Ангиография в диагностике - ишемическая болезнь органов пищеварения
АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Значение ангиографического метода исследования для выявления причины абдоминальной ангины признается большинством авторов [Покровский А. В. и др., 1970- Рабкин И. X. и др., 1972- Савельев В. С. и др., 1975- Казанчян П. О., 1979- Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979- Ducellier R. et al., 1974, и др.].
Woithe и соавт. (1971) рекомендуют расширять показания к этому исследованию у молодых людей, а Н. Hansen (1976) считает, что выполнять ангиографию следует в самой начальной стадии заболевания.
Противопоказания к этому исследованию очень ограниченны и относительны. В. С. Савельев и соавт. (1975), например, указывают, что выполнять его не следует только в том случае, если больной не перенесет возможной в результате установления диагноза операции.
Большинство исследователей для контрастирования висцеральных ветвей аорты пользуются аортографией. Учитывая, что чревный ствол и брыжеечные сосуды отходят от разных отделов передней полуокружности аорты и стенозированные участки этих сосудов могут наслаиваться на контрастированную аорту, существуют рекомендации производить снимки кроме переднезадней и боковой проекций, еще в атипичных, косых проекциях [Кулиева X. Д., 1970- Шальков Ю. Д., и др., 1971- Рабкин И. X. и др., 1972- Dundar J. et al., 1965- Меапеу Т., Kistner R., 1967- Marable S. et al., 1968].
Как правило, введения в аорту на уровне нижнего края XII грудного позвонка 40—50 мл контрастного вещества со скоростью 20—25 мл/с и выполнения снимков с частотой 2 кадр/с бывает достаточно для получения качественного изображения чревного ствола и брыжеечных артерий [Савельев В. С. и др., 1975].
Существует мнение, что для полноценной оценки состояния чревного ствола необходимо селективное его контрастирование [Шалимов С. А. и др., 1980- Reuter S., Olin Т., 1965]. В. С. Савельев и соавт. (1975), И. X. Рабкин (1977) советуют прибегать к селективной целиакографии только для уточнения изменений периферических ветвей или в случаях распространенного по длине стенозирования сосуда. По мнению J. Warter и соавт. (1970), A. Picciocchi (1971), V. Di Marino и соавт. (1972), селективная ангиография стенозированного чревного ствола затруднена, а окклюзированного — просто невозможна. Получаемое же изображение сосуда при селективном введении контрастного вещества часто искажено, так как заполняется только постстенотическая часть сосуда.
Большего внимания заслуживает селективное контрастирование верхней брыжеечной артерии, позволяющее составить впечатление о развитии компенсаторного, коллатерального кровотока, что свидетельствует о гемодииамической значимости стенозирования чревного ствола [Рабкин И. X., 1977- Drapanas Т., Вгоп К, 1966- Deutsch V., 1968- Hinzman G. et al., 1971- Auche Y. et al., 1972]. To же может быть отнесено и к избирательному контрастированию нижней брыжеечной артерии при компримированном чревном стволе или верхней брыжеечной артерии.
При анализе получаемых аортограмм необходима всесторонияя оценка состояния брюшной аорты, всех висцеральных ветвей почечных сосудов, так как даже экстравазальные причины могут вызывать сочетанное поражение этих сосудов, не говоря уже об атеросклеротическом их поражении [Hanson J. et al., 1959- Curl J. et al., 1971- Chiampo L., Sianesi М., 1973- Daily P., Fogarty T&bdquo- 197G- Watson W., Sadikali P., 1977].
M. Hivet и соавт. (1970) считают, что отсутствие атеросклеротических изменений аорты позволяет высказываться за экстравазальный характер сужения чревного ствола. А. В. Покровский (1979) характерным признаком атеросклеротического поражения чревного ствола считает протяженность стенозирования в 1—2,5 см, начиная сразу от устья. В. С. Савельев и соавт. (1975) указывают, что стенозированные участки сосуда при атеросклерозе имеют нечеткие и неровные контуры, а поражение носит генерализованный характер. При неспецифическом артериите контуры пораженного сосуда более ровные. J. Warter и соавт. (1970) признаком экстравазального стенозирования чревного ствола считают постстенотическое расширение сосуда, что, по мнению V. Di Marino и соавт. (1972), является следствием стеноза сосуда любого характера. В противовес этому Cl. Houdard и соавт. (1972) утверждают, что постстенотическое расширение характерно для атеросклеротического поражения сосуда в большей степени, чем для экстравазальной компрессии. Ch. Debray, J. Leymarios (1968) призывают к осторожности в трактовке ангиографических данных из-за возможных артефактов и спазма сосудов.
