Результаты лечения - острые нарушения мезентериального кровообращения
Данные литературы о результатах оперативного лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения довольно противоречивы. До недавнего времени результаты лечения были неудовлетворительными. За последние годы появились обнадеживающие сообщения. Однако проблема оперативного лечения больных с нарушениями мезентериального кровообращения еще далека от разрешения.
К 1944 г. Ficarra собрал в литературе сведения о 554 больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения, среди которых после резекций кишечника выжило только 32 человека (5,7%). К 1948 г. McClenahan и Fischer сообщили уже о 616 больных, из которых выздоровело после резекции кишечника 43 (7%). Наряду с этими данными публиковались и более утешительные. Например, Meyer 1, сообщая о 92 больных с инфарктом кишечника, констатировал, что у 39 из них наступило излечение (42,4%), у 52 — летальный исход (57,6%). Г. Мондор (1937) писал по поводу этой статистики следующее: «Какое значение можно придавать этим цифрам? Нужно относиться к ним с большой осторожностью. Очень печально, что в медицинской литературе слишком громко и поспешно трубят об успехах, оставляя в тени неудачи».
Действительно, некоторые авторы, суммировав сведения литературы, пришли к довольно оптимистичным выводам. Так, К. К. Гольдгаммер (1966) на основании составленной им сводной статистики установил, что благоприятный исход после резекции кишечника наступает у 30% больных, А. Е. Норенберг- Чарквиани (1967)—у 32,7%, а В. Д. Федоров (1965)—даже у 42%- М. И. Лыткин и соавт. (1974) на основании сборной статистики сообщают о 40% выздоровлений (в основном после резекции кишечника) у больных с тромбозом мезентериальных вен. Еще лучшие результаты отмечены у больных, которым проводились операции на брыжеечных сосудах. В. Д. Федоров привел данные о 44 больных, которым выполнены эмбол-, тромб- или тромбинтимэктомии, произведенные в США, СССР, Канаде, Нидерландах, Франции и Чехословакии, причем у 33 из них было достигнуто восстановление кровотока (75%), а 22 выжили (50%). Такие хорошие результаты после сосудистых операций были связаны с тем, что в то время появлялись сведения в основном о больных, выживших после сосудистых операций. Так, Rutledge (1964) сообщил о 9 успешных операциях на брыжеечных сосудах при остром нарушении мезентериального кровообращения, Weaver и соавт. (1965)—о 14, К. К. Гольдгаммер (1966) —о 27, Demigneux и соавт. (1969) —о 33, Williams и соавт. (1970) —о 42.
Более сдержанную оценку новому методу лечения больных с нарушениями мезентериального кровотока дают хирурги на основании собственных данных, особенно если их материал основывается на значительном количестве сосудистых операций. Saris и Uriechio (1960), выполнив успешную эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии с резекцией кишечника, отметили, что уже описано 3 подобных вмешательства, но с неблагоприятным исходом. Mavor и Chrystal (1962) наблюдали неблагоприятные исходы после операций на брыжеечных сосудах у 6 больных- Chalnot и соавт. (1962) добились благоприятного исхода только в 1 случае из 9, Perdue и Smith (1970) —в 3 из 11, Вайе и Austan (1963)—в 3 из 12, a Ottinger и Austen (1967)—в 4 из 27. Demigneux и соавт. (1969), проанализировав результаты 5 авторов, констатировали, что из 62 больных, которым произведены сосудистые операции, благоприятный исход наступил только у 11 (14,5%).
Что касается результатов резекции кишечника, то они не так хороши, как это представлено в сборных статистиках. К этому выводу можно прийти при более глубоком анализе некоторых сборных статистик. Особенно показателен анализ статистики, собранной К. К. Гольдгаммером. Автор пишет о 365 операциях резекции кишечника, причем, по его мнению, у 110 больных наступил благоприятный исход. Это не так: в статистику включена работа с большим количеством резекций кишечника, почти не имеющих отношения к разбираемому заболеванию (В. А. Кузнецов, 1958), из которой к наблюдениям с благоприятным результатом отнесено 46 случаев из 55. На самом же деле в работе В. А. Кузнецова разбирается только 6 случаев инфаркта кишечника, кстати, все закончившиеся смертью больных. Если исключить эти случаи, то число благоприятных результатов после резекций кишечника у больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения снижается до 20,6%. Более того, в статистику включены данные 13 авторов, которые опубликовали по одному наблюдению выздоровления после резекции кишечника. Если исключить эти 13 наблюдений, то оказывается, что из 297 больных, которым выполнена резекция кишечника, благоприятный исход наступил только у 51 (17,1%).
Вместе с тем в работах некоторых авторов приводится действительно значительный процент благоприятных результатов после резекции кишечника у больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения: в работе М. П. Беляева и Г. М. Антоненкова (1972)—у 4 из 19 (21%), Т. Д. Шигарева (1972)—у 11 из 44 (26,1%), Solheim (1963)—у 8 из 21 (38,1%). Несомненный прогресс оперативного лечения больных с нарушениями мезентериального кровообращения, наметившийся за последние годы, в очень малой степени оказывает влияние на снижение общей летальности при этом заболевании, так как в большинстве случаев больных не оперируют или оперативное вмешательство заканчивается пробной лапаротомией. Поэтому летальность при острых нарушениях мезентериального кровообращения остается такой же высокой, как и в предыдущие годы (табл.26).
Как видно из представленных данных, летальность при острых нарушениях мезентериального кровотока равна 87,6— 100%.
Общая летальность при острых нарушениях мезентериального кровообращения в клинике им. С. И. Спасокукоцкого до 1968 г. была 98%, с 1968 по 1974 г.— в период разработки лечения заболевания — она снизилась до 74,9%.
