Методика оперативных вмешательств - острые нарушения мезентериального кровообращения
Разрезы брюшной стенки. При острых нарушениях мезентериального кровообращения наилучшим является разрез по средней линии живота (рис. 46). Длина лапаротомной раны не должна смущать хирурга, ибо только при достаточно больших разрезах можно технически правильно и быстро выполнить операцию. Широкий доступ обеспечивает свободу действий хирургу не только при операциях на брыжеечных сосудах, но и при выполнении резекций кишечника, которые, как правило, бывают обширными и заключаются в удалении тонких и толстых кишок. При неясном диагнозе (диагностическая лапаротомия) следует начинать со срединно-срединной лапаротомии, разрез проводить от середины расстояния между мечевидным отростком и пупком до середины расстояния от пупка до лобковой кости. При таком разрезе можно произвести ревизию брюшной полости и выполнить резекцию тонкой кишки (I). Если после ревизии необходимо резецировать правую или левую половину толстой кишки, то разрез брюшной стенки целесообразно продлить книзу до лобковой кости. При этом становится более удобной ревизия устья нижней брыжеечной артерии, бифуркации аорты и подвздошных артерий (II). Для обнажения верхней брыжеечной артерии (передний доступ) или верхней брыжеечной вены разрез следует расширить кверху до мечевидного отростка (III). Для обнажения устья верхней брыжеечной артерии и аорты из заднего доступа приходится нередко производить разрез от мечевидного отростка до лобковой кости (IV).
В тех случаях, когда лапаротомный доступ оказывается недостаточным (необходимость обнажения чревной артерии, аневризмы аорты), его можно перевести в тораколапаротомный. Для этого разрез следует загнуть влево к реберной дуге и далее продолжить по седьмому или восьмому межреберью. Рассекают диафрагму до аорты. Этот доступ можно рекомендовать лишь при достаточно хорошем состоянии больного.
Рис. 46. Лапаротомные доступы. Объяснения в тексте.
Операционная диагностика. Ревизия органов брюшной полости, обследование аорты и ее ветвей, воротной и верхней брыжеечной вен, пальпация забрюшинного пространства позволяют правильно поставить или подтвердить диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения и получить дополнительную информацию, которая облегчает оперативное вмешательство. После вскрытия брюшной полости перед хирургом стоят следующие диагностические задачи: определить вид нарушения кровотока, найти место окклюзии, определить протяженность поражения кишечника и глубину деструкции тканей кишечной стенки, установить более точно стадию заболевания.
Ревизию сосудов следует начинать с поисков пульсации прямых сосудов и аркад. В норме она бывает хорошо заметна на глаз. При нарушениях мезентериального кровотока пульсация по краю кишки обычно исчезает или становится слабой. Определить пульсацию мешает и развивающийся отек брыжейки и стенки кишки. Пульсацию по брыжеечному краю кишки удобно определять, обхватывая кишку большим, указательным и средним пальцами обеих рук.
Для определения пульсации сосудов брыжейки, расположенных ближе к ее корню (ствол верхней брыжеечной артерии), следует подвести одну руку под брыжейку, а пальцами другой слегка сдавливать ее сверху (рис. 47).
Пульсация I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии определяется с помощью большого и указательного пальцев правой или левой руки. При пальпации правой рукой большой палец, чувствуя пульсацию аорты, продвигают как можно выше к месту отхождения верхней брыжеечной артерии, указательным пальцем обхватывают корень брыжейки тонкой кишки (рис. 48).
Рис. 47. Определение пульсации ствола верхней брыжеечной артерии и интестинальных артерий.
Рис. 48. Определение пульсации I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.
С помощью этого приема можно временно приостановить кровотечение, возникающее иногда из верхней брыжеечной артерии или вены.
Пульсацию средней ободочной артерии и дуги Риолана определяют пальпацией брыжейки поперечной ободочной кишки, для чего можно рассечь желудочно-ободочную связку. Единственно возможным способом определения пульсации по краю толстой кишки, расположенной мезоперитонеально, является нежное придавливание тканей по краю кишки.
Пальпацию воротной вены осуществляют так же, как и пальпацию общего желчного протока: указательный палец левой или правой руки (в последнем случае хирург должен встать спиной к операционному столу) вводят в винслово отверстие, пальпацию производят большим и указательным пальцами.
Переместив тонкую кишку вправо, можно определить пульсацию аорты и нижней брыжеечной артерии. В сомнительных случаях мы рекомендуем обнажить сосуды и провести их ревизию. Некоторые авторы при этом рекомендуют даже пробную артериотомию (Williams et al., 1967).