Dick и соавт. (1967) полагают, что правильная оценка ангиографических данных возможна только при сужении сосуда по всей окружности. А так как боковая аортограмма позволяет рассмотреть сосуд только в одной плоскости, то на кажущуюся степень стеноза может оказать влияние расположение атеросклеротической бляшки. Это может зависеть и от локализации экстравазальной компрессии сосуда.
Большинство авторов делят ангиографические признаки нарушения проходимости непарных висцеральных артерий на прямые и косвенные [Покровский А. В. и др., 1970- Шальков Ю. Л., 1970- Рабкин И. X. и др., 1972- Савельев В. С. я др., 1975- Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, и др.]. Ю.С.Пет-
«осян и соавт. (1978), П. О. Казанчян (1979) называют прямые ризнаки абсолютными.
К прямым признакам относятся: окклюзия сосуда, его стеноз, нередко с постстенотическим расширением, деформация.
Косвенные антиографические признаки нарушения проходимости одного или нескольких сосудов разнообразны и отражают перестройку висцерального кровообращения. К ним можно отнести появление коллатерального кровотока от верхней брыжеечной артерии к бассейну чревного ствола по чревно-брыжеечному анастомозу (поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, желудочно-двенадцатиперстная артерия), компенсаторное расширение верхней брыжеечной, иногда — нижней брыжеечной артерии и др.
Ангиографическая картина экстравазального стеноза чревного ствола отличается довольно выраженной однотипностью и характерными только для нее признаками [Шальков Ю. Л., 1970- Покровский А. В., 1979, и др.- Bobbio А., 1968- Hivet М. et al., 1970- Houdard Cl. et al., 1970- Lena A., 1971, и др.]. К ним относят изогнутость чревного ствола, вдавление или зарубку по верхнему контуру сосуда. Нередко участок чревного ствола проксимальнее места сужения прижат к аорте, что исключает обычную параллельность его верхней брыжеечной артерии. Сегмент ствола дистальнее суженного участка нередко изогнут кверху. Место сужения сосуда может локализоваться в области устья или в нескольких миллиметрах от него. Как правило, протяженность стенозирования невелика. Степень стеноза варьирует от самого незначительного сдавления до полной окклюзии. Иногда «сочувственному» сдавлению подвергается и верхняя брыжеечная артерия.
Для оценки степени нарушения проходимости чревного ствола предложено несколько классификаций, основанных на определении разницы диаметров стенозированного и рядом лежащих участков сосуда, выражаемой в процентах. Т. Меапеу, R. Kistner (1967) выделили по этому принципу 5 степеней стеноза: меньше 25 %, от 25 до 50 %, от 50 до 75 %, от 75 до 95 % и полная окклюзия. Существует и еще ряд подобных классификаций [Koikkalainen К., Kohler R., 1971- Colapinto R. et al., 1972], однако классификация Т. Меапеу, R. Kistner представляется нам наиболее приемлемой.
На основании ангиографических данных, К. Bron, Н. Redman (1969), G. Hinzman и соавт. (1971) предлагают классифицировать стенозы чревного ствола на 2 типа: 1) концентрический, при котором сужение сосуда происходит по всей окружности, и 2) эксцентрический (верхний и нижний), когда просвет сосуда уменьшен за счет деформации верхнего или нижнего его контура. Концентрическое и нижнее эксцентрическое сужение характерно для атеросклеротического поражения сосуда, тогда как верхнее эксцентрическое сужение чаще является признаком экстравазального сдавления.
