Значение метаболических нарушений и токсических факторов - острые нарушения мезентериального кровообращения
Ишемия кишечника протекает с накоплением в стенке кишки кислых метаболитов (Г. Дирсе, 1972- Robertson et al., 1969, и др.), которые, попадая в общий кровоток, снижают буферную емкость крови и ведут к развитию метаболического ацидоза. Выброс продуктов анаэробного метаболизма из кишки, лишенной кровоснабжения, осуществляется преимущественно лимфатическим путем (Ahonen et al., 1969). Исследователи наблюдали резкое увеличение содержания молочной кислоты в оттекающей от ишемизированного кишечника лимфе.
Наряду с поступлением продуктов анаэробного метаболизма из кишечника развитию метаболического ацидоза способствуют сопутствующие острым нарушениям мезентериального кровообращения гемодинамические нарушения, среди которых выделяются падение эффективного объема циркулирующей крови и сердечного выброса, увеличение вязкости крови вследствие гемоконцентрации и ряд других.
Для поддержания кровообращения в условиях сниженного объема циркулирующей крови сердечно-сосудистая система реагирует сужением просвета сосудов. Реакция, направленная на поддержание соответствия объема сосудистого русла объему циркулирующей крови, является выражением централизации кровообращения для достаточного обеспечения жизненно важных органов (Lewis, Mellander, 1962- Lillehei et al., 1964) и ведет к нарушению микроциркуляции в органах, оказавшихся в худших условиях.
Падение сердечного выброса ведет к замедлению циркуляции, что вместе с возросшей гемоконцентрацией увеличивает вязкость крови (И. Я. Ашкенази, 1968- Larcan, Stoltz, 1968) и резко снижает эффективность тканевой перфузии.
Полученные нами данные показали, что уже через 3 ч pH крови в венозном синусе собак с острой окклюзией краниальной брыжеечной артерии снижался с 7,25+0,0286 до 7,18+0,0198 (р>0,05), дефицит оснований увеличивался в венозной крови с —9,3+1,29 до —11,1+0,66 ммоль/л (р>0,5), в артериальной— с —9,2+1,03 до —10,8+1,31 ммоль/л (р>0,2).
При 6-часовой ишемии pH снижался с 7,32+0,0208 до 7,25+0,0212 (р<0,05) в артериальной и с 7,29+0,0128 до 7,23+0,0145 (р<0,02) в венозной крови. Соответственно увеличивался дефицит оснований, особенно в венозном русле, где BE вырастал с —8,4+0,63 до —11,0+0,98 ммоль/л (р>0,05).
Еще более глубокие изменения КЩС наблюдались в серии с 12-часовой ишемией кишечника- pH артериальной крови падал с 7,29+0,0148 до 7,14+ +0,0174 (р<0,001), венозной —с 7,24+0,0162 до 7,09+0,0135 (р<0,001). Дефицит оснований увеличивался с —9,8+1,13 до —14,4+1,21 ммоль/л (р<0,01) в артериальной крови и с —10,2+0,98 до —16,2+1,42 ммоль/л (р<0,02) в венозной.
Восстановление кровообращения в мезентериальном русле сопровождается массивным выбросом в общую циркуляцию недоокисленных продуктов, что ведет к углублению метаболического ацидоза (Г. Дирсе, 1972- Robertson et al., 1969- Brooki, Carey, 1973- Tjiong et al., 1974). Возможности организма компенсировать возникшие нарушения определяются не только величиной буферной емкости крови, но и состоянием гемодинамики. Достаточно эффективная гемоциркуляция позволяет довольно быстро нейтрализовать кислые продукты.
В течение 15 мин постишемического периода после 3-часовой ишемии кишечника pH артериальной крови снижался с 7,25+ +0,0124 до 7,23+0,0162, дефицит оснований увеличивался с —10,8+1,31 до —11,2+0,51 ммоль/л. Однако к 3 ч наблюдения в постишемическом периоде показатели КЩС нормализовались и практически не отличались от исходных.
Г. Дирсе (1972) установил, что КЩС при реваскуляризации кишечника возвращается к норме, если восстанавливается жизнеспособность кишечника.
Реваскуляризация брыжеечного русла при необратимых изменениях в кишечнике способствует развитию тяжелого метаболического ацидоза, нарастающего по мере увеличения постишемического периода. Обусловлено это не только большим поступлением в общий кровоток продуктов анаэробного метаболизма, но и резко возрастающей кровопотерей и гемоконцентрацией, ведущими к нарушению тканевой перфузии.
При реваскуляризации после 6-часовой ишемии кишечника pH артериальной крови в течение 15 мин снижался с 7,25+0,0212 до 7,18+0,0132 и к концу 3 ч наблюдения в постишемическом периоде достигал 7,07+0,0260. Дефицит оснований увеличивался соответственно с —10,2+1,16 до —12,8+0,72 ммоль/л через 15 мин и до —16,7+0,97 ммоль/л чер^з 3 ч после снятия окклюзии.
После 12-часовой окклюзии краниальной брыжеечной артерии реваскуляризация мезентериального русла приводила к снижению pH артериальной крови в течение 15 мин с 7,14+0,0174 до 6,96+0,0124. Дефицит оснований увеличивался с —14,4+1,21 до —20,05+1,03 ммоль/л.