Таблица 26
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Авторы | Год публикации работы | Летальность, % | Авторы | Год публикации работы | Летальность, % |
Jackson | 1904 | 94 | Pierce и соавт. | 1970 | 100 |
А. Н. Кулаков | 1935 | 92,5 | Laubach | 1971 | 90 |
В. А. Герке | 1951 | 93,4 | Т. Д. Шигарев | 1972 | 87,6 |
Solheim | 1963 | 92,4 | А. Н. Шабанов и соавт. | 1973 | 100 |
В. Д. Федоров | 1965 | 98,6 | М. И. Лыткин и соавт. | 1974 | 89 |
Ottinger и соавт. | 1967 | 92 | Havia и соавт. | 1975 | 93 |
В. А. Гагушин и соавт. | 1968 | 93,6 |
1968 г. была 98%, с 1968 по 1974 г.— в период разработки лечения заболевания — она снизилась до 74,9%.
Оценивая полученные нами результаты оперативного лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения, прежде всего необходимо подчеркнуть, что они основаны на анализе работы одного лечебного учреждения. Немаловажен факт постоянного улучшения с годами результатов лечения.
Таблица 27
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ *
Умершие | |||
Лечение | Число | абс. | % |
Больные с компенсацией мезентериального кровообращенияКонсервативное С 1968 по 1974 г. | 7 | 0 | 0 |
Больные с декомпенсацией мезентериальногокровообращения Радикальная операция До 1968 г. | 16 | 15 | 93,8 |
С 1968 по 1974 г. | 75 | 48 | 64 |
Паллиативная операция, пробная лапаротомия, | 87 | 87 | 100 |
без операции | |||
1 Исключено 3 больных, оперированных нами в других лечебных учреждениях с благоприятным исходом.
В табл. 27 представлены результаты лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения.
Прежде всего обращает на себя внимание, что значительно уменьшилась летальность после радикальных вмешательств: до 64% в период с 1968 по 1974 г.
Успехи оперативного лечения всецело определяются радикальными оперативными вмешательствами, ибо пробные лапаротомии и паллиативные операции сопровождаются обычно 100% летальностью. Пробные лапаротомии — последствие поздней госпитализации и поздних оперативных вмешательств, поэтому включение их в общую статистику неизбежно снижает процент благоприятных исходов и тем самым преуменьшает усилия хирургов в лечении больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения. Результаты оперативного лечения, с нашей точки зрения, в большей степени характеризуются числом больных, выживших после радикальных оперативных вмешательств (табл.28).
Таблица 28
РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 1
Период | Количество радикальных операций | Выж] | ившие |
До 1968 г. | 16 | 1 | 6,2 |
С 1969 по 1971 г. | 22 | 7 | 31,8 |
С 1972 по 1974 г. | 53 | 20 | 37,7 |
Итого . .. | 91 | 28 | 30,7 |
1 Исключена одна больная, оперированная нами в другой больнице с благоприятным исходом.
Как видно из табл. 28, за последние годы процент выздоровлений радикально оперированных больных возрос до 37,7.
Лучшие результаты мы получили при сосудистых операциях в чистом виде (66,6% выздоровлений). Значительно улучшились результаты резекций кишечника: в период до 1968 г. после резекции кишечника выжил только 1 из 13 больных, в период с 1968 по 1974 г.— 13 из 32 (40,6%). Худшими были результаты сосудистых операций, произведенных вместе с резекцией кишечника. Однако вывод о том, что резекция кишечника — более эффективное вмешательство по сравнению с сосудистыми операциями в комбинации с резекциями кишечника, был бы неверным. Дело в том, что эти вмешательства применялись у разных больных: резекции кишечника — при поражении только части кишечника, сосудистые операции вместе с резекцией кишечника — при высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии (главным образом I сегмента ствола артерии) с возможностью гангрены всего кишечника.
Радикальность оперативного вмешательства в свете непосредственных результатов оценивается по отсутствию продолжающейся гангрены кишечника и перитонита в послеоперационном периоде. Послеоперационная гангрена кишечника является результатом ошибок, допущенных во время операции (неправильный выбор оперативного вмешательства, недостаточный объем резекции, несовершенная хирургическая техника), или следствием запущенности процесса и связанных с ним осложнений (необратимые изменения в оставшихся частях кишечника, ретромбоз сосудов после реваскуляризации и т. д.). В запущенных случаях нарушенного мезентериального кровообращения применяемые в настоящее время радикальные оперативные пособия, естественно, могут не достигать благоприятного результата. Вместе с тем эффективность оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения у наблюдавшихся нами больных была сравнительно высокой. Продолжающаяся гангрена кишечника не наблюдалась у 86,7% больных после сосудистых операций в чистом виде, у 81,3% —после резекций кишечника, у 66,7% —после сосудистых операций вместе с резекциями кишечника.
Наряду с продолжающейся гангреной кишечника и перитонитом причинами смерти в послеоперационном периоде у значительного числа больных может быть острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие интоксикации, операционной травмы, инфаркта миокарда, эмболии легочной артерии, печеночно-почечной недостаточности, восходящего тромбоза аорты и т. д. Анализ летальности радикально оперированных больных показал, что она была обусловлена у 33,9% больных продолжающейся гангреной кишечника и перитонитом, у 28,4% —сердечно-сосудистой недостаточностью и прочими причинами. Эти данные позволяют наметить в основном два пути дальнейшего улучшения результатов оперативного лечения: 1) усовершенствование техники выполнения оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения, уточнение показаний к их применению (естественно, с учетом сроков поступления больных и необходимости более раннего оперативного вмешательства)- 2) совершенствование методов интенсивной терапии, профилактики и лечения возникающих в послеоперационном периоде осложнений.