Некоторые авторы стремятся подразделить ангиографические признаки поражения чревного ствола на большее количество типов. Так, например, J. Warter и соавт. (1970) выделяют 5 типов сужения чревного ствола. К первому типу они относят сужение сосуда при сдавливании его срединной дугообразной связкой диафрагмы, признаки которого подробно описаны выше. При втором типе сужения выявляется веретенообразное постстенотическое расширение сосуда без изменений его оси. При третьем типе имеются вдавления по верхнему и нижнему контуру сосуда без постстенотического расширения, что характерно для сдавления сосуда волокнами чревного сплетения, гипертрофированными ганглиями или опухолью поджелудочной железы. Четвертый тип сужения отличается диффузным стенозированием сосуда, что встречается при недоразвитии его или сдавлении опухолью. При пятом типе чревный ствол не контрастируется из-за полной его врожденной атрезии или облитерации, вызванной разными причинами. Однако сами авторы констатируют, что подобная градация по типам сужения достаточно сложна, ибо в четырех типах причиной стенозирования сосуда служил атеросклеротический процесс.
Приведенную классификацию V. Di Marino и соавт. (1972) считают спорной и предостерегают от выполнения оперативного вмешательства только на основании ангиографических находок. Скептически относятся к возможности ангиографически дифференцировать интра- и экстравазальные стенозы Cl. Ноиdard и соавт. (1970), S. Cornell (1971), R. Ducellier и соавт. (1974). Кроме того, и они и R. Colapinto и соавт. (1972) считают сомнительной возможность отличить сдавление сосуда дугообразной связкой от компрессии нейрофиброзными тканями.
Во многом ангиографическая характеристика состояния чревного ствола зависит от фазы дыхательных экскурсий диафрагмы [Oliver Cl. et al., 1970- Reuter S., 1971- Curl J. et al., 1971- Stanley J., Fry W., 1971]. G. Hinzman и соавт. изучили степень стенозирования чревного ствола в зависимости от глубокого вдоха и выдоха у 31 больного с концентрическим и эксцентрическим типами сужения сосуда. Оказалось, что при верхнем эксцентрическом типе просвет чревного ствола был максимально сужен при глубоком выдохе. На вдохе сужение уменьшалось или исчезало совсем. Этот феномен характерен для КСЧС, вызванного сдавлением сосуда дугообразной связкой диафрагмы. При концентрическом и нижнем эксцентрическом типах сужения дыхательные экскурсии практически не сказывались на степени стенозирования сосуда. Причиной интравазального поражения чревного ствола в этих случаях был атеросклероз.
Данные литературы свидетельствуют о большой разрешающей способности ангиографического исследования в верификации поражений непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты.
Этот метод завершает программу обследования больного с подозрением на ишемическую болезнь органов пищеварения.
Однако те же литературные данные свидетельствуют о противоречивых взглядах в оценке ценности этого метода, трудностях дифференциальной диагностики причин, вызывающих поражение висцеральных артерий, существовании ряда факторов, влияющих на выявляемую ангиографически степень и форму стенозирования сосуда.
Вот почему оправданы усилия по совершенствованию техники ангиографии непарных висцеральных сосудов брюшной аорты, уточнению признаков экстра- и интравазального стенозирования, изучению ангиографических признаков компенсаторного коллатерального кровотока, выяснению роли селективного контрастирования как пораженных, так и интактных сосудов.
Решение этих вопросов во многом определяет точность предоперационного диагноза, показания к операции, выбор рационального доступа и оперативного вмешательства.
Наш опыт ангиографического изучения непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты основан на результатах изучения 1207 больных. Большинство из них обследовались по поводу предполагавшейся ишемической болезни органов пищеварения. Ряду больных ангиография осуществлялась при окклюзионных поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий без клинических признаков абдоминальной ангины.
Как правило, для контрастирования висцеральных сосудов мы пользовались ретроградной катетеризацией аорты по Сельдингеру [Seldinger S., 1953]. В случаях стенозирования бедренных сосудов использовалась транслюмбальная пункция аорты по Дос Сантосу [Dos Santos R., 1929]. Исследование осуществлялось с помощью ангиографического аппарата «Элема- Сименс» и сернографа «АОТ». Учитывая возможность выполнения снимков в одной проекции, мы начинали исследование с ангиографии в переднезадней проекции, как это рекомендует И. X. Рабкин (1977).
Получаемые при такой позиции рентгенограммы позволяли выявить косвенные признаки стенозирования непарных висцеральных артерий, положение их, деформацию, что позволяло выбрать наиболее выгодное положение для ангиографии в боковом положении.
Для улучшения качественности контрастирования чревного ствола и брыжеечных сосудов мы выполняли ангиографическое исследование на фоне желудка, заполненного газом. При этом использована рекомендация А. А. Шалимова и соавт. (1968) и JI. Д. Линденбратена, Jl. М. Фрейдина (1972) по введению газа в желудок при целиакографии для улучшения качества контрастирования сосудов поджелудочной железы.
