Операции при артериальном тромбозе - острые нарушения мезентериального кровообращения
Сосудистые операции при артериальном тромбозе сложнее в техническом отношении и дают худшие результаты. Различные виды вмешательств выполнены нами у 12 больных.
Тромбинтимэктомию применяли в основном при хронических окклюзиях висцеральных ветвей. Операцию производили открытым и полузакрытым методами. В связи с преимущественной локализацией тромбоза в I сегменте ствола верхней брыжеечной артерии показан задний доступ к сосуду.
После обнажения I сегмента артерии и частично аорты последнюю отжимают пристеночно. Артерию вскрывают продольным разрезом. Инструментами (сосудистые щипцы, ножницы, диссектор) удаляют тромб вместе с интимой. Дистальный край интимы подшивается П-образными швами. Если тромбоз и атеросклероз распространяются на аорту, то продольный разрез продлевают на стенку аорты и удаляют измененную интиму с прилежащей стенки аорты. Операцию заканчивают вшиванием заплаты из аутовены или синтетического материала в артериотомическое отверстие (рис. 63).
При тромбинтимэктомии с последующим наложением заплаты по методу Эдвардса (Edwards), предложенному в 1960 г., существует опасность тромбоза в наиболее узком месте — в дистальной части места операции. Поэтому Bartos, Lichtenberg (1963) рекомендуют сделать разрез артерии несколько длиннее, чем участок удаленной интимы, и вшить более длинную заплату.
Полузакрытая тромбинтимэктомия менее совершенна, так как нельзя точно проконтролировать полноту удаления интимы вместе с атеросклеротическими бляшками. Операцию производят из разреза, сделанного ниже места окклюзии.
При «брюшной жабе» предложено большое количество разнообразных сосудистых вмешательств: шунтирование, протезирование, переключение артерий, трансплантация артерии в аорту- эти вмешательства, более сложные, чем тромбинтимэктомия, при острых нарушениях мезентериального кровообращения применяют еще довольно редко (А. В. Покровский и др., 1970).
Наиболее безопасными с точки зрения хирургического риска являются операции шунтирования и переключения артерий. Тромбоз верхней брыжеечной артерии после этих вмешательств наступает реже, поэтому Rob (1967) считает, что лучше произвести обходной анастомоз, чем тромбинтимэктомию.
Рис. 63. Тромбинтимэктомия из верхней брыжеечной артерии.
Если окклюзия локализуется близко к устью верхней брыжеечной артерии, то показан шунт между аортой и стволом артерии ниже препятствия (Morris et al., 1962- Larson et al., 1963- Goinard et al., 1967). Шунт в аорту (из аутовены, синтетический) вшивают конец в бок ниже отхождения почечных артерий. Лучший отрезок ствола верхней брыжеечной артерии для подшивания шунта (конец в бок)—до отхождения средней ободочной артерии (Rob, 1966).
При более протяженном тромбозе ствола артерии можно наложить шунт между общей правой подвздошной артерией и стволом верхней брыжеечной артерии (Mavor, Lyall, 1962) или применить сосудистый анастомоз: между подвздошно-ободочной артерией и аортой (Hivet, Bognel, 1964) или правой подвздошной артерией (Marston, 1972).
Перспективной можно считать операцию переключения на верхнюю брыжеечную артерию селезеночной артерии (К. Я. Чупракова, 1960- Luke, 1960- Emmermann, 1966). К. Я. Чупракова (1963) выполнила эту операцию у 2 больных с острыми нарушениями мезентериального кровотока.
Селезеночную артерию выделяют от чревной артерии до ворот селезенки. После перевязки боковых ветвей сосуд пересекают, проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки и анастомозируют со стволом верхней брыжеечной артерии конец в бок. Селезенку не удаляют (Luke, 1960).
