Результаты хирургического лечения при интравазальном поражении непарных ветвей аорты - ишемическая болезнь органов пищеварения
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИНТРАВАЗАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕПАРНЫХ ВЕТВЕЙ АОРТЫ
Как уже отмечалось, мы оперировали 26 больных с интравазальным стенозом непарных висцеральных артерий. Реконструктивные операции удалось выполнить 22 больным, а в 4 случаях ограничиться паллиативным вмешательством. 3 больных погибли в ближайшем послеоперационном периоде от описанных выше осложнений.
Непосредственный результат операции оценивался по визуальному и пальпаторному контролю реконструированного сосуда или протеза, прохождению бужа через сосуд после чрезаортальной интимтромбэктомин, по результатам электромагнитной флоуметрии, определяющей объемную скорость кровотока. Для оценки жизнеспособности органов бассейна или бассейнов реконструируемых сосудов, если операция выполнялась через торакофренолюмботомический доступ, всегда вскрывалась брюшина и производился осмотр органов брюшной полости.
У всех оперированных больных органы брюшной полости признаны жизнеспособными.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной интравазальным поражением чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий, нам удалось проследить у 21 больного. Сроки наблюдения колебались от 1 года до 8V2 лет. В раннем послеоперационном периоде симптомы хронической ишемии органов пищеварения исчезли или значительно уменьшились у 19 больных. У 1 больного, где из-за выраженной протяженности интравазалыюго поражения верхней брыжеечной артерии и ее ветвей были выполнены только ганглиэктомия и периартериальная симпатэктомия, по данным клинического обследования, через 8 мес. после операции существенных изменений в клинической симптоматике ишемии кишечника не наступило. Такова же судьба больного, у которого наступил тромбоз аутовенозного шунта между аортой и одной из ветвей верхней брыжеечной артерии, основной ствол которой был окклюзирован на всем протяжении. Дальнейшая положительная клиническая динамика зависела от характера интравазального поражения сосудов, от сочетанности этого поражения двух или трех висцеральных ветвей одновременно, от распространенности процесса на другие сосуды: почечные, коронарные, подвздошные и т. д., от прогрессирования заболевания, вызвавшего интравазальный стеноз или окклюзию сосудов, снабжающих кровью органы пищеварения.
Во многом успех оперативного вмешательства определяется проходимостью реконструированного сосуда или шунта. Последнее может быть установлено контрольными ангиографическими исследованиями, нередко затрудненными из-за распространенного атеросклеротического поражения периферических сосудов.
Мы выполнили контрольную аортографию у 15 больных. В 14 наблюдениях протезы (10 человек) и реконструированные с помощью эндартерэктомин сосуды (4 человека) оказались проходимыми и в сроки от 2 нед до б лет.
Почти все больные с ишемической болезнью органов пищеварения, обусловленной интравазальным поражением висцеральных сосудов, страдают распространенным и прогрессирующим заболеванием (кроме редких больных сфибромускулярной дисплазией одного или нескольких сосудов). Это объясняет возможность возникновения поражения тех сосудов, которые ко времени операции были хорошо проходимы. В этом же причина возможных рестенозов реканализированных во время операции сосудов. Прогрессирование атеросклероза или аортоартериита может служить причиной серьезных, подчас смертельных, осложнений, связанных с поражением сосудов мозга, сердца, почек.
В этом сложность лечения больных с интравазальным поражением висцеральных сосудов в отличие от больных с ишемической болезнью органов пищеварения, обусловленной компрессионным стенозом чревного ствола.
Успех в лечении первой категории больных во многом зависит от возможности предупреждения и лечения атеросклероза и аортоартериита консервативными терапевтическими способами.
Пока же оперированные больные должны находиться на диспансерном наблюдении и получать лечение, направленное на предупреждение прогрессирования основного заболевания.
В заключение хотелось бы привести историю болезни больной, ишемическая болезнь органов пищеварения у которой вызывалась сочетанием экстравазального и интравазального поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Этим иллюстрируется патогенетическое единство ишемических расстройств в органах пищеварения независимо от причин, вызывающих нарушение магистрального кровотока по висцеральным ветвям брюшного отдела аорты. Успех, которого удалось добиться с помощью декомпрессии чревного ствола и чрезаортальной иитимтромбэктомин из верхней брыжеечной артерии, подтверждает этиопатогенетическую направленность того и другого вида оперативных вмешательств в лечении ишемической болезни органов пищеварения.
Больная В., 67 лет, направлена о клинику общей хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 25.01.83 г. из г. Перми. Жаловалась на нестерпимые боли в надчревной области, сопровождающиеся частой рвотой, тошнотой, неустойчивым стулом, слабостью, потерей аппетита, прогрессирующим снижением массы тела. Высказывала мысль о самоубийстве из-за невозможности переносить подобное состояние.