После выполнения аортографии в переднезадней проекции больному давали выпить газообразующую смесь, состоящую из 4—5 г гидрокарбоната натрия (питьевая сода), 0,4—0,5 г лимонной кислоты, растворенных в 100—120 мл воды при температуре +18 -*• +20 °С. После этого больного укладывали на правый бок, так как в этом положении дно желудка располагается в одной плоскости с аортой и отходящими от нее кпереди чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. Через катетер, боковые отверстия которого располагались у устья этих сосудов, вводилось 10 мл контрастного вещества для оценки достаточности газового фона в бассейне исследуемых артерий. В случае необходимости давали выпить дополнительную дозу газообразующей смеси (газовый фон может быть создан и введением в желудок через зонд кислорода или воздуха). Рентгеновская трубка центрировалась по средней подмышечной линии на уровне XII грудного позвонка, чтобы рентгеновский луч был направлен непосредственно на область исследуемых сосудов. В фазе выдоха через катетер или иглу в брюшную аорту со скоростью 30 мл/с вводилось 35—40 мл контрастного вещества (76 % раствор верографина, уротраста). Одновременно выполнялась серия снимков из четырех рентгенограмм со скоростью 4 кадр/с. Необходимость повторения процедуры возникала лишь в тех случаях, когда чревный ствол отходил от аорты не строго кпереди. По предыдущим рентгенограммам определялись степень и направление смещения сосуда. В зависимости от этого больного наклоняли вправо или влево, а рентгеновскую трубку центрировали перпендикулярно проекции сосуда и повторяли серию снимков. Общее количество контрастного вещества не превышало 2 мл/кг массы тела, что считается допустимой суммарной дозой (Савельев В. С. и др., 1975].
Как правило, снимки выполнялись в фазе выдоха, так как именно в таких условиях стенотические поражения чревного ствола выявляются наиболее отчетливо. Используемый нами метод контрастирования позволяет одновременно получить четкое изображение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Как показали данные денситометрии, газовый фон в области исследуемых сосудов повышает контрастность по сравнению с общепринятыми методиками на 35 % при минимальном количестве контрастного вещества и экономии дорогостоящей рентгеновской пленки.
Никаких серьезных осложнений, связанных с применением предлагаемой методики ангиографии, мы не наблюдали.
Наряду с использованием абдоминальной аортографии, позволяющей судить о состоянии всех трех непарных висцеральных ветвей аорты, нами использовалось и селективное контрастирование каждого из них в отдельности.
Всего мы выполнили 79 целиако- и 31 мезентерикографию. Основным показанием к селективной ангиографии мы, как и другие исследователи [Савельев В. С. и др., 1975], считаем необходимость оценки состояния периферических отделов артериального русла. Иногда селективная ангиография помогает уточнить выраженность и форму коллатерального кровоснабжения, состояние кровотока в том или ином органе.
При оценке ангиографических признаков ишемической болезни органов пищеварения мы учитывали состояние брюшной аорты- место отхождения, размеры и форму чревного ствола и брыжеечных артерий- состояние коллатерального кровоснабжения- наличие одновременного поражения других ветвей брюшной аорты (почечных, подвздошных артерий). Степень сужения сосудов оценивалась по отношению диаметра стенозированного участка (в мм) к диаметру дистальнее расположенного участка сосуда и выражалась в процентах.
Кроме этого, оценивались локализация и протяженность стенозирования сосуда- форма сужения- наличие деформации и постстенотического расширения сосуда- угол отхождения артерии от аорты и изменение этого угла дистальнее места сужения.
У ряда больных для уточнения характера стенозирования чревного ствола ангиографическое исследование выполнялось в фазах глубокого вдоха и выдоха. Это позволяло подтвердить предположение об экстравазальном характере стенозирования чревного ствола.
В большинстве случаев данные были подтверждены результатами оперативных вмешательств.
На основании ангиографических исследований все обследованные нами больные были разделены на 3 группы: 1) с неизмененными висцеральными сосудами- 2) с КСЧС и 3) с интравазальными поражениями чревного ствола и брыжеечных артерий (в большинстве своем атеросклеротического происхождения).
