Интравазальное поражение висцеральных артерий - ишемическая болезнь органов пищеварения
ИНТРАВАЗАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ АРТЕРИИ
Наши данные об интравазальном поражении висцеральных ветвей брюшной аорты основываются на анализе 123 больных, которые разделены на 2 группы. В первую группу вошли 29 человек, стенозирование чревного ствола и брыжеечных артерий у которых выявлено при клинико-ангиографическом обследовании больных с подозрением на ишемическую болезнь органов пищеварения. У 94 больных второй группы интравазальное поражение этих сосудов было установлено при обследовании больных с окклюзионными поражениями терминального отдела аорты и подвздошных артерий.
Среди 29 больных первой группы у 20 причиной интравазального стенозирования был атеросклероз, у 9 — аортоартериит. У всех больных второй группы причиной поражения висцеральных артерий служил атеросклеротический процесс.
Из 123 больных с интравазальным поражением непарных висцеральных артерий мужчин было 103, женщин 20 (соотношение 5,2:1). Возраст их колебался от 13 до 70 лет (в среднем 53,1 года). Средний возраст больных с артериитом составил 28 лет.
Чаще всего у больных пораженным оказался чревный ствол (105 человек — 85,4 ± 3,2%), как изолированно (52 человека — 42,3±4,5%), так и в сочетании с брыжеечными артериями (53 человека — 43,1 ± 4,5 %). Значительно реже выявлялось изолированно поражение брыжеечных сосудов.
Больные с хроническим нарушением абдоминального кровотока вследствие интравазального поражения сосудов были разделены по стадиям на 4 группы согласно классификации, предложенной A. Lena и соавт. (1967) и Ю. J1. Шальковым (1970).
В соответствии с этой классификацией, 58 больных (47,2 ± ±4,5%) отнесены к находящимся в стадии компенсации. Несмотря на выявленное у них поражение непарных висцеральных артерий, клинические проявления ишемической болезни органов пищеварения у этой категории больных отсутствовали.
У остальных 65 больных (52,8 ±4,5%) выявлены те или иные симптомы хронической абдоминальной ишемии. У 53 из них констатирована субкоМпенсированная стадия заболевания, у 8 — декомпеисированная, а у 4 больных во время пребывания в стационаре наступила терминальная стадия — некроз тонкой (2 человека) и толстой (2 человека) кишки.
Мы попытались выявить зависимость клинических проявлений интравазального поражения непарных висцеральных артерий от локализации стенотического процесса (табл. 21).
Таблица 21. Зависимость клинических проявлений ишемической болезни органов пищеварения от локализации интравазального стеноза*
* При п < 30 показатель частости рассчитывался по Ван дер Вардену.
Наиболее часто клинические проявления ишемической болезни органов пищеварения сопровождают интравазальный стеноз чревного ствола с одновременным стенозом верхней брыжеечной артерии, изолированный стеноз верхней брыжеечной артерии, сочетанное поражение чревного ствола и обеих брыжеечных артерий.
Нам не удалось выявить четкой закономерности клинических симптомов ишемической болезни органов пищеварения от интравазального стеноза того или другого висцерального сосуда, на что указывает А. В. Покровский (1979).
Наиболее характерными проявлениями нарушения висцерального кровообращения были боль в животе (47 человек — 46 %), ощущение тяжести в надчревной области после приема пищи (55 человек —84,6 %), потеря массы тела от 3 до 20 кг (32 человека — 49,2 %), нарушение функции кишечника (23 человека — 35,4 %).
У большинства больных (72,3 ± 6,5 %), независимо от локализации стенотического процесса, боль отмечалась в верхней части живота (надчревная и подреберные области). Более чем в половине наблюдений, где зарегистрирована потеря массы тела, выявлено сочетанное поражение висцеральных сосудов.
Нарушение стула, свидетельствовавшее о расстройстве моторной, секреторной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта, наблюдалось как при изолированном поражении чревного ствола, брыжеечных артерий, таки при сочетанном интравазальном сужении этих сосудов. Чаще всего больные жаловались на запоры (18), реже на понос (3) или чередование запоров с поносами (2).
Большой интерес вызывало то обстоятельство, что клинические проявления у больных с доказанным интравазальным поражением висцеральных артерий обнаружены только у 65 человек, а 58 человек жалоб, характерных для абдоминальной ишемии, не предъявляли. Даже при одновременном поражении всех непарных висцеральных артерий из 12 больных клинические проявления ишемической болезни органов пищеварения выявлены только у 7 человек.