Протезирование верхней брыжеечной артерии показано при тромбозе артерии на значительном протяжении. Протез можно вшить между концами артерии после резекции участка в I сегменте или между аортой и дистальным концом артерии, а также подключить к правой внутренней подвздошной артерии (Yoshida et al., 1968). Протезирование при острых нарушениях мезепте риального кровообращения применяли в единичных случаях (Ottinger, Austen, 1967- Kiser, Utley, 1968- Demigneux et al., 1969).
Если тромбоз локализуется в устье артерии, то вполне оправдана трансплантация верхней брыжеечной артерии в аорту. Эта операция впервые выполнена Mikkelsen в 1957 г., а затем Descotes в 1962 г. Операция применяется при острых нарушениях мезентериального кровообращения также очень редко. Нами выполнена в одном случае.
Больной С., 49 лет, поступил 10/VI 1974 г. в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы с диагнозом эмболии правой подколенной артерии. Заболел накануне, когда появились боли и чувство онемения в правой нижней конечности. При поступлении констатирована окклюзия правой подколенной артерии (возможно, эмболия) с компенсацией кровотока. Назначено консервативное лечение. На следующий день после поступления в 14 ч появились сильные боли в эпигастральной области, рвота, а затем троекратный жидкий стул. Боли держались до следующего утра, ночь провел беспокойно, утром боли стихли.
В связи с подозрением на эмболию верхней брыжеечной артерии 12/VI произведена мезентерикография, которая выявила сужение устья артерии. При лапароскопии не обнаружено ишемии кишечника.
В связи с тем что больного ежедневно продолжали беспокоить боли в животе, 21/VI произведено повторное ангиографическое исследование. Обнаружен стеноз чревной и полная непроходимость верхней брыжеечной артерий. Сравнивая ангиограммы, полученные при обоих исследованиях, можно было думать, что у больного наступил острый тромбоз артерии в результате атеросклеротического поражения. Постоянные боли в животе свидетельствовали о недостаточности коллатерального кровообращения.
Больной оперирован 2/VII. При ревизии отмечено, что ствол верхней брыжеечной артерии и кишечные аркады не пульсируют, петли тонких кишок анемичны, перистальтика очень вялая. Медиальная стенка купола слепой кишки на протяжении примерно 5 см инфильтрирована, к слепой кишке подпаян сальник. Изменения в слепой кишке расценены как локальный инфаркт слизистой оболочки с возможным формированием язвы.
Задним доступом обнажены нижняя брыжеечная артерия (0,5 см в диаметре, пульсирует), аорта, левая почечная вена, ствол верхней брыжеечной артерии. Диаметр артерии равен 1,2 см, она в спавшемся состоянии. В области устья пальпируется атеросклеротическая бляшка на протяжении 2 см, далее артерия имеет тестоватую консистенцию за счет продолженного тромбоза. Стенка аорты без атеросклеротических изменений.
Верхняя брыжеечная артерия у устья перевязана, ствол пересечен в 3 см от него. Из дистального конца ствола удален продолженный тромб длиной несколько см, после чего появился хороший ретроградный кровоток. На аорту ниже левой почечной артерии пристеночно наложен Г-образный зажим. В стенке аорты сделано овальное отверстие, в которое вшита верхняя брыжеечная артерия. Восстановлен кровоток. Появилась отчетливая пульсация артерий, кишечник порозовел и стал перистальтировать.
Видео: Острый тромбоз подключичной вены. Лечение. Результаты лечения.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 28-е сутки после операции.
Рис, 65. Пересечена верхняя брыжеечная артерия.
Рис. 64. Обнажена и пережата верхняя брыжеечная артерия.
Рис. 66. Верхняя брыжеечная артерия вшита в аорту.
Рис. 67. Восстановлен кровоток по верхней брыжеечной артерии.
Через 3 мес после выписки обследован. Аортографии показала хорошую проходимость верхней брыжеечной артерии. При ирригоскопии патологии со стороны слепой кишки не отмечено. Самочувствие больного удовлетворительное, болей в животе нет (рис. 64—67).