Ангиографическая характеристика неизмененных непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Как уже говорилось, подозрение на ишемическую болезнь органов пищеварения не всегда подтверждается ангиографически.
В этих случаях удается контрастировать чревный ствол и брыжеечные сосуды с нормальным их просветом и расположением. Как тот, так и другой параметры имеют множество вариантов даже в норме. Поэтому нам представлялось важным составить собственное представление об этих вариантах нормы, что имеет важное значение при оценке различных патологических состояний висцерального кровообращения.
Анализ аортограмм с нормальной проходимостью непарных висцеральных артерий проведен у 610 больных в возрасте от 21 года до 75 лет.
Методика измерения диаметра чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и определения места отхождения устья чревного ствола по отношению к позвоночнику представлена на рис. 52.
Результаты наших исследований показали, что устье чревного ствола в норме имеет форму воронки, начальный диаметр которой колеблется от 7 до 18 мм, составляя в среднем ± 0,2 мм. Диаметр чревного ствола на всем протяжении одинаков. Величина его колеблется от 5 до 15 мм (в среднем 8,9 ± 0,2 мм). Длина чревного ствола — 10—30 мм (в среднем 18,0 ±0,7 мм). Угол между нижним контуром чревного ствола и передним контуром брюшной аорты варьирует от 15° до 100° (в среднем 46,2 ± 2,1°).
Рис. 52. Схема определения диаметра чревного ствола (1), верхней брыжеечной артерии (2) и уровня устья чревного ствола по отношению к позвоночнику (3).
В 78,4 % случаев форма чревного ствола оказалась прямолинейной, в 17,7 % он имел дугообразную форму выпуклостью книзу и кзади, и только в 3,9 % случаев выпуклость была направлена в противоположную сторону.
Как правило (67,6%), расстояние между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией бывает небольшим — от 0 до 55 мм.
Устье верхней брыжеечной артерии, как и устье чревного ствола, имеет форму воронки, начальный диаметр которой колеблется от 7 до 18 мм (в среднем 4±0,2 мм). Диаметр сосуда варьирует от 7 до 13 мм (в среднем 3,3 ±0,15 мм). По нашим данным, диаметр устья верхней брыжеечной артерии на 0,9 мм и начальной ее части на 0,4 мм превышал те же отделы чревного ствола.
Диаметр устья и начальной части нижней брыжеечной артерии в норме колеблется от 3 до 5 мм (в среднем — 3,3 ± ± 0,06 мм).
Ангиографические признаки КСЧС. В оценке степени КСЧС мы воспользовались несколько уточненной нами классификацией, предложенной Т. Меапеу, R. Kistner (1967). Соответственно ей,, сужение чревного ствола менее 25 % выявлено у 20,3 % больных, от 25 до 49 % — у 43,3 %, от 50 до 74 % — у 29,2 больных, от 75 до 99 % — у 5,5 % больных и окклюзия сосуда (100 %) —у 1,7 % больных. Варианты ангиографического изображения КСЧС различных степеней представлены на рис. 53.
В абсолютных цифрах диаметр стенозированного сегмента при КСЧС составлял от 0 до 8 мм (в среднем 4,6 ± 0,2 мм), а, как указывалось выше, при нормальной проходимости сосуда диаметр его в среднем равняется 8,9 ± 0,2 мм (разница между показателями статистически достоверна, р < 0,01).
Изучение аортограмм, выполненных в положении на правом боку в фазе выдоха, позволило нам подтвердить наличие характерных типов КСЧС [Warter J. et al., 1970].
Рис. 53. Аортограммы в боковой проекции. Степени стеноза чревного ствола.
а — умеренное сдавление устья- б — проксимальное сдавление на 50 % прижатием ствола к аорте- в — сдавление устья на 76% с прижатием ствола к аорте- г — проксимальная субокклюзия ствола- д — дистальная субокклюзия ствола.
Самым частым типом КСЧС следует считать сдавление и искривление его на разных уровнях с образованием угла, открытого кверху и кпереди (рис. 54). При этом по переднему контуру сосуда имеется разной степени вдавление или выемка. В ряде случаев типичным бывает вдавление по переднему контуру чревного ствола без его искривления (рис. 55). Значительно реже подобная деформация выявляется по нижнему контуру сосуда (рис. 56). Иногда просвет чревного ствола сужен на значительном протяжении (рис. 57). Не исключено, что два последних типа КСЧС объясняются вовлечением в механизм сдавления нейрофиброзной ткани и чревных ганглиев.
