Диагностика и профилактика осложнений в ближайшем послеоперационном периоде - острые нарушения мезентериального кровообращения
Поскольку основная масса больных страдает тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, послеоперационное течение часто осложняется глубокой декомпенсацией кровообращения, ведущей к летальному исходу.
Восстановление кровообращения в кишечнике чревато опасностью возникновения тяжелых постреваскуляризационных нарушений, являющихся не чем иным, как выражением развития комбинированного геморрагического, метаболического и токсического шока.
Другим отягощающим моментом является пожилой или старческий возраст больного. Низкая резистентность больных преклонного возраста предрасполагает к развитию всякого рода осложнений (пневмония, тромбоэмболия и сепсис). Если указанные осложнения могут быть предупреждены интенсивной терапией, то любые консервативные мероприятия при рецидиве или прогрессировании окклюзионного процесса оказываются бесполезными. Основные диагностические усилия в послеоперационном периоде должны быть направлены на выявление продолжающейся гангрены кишечника и перитонита.
Диагностика должна основываться на тщательном наблюдении и сопоставлении динамики симптомов. Нужно обращать внимание на такие микросимптомы, как сохраняющаяся жажда, сухой язык, неустойчивая гемодинамика, отсутствие улучшения состояния больных, несмотря на интенсивную дезинтоксикационную терапию.
При благоприятном течении выраженная интоксикация практически исчезает ко 2—3-му дню послеоперационного периода. Стабилизируется гемодинамика, исчезают застойные явления в желудке, жажда, появляется чувство голода, восстанавливается перистальтика, начинают отходить газы. Самочувствие больных заметно улучшается после дефекации.
Своевременной диагностике продолжающейся гангрены помогает правильная оценка лабораторных данных. Необходимо сразу же оговориться, что из-за наличия у большинства больных сопутствующих заболеваний лабораторные методы исследования лишь при комплексной их оценке в совокупности с учетом клинической симптоматики могут способствовать выявлению ряда осложнений послеоперационного периода.
При динамическом наблюдении лабораторные показатели обнаруживают отчетливую тенденцию к нормализации при благоприятном течении и совершенно противоположную направленность при продолжающейся гангрене кишечника.
При благоприятном течении постепенно уменьшается лейкоцитоз и снижается СОЭ, исчезает палочкоядерный сдвиг, содержание мочевины и желчных пигментов в крови мало отличается от нормальных величин. Восстанавливается диурез, уменьшаются протеинурия и цилиндрурия. При неосложненном послеоперационном периоде указанные показатели нормализуются к 7— 10-м суткам.
У больных с продолжающейся гангреной кишки отмечается стойкий лейкоцитоз и выраженный палочкоядерный сдвиг с тенденцией к увеличению. СОЭ остается увеличенной. Развитие желтухи и прогрессирующее накопление в крови азотистых шлаков являются, пожалуй, наиболее характерными признаками продолжающейся гангрены кишечника и свидетельствуют о глубоком токсическом поражении паренхимы печени и экскреторного аппарата почек. Мочеотделение прогрессивно снижается вплоть до анурии, несмотря на большое количество вводимой жидкости и большие дозы диуретиков. Исследование мочи обнаруживает развитие токсического нефроза, проявляющегося в стойкой и нарастающей протеинурии, цилиндрурии и микрогематурии.
Обоснованные подозрения на продолжающуюся гангрену кишки служат показанием для немедленного перехода к активному хирургическому вмешательству. Противопоказанием к вынужденной релапаротомии является лишь агональное состояние больного.