Анализ собственных клинических наблюдений позволяет нам считать, что в объяснении этого феномена имеют значение ряд факторов: 1) длительность атеросклеротического процесса, вызывающего стенозирование или окклюзию ветвей брюшного отдела аорты- 2) развитие коллатерального кровообращения, чему способствует постепенное нарушение магистрального кровотока- 3) нередкое возникновение у этих больных вазоренальной гипертензии из-за интравазального стенозирования почечных сосудов и 4) нарушение проходимости аорты и ее ветвей дистальнее отхождения непарных висцеральных сосудов.
Подтверждением этому могут служить несколько наших клинических наблюдений.
Больной М., 1909 года рождения, поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в левой икронозной мышце во время ходьбы, изжогу, отрыжку, иоющую боль в надчревной области и чувство тяжести после еды. Возникновение боли в животе связывал с количеством принимаемой пищи. Болен в течение последних 3 лет. Состояние при поступлении удовлетворительное. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Умеренная болезненность в надчревной области. Систолического шума в животе выслушать не удается. Пульс на левой бедренной артерии отсутствует. Клинические и биохимические анализы крови без отклонений от нормы. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта выявлены пилороспазм, гипермоторная дискинезия тонкой кишки. При транслюмбальной аортографии обнаружены атеросклеротическая окклюзия чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, стеноз устьев почечных артерий, окклюзия левой подвздошной артерии. Выявлена расширенная, извитая нижняя брыжеечная артерии, по которой ретроградно заполнялся бассейн чревного ствола (рис. 51).
В данном случае, несмотря на облитерацию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, симптомы хронической ишемии органов пищеварения были выражены умеренно, соответствовали стадии субкомпенсации. Объяснение этому следует искать в значительном ретроградном коллатеральном кровотоке по нижней брыжеечной артерии.
Примером значения артериальной гипертензии в компенсации редуцированного висцерального кровообращения при атеросклерозе может быть следующее наблюдение.
Аортограмма больного М. в прямой проекции.
Окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Дуга Риолана. Стеноз устьев почечных артерий, окклюзия левой общей подвздошной артерии.
Больной В., 1929 года рождения, обследован в клинике в 1972 г. по поводу выраженной артериальной гипертензии. Жалоб, характерных для ишемической болезни органов пищеварения, не предъявлял. При аортографии выявлен стеноз устья левой почечной артерии и всех непарных висцеральных сосудов, в большей степени—верхней брыжеечной артерии: С целью лечения вазоренальной гипертензии выполнена чрезаортальная реканализация левой почечной артерии. Артериальное давление нормализовалось. Однако вскоре после операции появились боли в животе, связанные с приемом пиши, поносы, значительное похудание. Рентгенологи, чески выявлена язва двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия оказалась малоэффективной. Через полгода у больного вновь зарегистрировано повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. Причиной этого был возникший стеноз устья правой почечной артерии. Одновременно исчезли симптомы ишемической болезни органов пищеварения. Больной повторно оперирован, выполнена реканалнзация устья правой почечной артерии. Артериальное давление нормализовалось, но одновременно вновь появились боли в животе, ощущение тяжести после приема пищи, поносы, в течение 4 мес потерял 10 кг массы тела. Под влиянием консервативных мероприятий состояние больного несколько улучшилось. Не исключено, что определенную роль в этом сыграло прогрессирующее стенозирование терминального отдела аорты и подвздошных сосудов.
Однако следует помнить, что < окклюзия терминального отдела аорты может резко ухудшить течение ишемической болезни органов пищеварения при интравазальном поражении непарных висцеральных сосудов. Это происходит в том случае, когда одновременно с окклюзией или резким стенозированием аорты происходит окклюзия нижней брыжеечной артерии — источника коллатерального кровоснабжения органов бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Мы наблюдали 2 подобных больных, где одновременно с терминальной ишемией органов малого таза наступила гангрена тонкой и толстой кишки.
