вредным. При резком спазме периферических артериол такое увеличение объема перфузии ничего не даст. В то же время введение небольших доз ганглиоблокаторов или ганглионарная блокада, вызванная флюотаном, часто оказывают благотворное действие. Не следует придавать слишком большое значение уровню артериального давления при перфузии, если оно не ниже 50—60 мм рт. ст., а данные электроэнцефалограммы, состояние зрачков и артерио-венозная разница не внушают опасения. В то же время следует тщательно наблюдать за венозным давлением в верхней полой вене: повышение его говорит о препятствии оттоку крови в оксигенатор и может быть причиной неблагоприятных последствий.
Объем перфузии следует уменьшать по мере снижения температуры тела больного. Хотя допустимо уменьшение минутного объема перфузии на 50% при гипотермии в 30—32°, но все же окончательное решение следует принимать после анализа всех данных, находящихся в распоряжении анестезиолога. Если снижение минутного объема перфузии сопровождается замедлением ритма электроэнцефалограммы или увеличением артерио-веноз- ной разницы, этого делать не следует, несмотря на наличие гипотермии.
Во время перфузии и в постперфузионном периоде нужно уделять особое внимание кислотно-щелочному равновесию и электролитному балансу. До начала перфузии нужно проверить pH донорской крови, которая, как правило, отличается скоплением в ней
кислых продуктов в результате начинающегося аутолиза. До начала искусственного кровообращения следует произвести оксигенацию крови в аппарате. Если для нормализации pH этого окажется мало, то в донорскую кровь добавляют 5% раствор бикарбоната натрия, пока pH не достигнет нормального уровня (7,35—7,38). Изменения электролитного баланса крови чаще всего удается выявить лишь в постперфузионном периоде. Наиболее типичным является уменьшение количества калия, натрия и кальция крови. Для коррекции электролитного дефицита необходимо переливание специальных растворов, содержащих эти ионы. Применение антидеполяризующих миорелаксантов в противоположность препаратам деполяризующего типа действия почти полностью предупреждает изменения электролитного баланса % после операций, выполняемых в условиях общего искусственного кровообращения.