Начало стенозирования чревного ствола при компрессионном сужении может располагаться как непосредственно при отхождении от аорты, так и на протяжении сосуда, вплоть до 25 мм от его устья.
Видео: Медицина
Рис. 54. Аортограмма в боковой проекции. Стеноз и выраженная деформация чревного ствола.
Рис. 58. Аортограмма в боковой проекции. Вдавление по переднему контуру
чревного ствола.
Протяженность стенозированного сегмента может колебаться от 2 до 20 мм, составляя в среднем 4,9 ± 0,25 мм. Как показала ревизия во время операции, локализация и протяженность КСЧС соответствует расположению и размерам дугообразной связки диафрагмы,
Участок чревного ствола, расположенный проксимальнее места наибольшего сдавления, оказывается также суженным. Такая протяженность стенотического поражения чревного ствола, безусловно, должна сказываться на кровотоке по сосуду.
Кроме того, часть чревного ствола, располагающаяся проксимальнее места стеноза, оказывается прижатой к аорте, вследствие чего исчезает параллельность хода чревного ствола ходу верхней брыжеечной артерии.
Угол изгиба между участками чревного ствола до и после места стенозирования варьирует, по нашим данным, от 10° до 180°, составляя в среднем 113,2 ± 2,9°.
Расстояние между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией у больных с КСЧС колебалось от 0 до 15 мм (в среднем 8,4±0,38 мм). Такое сравнительно близкое расположение сосудов объясняет причину встречающегося в ряде случаев «сочувственного» экстравазального сужения и верхней брыжеечной артерии.
Диаметр верхней брыжеечной артерии у больных с КСЧС оказался меньше, чем в контрольной группе (12,0 ±0,17 мм и ± 0,2 мм соответственно), хотя следовало бы ожидать компенсаторного увеличения просвета сосуда.
Рис. 56. Аортограмма в боковой проекции. Вдавление по нижнему контуру
чревного ствола.
Рис. 57. Аортограмма в боковой проекции. Равномерное сужение чревного ствола.
Диаметр нижней брыжеечной артерии не отличался от такового в контрольной группе (3,1 ±0,5 мм и 3,2±0,1 мм).
Среди косвенных признаков КСЧС наибольшее значение имеют развивающиеся в ряде случаев коллатерали, выявляемые уже на снимках в переднезадней проекции. Чаще других компенсаторному расширению подвергается чревно-брыжеечный анастомоз, образованный желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстной артериями. Однако, по нашим данным, значимое расширение этого анастомоза выявлено только у 24,5 % больных с КСЧС. Но и это следует считать важным дополнительным косвенным признаком стенозирования чревного ствола, а главное — свидетельством возможной компенсации кровообращения в бассейне стенозированного сосуда.
Примером может служить одно из наших наблюдений.
Больная К., 39 лет, была направлена в клинику общей хирургии I ЛМИ рм. акад. И. П. Павлова из клинической больницы г. Риги. Там она тщательно обследована по поводу тяжелого абдоминального болевого синдрома. Жалуется на постоянные сильные боли в надчревной области, усиливающиеся после приема пищи и физической нагрузки. Больна в течение 10 лет, но значительное ухудшение состояния наступило в последние 2 года: усилились боли, появилась выраженная слабость, недомогание, тошнота, выраженная потеря массы тела (15 кг). Была вынуждена оставить профессию медицинской сестры стационара. При обследовании органов пищеварения никаких существенных отклонений от нормы не выявлено. Так как лечащий врач больной, находясь в нашей клинике, познакомился с симптоматикой ишемической болезни органов пищеварения, у него возникла мысль именно об этом страдании. При выслушивании живота выявлен грубый систолический шум. Выполнены селективная целиакография и верхняя мезентерикография со снимками только в переднезадней проекции. С предположительным диагнозом КСЧС больная направлена в нашу клинику.