Диагностика эмболии ствола верхней брыжеечной артерии. Эмбол редко локализуется в области устья артерии, поэтому обычно возможно определить пульсацию сосуда выше месторасположения эмбола. Пульсации ствола, аркад и прямых сосудов ниже закупорки, как правило, не наблюдается. Отсутствует пульсация прямых артерий, а нередко и аркад и выше места закупорки вследствие ангиоспазма. На протяжении ствола при нежирной брыжейке можно пропальпировать эмбол. При грубой пальпации эмбол может продвинуться в дистальном направлении сосуда, что представляет известную опасность, так как эмбол может разрушиться и закупорить интестинальные артерии. Продолженного тромбоза обычно не наблюдается. При высоких эмболиях поражается тонкая кишка или тонкая и правая половина толстой кишки. При этом довольно часто наступает компенсация в правой половине толстой кишки. Некроз начинается с подвздошной кишки. Инфаркт носит черты анемического или геморрагического.
Диагностика тромбоза ствола верхней брыжеечной артерии. Этот вид окклюзии диагностировать труднее, так как причину тромбоза не всегда возможно установить с помощью пальпации сосуда. Тромб локализуется обычно в устье или в I сегменте ствола артерии. Изредка он может располагаться в аорте и прикрывать устье артерии. Косвенным подтверждением диагноза служит выраженный атеросклероз аорты. Для более точной диагностики необходимо обнажить устье верхней брыжеечной артерии и стенку аорты. Подтверждает диагноз наличие бляшки в области устья. Окончательный диагноз ставят после продольного рассечения артерии над местом окклюзии, причем его можно продолжить и на стенку аорты. При тромбозе верхней брыжеечной артерии необходима ревизия устья нижней брыжеечной артерии.
При тромбозе I сегмента ствола артерии некротизируется тонкая кишка и правая половина толстой. При одновременной (чаще предшествующей) закупорке нижней брыжеечной артерии наступает гангрена всего кишечника. Инфаркт по виду бывает анемическим или геморрагическим. Чаще возникает продолженный тромбоз артерии.
Диагностика тромбоза нижней брыжеечной артерии. Помогает в диагностике обнажение аорты и устья артерии. Если предполагается старая закупорка нижней брыжеечной артерии, необходимо произвести ревизию верхней брыжеечной артерии. Восходящий тромбоз аорты определяют пальпацией подвздошных артерий и бифуркации аорты. Поражается сигмовидная кишка или левая половина толстой кишки.
Диагностика тромбоза воротной и верхней брыжеечной вен. Характерный малиново-красный цвет кишки, резкий отек брыжейки и стенки кишки, расширение вен, насыщенный геморрагический выпот, поражение преимущественно тонкой кишки не вызывают сомнения в том, что обнаружена венозная закупорка. Снижается или исчезает пульсация прямых артерий. Пульсация ствола верхней брыжеечной артерии значительно снижена.
Для диагностики важен осмотр верхнего этажа брюшной полости. Острая блокада селезеночной вены сопровождается увеличением селезенки. При старом тромбозе селезеночной вены селезенка бывает резко увеличенной в размерах, индуративно измененной, деформированной вследствие бывших в прошлом инфарктов. Патология печени (цирроз, метастазы рака в ворота печени) часто свидетельствуют о тромбозе воротной вены. О портальной гипертензии можно сделать заключение по расширенным венам желудка, малого и большого сальников.
Окончательно диагноз ставят после обнажения верхней брыжеечной вены, которая может быть расширенной, напряженной или тромбированной.
Диагностика неокклюзионного нарушения мезентериального кровообращения. Блокада микроциркуляторного русла кишки приводит к ангиоспазму прямых артерий брыжейки и крупных артериальных стволов, поэтому вначале можно заподозрить артериальную закупорку. Введение новокаина в брыжейку обычно приводит к появлению пульсации ствола верхней брыжеечной артерии и крупных ветвей, что является дифференциально-диагностическим признаком. Пульсация ствола артерии может появиться после простой пальпации сосуда.
Типична локализация инфаркта: на протяжении подвздошной или сигмовидной кишки, а также в области печеночной или селезеночной кривизны толстой кишки. По виду инфаркт геморрагический или смешанный.
Трудна для диагностики на операционном столе частичная окклюзия верхней брыжеечной артерии, приведшая к неокклюзионному инфаркту кишечника. После снятия ангиоспазма необходимо произвести измерение давления в аорте и верхней брыжеечной артерии. Значительный градиент давления указывает на частичную окклюзию артерии (Mavor, Lyall, 1962).
Диагностика тромбоза ветвей брыжеечных сосудов. Пристеночный тромбоз вен характеризуется ограниченным по протяженности инфарктом кишечника, который имеет застойный малиново-красный цвет, выявляется отек брыжейки и резкий отек кишки.
Диагностика артериальных тромбозов более затруднительна, так как их приходится дифференцировать с неокклюзионным нарушением мезентериального кровообращения. Обычно тромбирование артерий происходит первично, затем присоединяется некроз кишечной стенки. При неокклюзионном нарушении тромбоз сосудов наступает вторично после развития деструктивных изменений в кишечной стенке. Диагностически важным может стать следующее несоответствие: если во время пересечения брыжейки по краю кишки видны тромбированные сосуды (преимущественно артерии), а деструктивные изменения в кишке выражены не в полной мере, то это будет говорить в пользу тромбоза артерий- наоборот, при неокклюзионном нарушении при выраженной гангрене кишечной стенки тромбирование сосудов брыжейки может еще отсутствовать.