Метаболический ацидоз отрицательно сказывается на гемодинамике. Это было продемонстрировано Robertson и соавт. (1969), показавшими, что коррекция КЩС раствором бикарбоната натрия приводила к некоторому повышению артериального давления, в то время как вливание солевого раствора в том же объеме не влияло на ход эксперимента. Положительный эффект при коррекции ацидоза наблюдали Tjiong с соавт. (1974).
Метаболический ацидоз, сопутствующий острым нарушениям мезентериального кровообращения, угнетает сократимость желудочков и, таким образом, вызывает снижение сердечного выброса (Thrower et al., 1961).
Таким образом, образуется замкнутый круг. Снижение контрактильной функции миокарда ведет к снижению сердечного выброса и нарушению перфузии органов и тканей. Развивается метаболический ацидоз, который еще больше угнетает сократимость миокарда.
В патогенезе заболевания важную роль играют и другие факторы, свойственные острым нарушениям мезентериального кровообращения.
В 1964 г. Bergan и соавт. наблюдали резкое повышение К+ в крови больного после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. В 1967 г. Bergan и соавт. представили экспериментальные данные, в которых продемонстрировали раннее повышение содержания К+ в воротной вене, что сопровождалось системной гиперкалиемией. Однако Robertson и соавт. (1969), обнаружив достоверное повышение К+ в крови воротной вены как при ишемии, так и после восстановления кровообращения в кишечнике, не нашли существенных изменений в содержании К+ в периферической венозной крови. Не обнаружили заметного повышения К+ в периферической крови при остром нарушении мезентериального кровообращения также Williams и соавт. (1969), Tjiong и соавт. (1974).
Ряд исследователей установили, что при ишемии кишечной стенки выделяются токсические вещества, ведущие к смерти экспериментальных животных. Burri и Allgower (1965) путем внутриперитонеального введения мышам стерильного гомогенизата кишечной стенки и содержимого кишечника собак установили, что ишемия кишечника достоверно повышает токсичность гемогенизата. Rush и соавт. (1972) обнаружили в перитонеальном экссудате и в крови собак с острой интестинальной ишемией резкое повышение кишечных ферментов.
Kobold и Thai (1963) представили данные об освобождении вазоактивных полипептидов и связали его с ишемией кишечника. Однако эти агенты были выявлены в большом количестве только в конечной стадии заболевания.
Lefer и соавт. (1967), Lovett и соавт. (1971) обнаружили в диализате плазмы кошек с интестинальной ишемией миокардиодепрессивный фактор, способный угнетать контрактильную способность сосочковых мышц (MDF). Эти данные, однако, были также получены в поздние сроки окклюзии. Исследователи считают, что MDF освобождается из ишемизированной поджелудочной железы. 3. Ф. Тимакова и С. К. Бикмуллина (1969) опубликовали сообщение о морфологических изменениях в поджелудочной железе при кратковременном выключении из кровообращения краниальной брыжеечной артерии, выражающихся в атрофии ее с последующим развитием склероза.
Williams и соавт. (1969), потерпев неудачу в выделении и идентификации факторов, рано снижающих сердечный выброс при острой интестинальной ишемии, и критически оценив предшествующие работы, высказали мнение о наличии гипотетического отрицательного инотропного фактора, угнетающего контрактильную способность миокарда.
Janoff и соавт. (1961), Swank и соавт. (1964) связали повышение сосудистой активности при острых нарушениях мезентериального кровообращения с освобождением серотонина из ишемизированной кишки. Kusche и соавт. (1973) сообщили, что угнетение диаминоксидазы кишечника кроликов аминогуанидином сокращает продолжительность их жизни в постишемическом периоде после 90-минутной ишемии в 3,5 раза, и связали ухудшение гемодинамики и смерть после реваскуляризации с выбросом в кровь аминоподобных токсических продуктов. Tjiong и соавт. (1974) считают, что ответственными за быстрое и глубокое ухудшение состояния и шок у собак в постишемическом периоде являются вазоактивные кинины, выделяющиеся после устранения окклюзии.
Кровь, пропитывающая стенку кишки и содержащаяся в просвете мезентериальных вен, является прекрасной средой для жизнедеятельности различных бактерий, населяющих кишечник. При гангрене кишечника нарушается его барьерная функция и происходит диссеминация бактериальной флоры, которая не только инвазирует кишечную стенку, но и выходит в брюшную полость и проникает в брыжеечное русло. Lillehei (1958) установил, что введение животным с острой окклюзией краниальной брыжеечной артерии антибиотиков удлиняет продолжительность жизни. Посевы крови из воротной вены дают рост как грамположительной (Ю. А. Давыдов, 1970), так и грамотрицательной бактериальной флоры (Carter, Einheber, 1966). С проникновением и жизнедеятельностью газообразующих анаэробов связывают наличие газа в стенке кишки и венозном русле брыжейки Wiot и Felson (1961), Rosenquist (1971) и др.
Реваскуляризация при некрозе кишки способствует вымыванию из мезентериального русла и поступлению в общий кровоток бактериальной флоры и продуктов ее жизнедеятельности. Развивается септический шок. Наличие сепсиса при реваскуляризации после длительных сроков ишемии кишечника доказано Ю. А. Давыдовым (1970), обнаружившим в миокарде погибших животных микроабсцессы.
В условиях низкого объема циркулирующей крови и сердечного выброса септический шок очень быстро усугубляет и без того нарушенную перфузию тканей и ведет к глубокой кислородной задолженности организма.