И анамнестические сведения, и конституция больной, и данные объективного обследования позволяли считать предположение об ишемической болезни органов пищеварения обоснованным. Селективная целиакография в фасной проекции не позволяла подтвердить это предположение. При анализе селективной верхней мезентерикограммы обращал на себя внимание значительно расширенный чревнобрыжеечный анастомоз (рис. 58), что могло свидетельствовать о недостаточности кровотока по чревному стволу. Произведенная аортографии по нашей методике со снимками в боковой проекции позволила поставить диагноз КСЧС. Больная оперирована, диагноз подтвердился. Произведена декомпрессия чревного ствола путем рассечения дугообразной связки диафрагмы.
В некоторых случаях косвенным признаком нарушения кровотока по чревному стволу и верхней брыжеечной артерии может быть расширенная дуга Риолана — свидетельство компенсации нарушенного кровообращения в бассейнах этих сосудов за счет нижней брыжеечной артерии. Правда, этот признак более характерен для интравазального, атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий.
При КСЧС практически у всех больных остаются ровными контуры и неизмененной форма брюшной аорты, почечных и подвздошных сосудов.
Существенным аргументом в пользу экстравазального сдавления сосуда, особенно дугообразной связкой диафрагмы, являются уменьшение степени и изменение формы стенотического участка чревного ствола и прилежащих к нему отделов сосуда на высоте глубокого вдоха. У 62,5 % больных, которым выполнялась эта проба, отмечено увеличение диаметра суженного участка сосуда в фазе глубокого вдоха по сравнению с фазой глубокого выдоха (рис. 59). При этом же отмечены существенные изменения (р < 0,01) угла между участками чревного ствола до и после места наибольшей компрессии. В фазе выдоха этот угол в срёднем равнялся 102,9 ±7,8°, а в фазе вдоха увеличивался до 145,7 ±0,13° (т. е. на 42,8°, или на 41,6 %).
В` объяснении этого факта, да и причины компрессионного стеноза чревного ствола, представляют интерес данные нашего исследования уровня отхождения чревного ствола от аорты и места расположения дугообразной связки диафрагмы по результатам аортографии. Мы исходили из положения о том, что локализации дугообразной связки диафрагмы соответствует, крайняя точка стенозированного участка чревного ствола.
Рис. 59. Аортограмма в боковой проекции в фазе выдоха (а — выраженный стеноз и деформация чревного ствола) и в фазе вдоха (б — увеличение диаметра чревного ствола).
Рис. 58. Мезентерникограмма больной К. Малая дуга Риолаиа.
Оказалось, что локализация дугообразной связки диафрагмы по отношению к позвоночнику достаточно вариабельна: от средней трети XII грудного позвонка до верхней трети II поясничного позвонка. Однако у 89,7 % больных эта связка находилась на уровне диска между XII грудным и I поясничным позвонками.
У тех же больных устье чревного ствола локализовалось в
% случаев на уровне между нижней третью XII грудного позвонка и средней третью I поясничного позвонка.
В результате более дистального расположения срединной дугообразной связки (приблизительно на 1/3 позвонка) чревный ствол или часть его оказывается позади этой связки, что может объяснить его нередкое экстравазальное стенозирование и прижатие к аорте.
Ангиографические признаки интравазального поражения чревного ствола и брыжеечных артерий. Свои собственные представления об ангиографических признаках интравазального стенозирования непарных висцеральных артерий мы основываем на тщательном анализе аортограмм 121 больного.
Нарушение проходимости чревного ствола установлено у 102 больных (84,3 ± 3,3 %), причем изолированное — у 51 больного (42,1 ±4,5%) и сочетанное с поражением брыжеечных артерий — также у 51 больного.
Степень стенозирования чревного ствола от 25 до 49 % выявлена в 47,1 %, от 50 до 74% — в 43,1 %, от 75 до 99% — в 1,0% случаев и окклюзия сосуда (100%) —в 8,8% наблюдений.
Наиболее частой локализацией интравазального стенозирования чревного ствола оказалось его устье (96,1 ± 1,9 %). Значительно реже оказывались пораженными ствол (2,9 % ± ± 1.7 %), устье общей печеночной и селезеночной артерий (1,0 ±0,9%).
Протяженность стенозированного участка составляла не больше 5 мм у 77 больных (75,5 ±4,2%), 10 мм — у 14 больных (13,7 ±3,4%), 15 мм —у 2 (1,9 ±1,4%), и у 9 больных (8,8 ±1,8%) чревный ствол оказался облитерированным на всем протяжении (рис. 60).