Операционная ангиография. В диагностически неясных случаях можно применить операционную ангиографию, для этого надо обнажить ствол верхней брыжеечной артерии на протяжении I сегмента (выше места окклюзии). Пункцию артерии необходимо производить иглой среднего диаметра с изогнутым под углом 60° кончиком (изогнутый конец игры равен 1 —1,5 см). После пункции артерии изогнутый конец иглы устанавливают в просвете сосуда в продольном направлении, дистальная же часть иглы принимает косое, а не перпендикулярное направление. Иглу монтируют вместе с переходной трубкой, к которой затем подсоединяется шприц.
Рис. 49. Операционная ангиограмма. Неудаленная часть эмбола верхней брыжеечной артерии (указано стрелкой).
Подобная конструкция исключает ранение иглой противолежащей стенки артерии и введение контрастного вещества внутристеночно с отслойкой интимы. Снимки (1—2) делают на передвижном рентгеновском аппарате в прямой проекции при выключенном дыхании больного. Для получения качественной ангиограммы достаточно введения 10—15 мл контрастного вещества. Съемка должна совпадать по времени с началом введения контрастного вещества или производиться после введения половинной дозы. Экспозиция 0,1 — 1 с. Для смены кассет можно использовать специальное приспособление щелевидной формы, которое заранее подкладывают под больного.
Более технически совершенным диагностическим методом операционной ангиографии является применение специального катетера с баллоном (В. И. Прокубовский, И. В. Спиридонов, В. А. Черкасов, 1976). Зонд в аорту вводят по методике Сельдингера. Конец его устанавливают против устья верхней брыжеечной артерии, а ниже просвет аорты обтурируют в момент введения контрастного вещества. Зонд можно использовать и для диагностических целей, когда невозможно применить серийную ангиографию.
Если операционную ангиографию выполняют с целью контроля после сосудистой операции, то контрастное вещество можно ввести, кроме того, или через зонд, оставленный после селективной мезентерикографии, или через зонд, введенный в артериотомическое отверстие. В последнем случае ангиография производится до восстановления кровотока по артерии (рис. 49).
Хромоскопия. Этот метод основан на введении красителя (синяя Эванса) в артерии брыжейки. Мы применяли хромоскопию до и после восстановления кровотока. 0,5% раствор синей Эванса в количестве 10 мл вводили в артерию по той же методике, что и контрастное вещество при операционной ангиографии. Краситель не проникает в зону некроза, поэтому этот метод показан для определения границ поражения. Особенно он эффективен после реваскуляризации. При нарушенном кровообращении более медленно наступает прокрашивание кишечных петель, не достигая той интенсивности, которая характерна для нормальных участков кишечника. В то же время прокрашивание в зоне нарушенного кровотока держится более длительный срок. Если окрашивание наступает быстро и равномерно и так же быстро исчезает, то это говорит о нормальном кровотоке и, следовательно, о ненарушенной жизнеспособности кишки.
Трансиллюминационная ангиоскопия. Этот метод, разработанный М. 3. Сигалом, позволяет определить жизнеспособность кишки как до, так и после сосудистой операции. Принцип ангиоскопии основан на осмотре сосудов кишечной стенки в лучах проходящего света от источника, помещенного позади кишки. При просвечивании обнаруживается детальный рисунок интрамуральных сосудистых сетей, включающий сосуды субсерозного, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки.
Для оценки состояния кровотока исследуемый участок кишки растягивают над трансиллюминатором так, что сдавлением прерывается ток крови в сосудах. При этом исчезает теневое изобра-
жение артерий и вен. Сохранение изображения свидетельствует об их тромбозе.
Затем сдавление постепенно ослабляют. При полноценном кровообращении в артериях появляется пульсирующая струя крови в виде колеблющейся тени. Дальнейшее ослабление давления ведет к восстановлению непрерывного изображения артерии, пульсации ее уже не наблюдается.
Редуцированный кровоток в сосуде выявляется следующим образом. По мере ослабления давления артерии и вены заполняются с обоих концов исследуемого отрезка без видимых пульсирующих толчков. Такое пассивное кровенаполнение означает, что исследуемый участок кишки обречен на некроз.
Термометрия. Как метод определения жизнеспособности кишки термометрия основана на том, что охлаждение участка с нарушенным кровообращением наступает значительно быстрее, чем нормального при тех же условиях.
По вскрытии брюшной полости замеряют температуру заведомо здорового (t1) и исследуемого (T1) участков кишки. Через 5—10 мин производят повторное измерение температуры в тех же точках (t2 иТ2).
По формуле
определяют «index vitae» (IJ.
При значениях <1 имеет место нарушение кровообращения, >1 — воспалительный процесс (М. Ю. Розенгартен, 1968).