Больной себя считает с 1956 г., когда впервые появились боли в надчревной области и правом подреберье. В том же году оперирована с предположительным диагнозом «калькулезный холецистит». Диагноз не подтвердился, операция ограничена лапаротомией. С 1956 по 1981 г. боли в животе продолжали беспокоить, но не были столь сильными, возникали, в основном, после приема пищи, носили тупой характер. С 1981 г. боли резко усилились, локализовались в надчревной области и правом подреберье, сопровождались тошнотой, периодически — рвотой, поносами. Больная начала быстро худеть.
В сентябре 1981 г. оперирована второй раз, произведена правосторонияя нефропексия. Улучшения в состоянии не наступало. В апреле 1982 г. выполнено третье оперативное вмешательство с предположением о хроническом холецистите. При лапаротомин обнаружен выраженный спаечный процесс, изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе не найдено. Произведена холецистэктомия. Никакого облегчения и третья операция не принесла.
Учитывая, что во время последнего оперативного вмешательства определено систолическое дрожание над висцеральными ветвями аорты, заподозрена ишемическая болезнь органов пищеварения.
При поступлении в клинику общей хирургии 1 ЛМИ состояние больной удовлетворительное, питание резко понижено (рост—158 см, масса тела 45 кг). Кожные покровы бледны. Определяется болезненность в надчревной области. Здесь же выслушивается грубый систолический шум, отчетливо регистрируемый на фоноангиограмме (рис. 70, а). Сердечно-сосудистая система без существенных отклонений от нормы. В легких — везикулярное дыхание, хрипов нет. При рентгенологическом исследовании желудка и фиброгастроскопии — признаки атрофического гастрита. Секреторная функция желудка снижена. Экскреторная и инкреторная функция поджелудочной железы не нарушена. При аортографии обнаружены незначительное сужение устья чревного ствола и выраженный компрессионный стеноз этого сосуда. Одновременно установлен значительный интравазальный стеноз устья верхней брыжеечной артерии (рис. 70,6). Другие ветви брюшного отдела аорты —без видимых изменений. Установлен диагноз ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС и интравазальным (атеросклеротическим) стенозом верхней брыжеечной артерии. 10.02.83 г. произведена операция. Торакофренолюмботомия в десятом межреберье слева. На значительном протяжении выделена аорта выше и ниже места отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Под аорту подведены страхующие резиновые трубки. При выделении чревного ствола оказалось, что он на расстоянии 2—2,5 см от устья резко сдавлен дугообразной связкой диафрагмы. Последняя пересечена. Чревный ствол полностью расправился. Устье его ни визуально, ни пальпаторно не представляется стенозированиым. Пальпация устья верхней брыжеечной артерии свидетельствует о наличии в нем плотной атеросклеротической бляшки, распространяющейся на 1—1,5 см. Верхняя брыжеечная артерия выделена до ветвей, под нее подведена держалка. При флоуметрическом контроле объемной скорости кровотока по сосуду она оказалась равной 280 мл/мин, что свидетельствовало о резком снижении магистрального кровотока по сосуду. На боковую стенку аорты наложен круто изогнутый зажим, прекративший кровоток по верхней брыжеечной артерии с сохранением проходимости чревного ствола. Выполнить это позволил набор таких зажимов из титана собственной конструкции с большим разнообразием размеров и изгибов браншей. Произведены аортотомия и чрезаортальное удаление атеросклеротической бляшки из устья верхней брыжеечной артерии. Швы на рану аорты. Время прекращения кровотока по верхней брыжеечной артерии—11 мин. Флоуметрический контроль зарегистрировал увеличение объемной скорости кровотока по сосуду до 1160 мл/мин, т. е. в 4 раза по сравнению с исходным (рис. 70, в). Послеоперационный период протекал гладко. Боли исчезли на 3—4-й день после операции. При контрольной аортографии (рис. 70, г) обнаружены полное расправление чревного ствола и полное восстановление проходимости верхней брыжеечной артерии. Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии, практически жалоб не предъявляла. 09.03.83 г. демонстрирована на 1728-м заседании хирургического общества им. Н. И. Пирогова.
Рис. 70. Результаты обследования больной В.
а — фоноангиограмми до операции- б — аортограмма в боковой проекции до операции (стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии)- в — кривая объемной скорости кровотока по верхней брыжеечной артерии той же больной до и после операции- г—аортограмма в боковой проекции после операции (хорошая проходимость чревного ствола и верхней брыжеечной артерии).
Приведенная история болезни — неоспоримое, с нашей точки зрения, подтверждение существования ишемической болезни органов пищеварения, которая может быть обусловлена как экстравазальным, так и интравазальным нарушением магистрального кровотока по непарным висцеральным ветвям аорты. История болезни этой больной — свидетельство трудности в дифференциальной диагностике ишемической болезни органов пищеварения, что служит нередко поводом к неоправданным оперативным вмешательствам. Однако из этой же истории болезни следует, что заподозрить и диагностировать заболевание возможно и необходимо. И, наконец, своевременно и адекватно произведенное оперативное вмешательство способно оказать помощь, чаще полностью излечить болезнь, которой страдают значительно большее число больных, чем это раньше предполагали.
И если все эти положения получили достаточно аргументированное освещение в представляемом на суд читателя труде, авторы будут считать свою задачу выполненной.