В ряде случаев нельзя исключить участия непарных висцеральных сосудов (особенно нижней брыжеечной артерии) в компенсации кровотока по сосудам, снабжающим органы малого таза и нижние конечности. Мы наблюдали 2 таких больных. Этим больным для восстановления кровотока в сосудах нижних конечностей осуществлено подключично-бедренное шунтирование. Одновременно с улучшением кровоснабжения нижних конечностей у них исчезали выраженные ранее симптомы ишемической болезни органов пищеварения. Вероятно, это произошло в связи с тем, что после операции висцеральные сосуды были «освобождены» от необходимости компенсировать нарушенный кровоток в сосудистом бассейне дистальнее их отхождения от аорты.
Перечисленные выше факторы объясняют значительные различия в клиническом проявлении ишемической болезни органов пищеварения при интравазальном стенозе непарных висцеральных артерий от клинической картины этой болезни при экстравазальном стенозе чревного ствола. Дифференциальнодиагностические признаки этих этиологических факторов ишемии органов пищеварения во многом определяют необходимость, возможность и способ хирургической коррекции нарушенного магистрального и органного кровообращения.
Учитывая, что экстравазально всегда, а интравазально в абсолютном большинстве случаев оказывается пораженным чревный ствол, мы сочли целесообразным провести сравнительную дифференциально-диагностическую оценку симптомов экстраи интравазального стенозирования именно этого сосуда. Причем как в той так и в другой группе больных не учтены больные с сочетанным стенозированием брыжеечных сосудов (табл. 22).
Как следует из данных табл. 22, не существует патогномоничных симптомов при КСЧС и его интравазальном поражении. Однако частота возникновения и характеристика ряда клинических признаков ишемической болезни органов пищеварения при экстра-и интравазальном стенозе чревного ствола свидетельствуют о возможности дифференциального диагноза этих состояний.
Прежде всего значительно отличаются пол и возраст больных.
В группе больных с КСЧС женщин на 44,2 % больше, чем мужчин. Средний возраст больных с КСЧС на 13,1 года меньше, чем при интравазальном стенозе чревного ствола, если принять во внимание, что основную массу этих больных составляют лица, страдающие атеросклерозом. У больных же с поражением чревного ствола неспецифическим артериитом возраст оказался в среднем на 12 лет меньше, чем у больных с КСЧС. Однако следует сразу оговориться, что у больных с аортоартериитом почти всегда были поражены брыжеечные и почечные сосуды.
У всех больных с интравазальным поражением чревного ствола ишемическая болезнь органов пищеварения начиналась постепенно, без каких-либо провоцирующих факторов.
Таблица 22. Частота выявления некоторых признаков при экстра- и интравазальном стенозе чревного ствола (%)
У 13,6 % больных с КСЧС заболевание возникло внезапно, а у 38,7 % из них этому предшествовали различные провоцирующие факторы.
Несмотря на значительно более молодой возраст больных с КСЧС продолжительность заболевания у них оказалась на 9&rsquo-/г года больше, чем у больных с интравазальным поражением.
Характерна и еще одна особенность: первые клинические симптомы ишемической болезни органов пищеварения у 86,3 % больных первой группы возникли в возрасте до 40 лет, в то время как у 34,3 % больных второй группы появление подобных симптомов отмечено после 51 года.
Основной клинический симптом ишемической болезни — боль — выявлен у всех больных с КСЧС и только у 36,8 % больных с интравазальным стенозом чревного ствола.
Как следует из данных таблицы, боль при КСЧС отличается большей интенсивностью, более частой иррадиацией в другие области тела. Как правило, боль у этих больных постоянная, усиливается от различных факторов: приема пищи, физической нагрузки.
Почти у половины больных с КСЧС на высоте болевого приступа отмечены различные нейровегетативные расстройства. Тогда как у больных с интравазальным стенозом чревного ствола подобные явления выявлены только в 2,9 % случаев.
Из объективных признаков ишемической болезни органов пищеварения в этих группах наиболее заметно различие в существовании болезненности живота при его пальпации. Если в первой группе больных она обнаружена во всех наблюдениях, то во второй группе — только в 37,1 % случаев.
Значительно чаще у больных с КСЧС определяется систолический шум в надчревной области.
Как следует из вышесказанного, на основании клинических признаков возможно с достаточной степенью достоверности предположить, экстраили интравазальная причина является этиологическим фактором возникновения ишемической болезни органов пищеварения. Окончательный же ответ на этот важный вопрос может дать только ангиографический метод исследования.