У половины больных с интравазальным поражением форма чревного ствола оказалась прямолинейной, у второй половины выявлен изгиб чревного ствола с углом, открытым кпереди и кверху. Величина этого угла колебалась от 90 до 160° (в среднем 149,1 ±4,02°, при норме 167,5 ±2,6°).
Верхняя брыжеечная артерия оказалась пораженной у 37 больных из 121 (30,6 ±4,2%), причем изолированно только у 7 (5,8 ±2,1 %). В остальных случаях стенотический процесс в этой артерии сочетался с поражением других
Рис. 60. Аортограмма в боковой проекции больного Б., 61 года. Окклюзия чревного ствола и брюшной аорты ниже почечных артерий.
Рис. 61. Аортограмма в прямой проекции. Большая дуга Риолана.
непарных висцеральных сосудов. Степень стеноза верхней брыжеечной артерии от 25 до 49 % выявлена у 15 человек (41,0 ±7,8% по Ван дер Вардену), от 50 до 74%—у 14 (38,5 ±7,7%) и окклюзия ее — у 8 больных (23,1 ±6,7%). Начинался стеноз верхней брыжеечной артерии приблизительно одинаково часто как в устье, так и на различном расстоянии от него. В отличие от чревного ствола протяженность поражения верхней брыжеечной артерии была значительно большей: у 6 больных — 5—7 см, у 12 — 2 см, у 9 — 1 см и лишь у больных она составляла 0,5—1 см.
Интравазальное поражение нижней брыжеечной артерии выявлено у 43 больных (35,5 ± 4,3 %), причем изолированное— у 8, а сочетанное с другими висцеральными сосудами— у 35 больных. Степень стеноза сосуда составляла от 25 до 49 % У 5 больных, от 50 до 74%—у 17 больных, а окклюзия артерии выявлена у 21 человека. У всех больных стеноз локализовался в области устья сосуда и распространялся на ствол только шзи его облитерации.
Коллатеральное кровообращение при стенозе или окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у 12 больных осуществлялось, по данным ангиографии, через чревно-брыжеечный анастомоз, а у 12 больных — по артериальной дуге Риолана от нижней брыжеечной артерии (рис. 61). В 8 наблюдениях при окклюзии ннжней брыжеечной артерии коллатеральный кровоток t по дуге Риолана осуществлялся нисходящим путем от бассейна верхней брыжеечной артерии. Следует учитывать, что у 18 наблюдавшихся нами больных нижняя брыжеечная артерия принимала активное участие в компенсации нарушенного кровообращения органов малого таза.
Характерным для интравазального поражения висцеральных сосудов при атеросклерозе является одновременное поражение брюшного отдела аорты, почечных и подвздошных сосудов. Ангиографические признаки поражения этих сосудов, проявившиеся неровностью контуров, стенозом их нли окклюзией, обнаружены у 95 больных (75,8 ±3,7 %).
Среди больных с ннтравазальным поражением непарных висцеральных артерий может быть выделена группа больных, состоявшая из 9 человек, у которых причиной стеноза или окклюзии сосудов был артериит.
У всех этих больных отмечалось значительное стенозирование чревного ствола: у 6 — от 50 до 74 % диаметра, у 3 человек — окклюзия. Изолированно чревный ствол был поражен артериитом только у 4 человек, у 1 было сочетанное поражение с верхней брыжеечной артерией, у 4 — были поражены все три непарные ветви брюшной аорты.
Для этой категории больных характерны неровность контуров аорты и стеноз ее на уровне чревного ствола и устьев почечных артерий. У 5 из 9 больных была выявлена резко расширенная нижняя брыжеечная артерия с восходящим кровотоком по ней, у 2 — расширенная желудочно-двенадцатиперстная артерия с кровотоком к ветвям стенозированного чревного ствола.
Как и при оценке ангиографнческой картины при КСЧС у больных с интравазальным поражением сосудов мы учитывали прямой или ретроградный тип заполнения сосудов, задержку контрастного вещества в бассейне той или другой артерии и другие косвенные признаки нарушения кровотока по непарным висцеральным ветвям аорты.
Осложнений, связанных с ретроградной катетеризацией аорты, мы не наблюдали. После высокой транслюмбальной пункции аорты некоторые больные отмечали непродолжительные боли за грудиной.
Точная информация о характере процесса, вызывающего стеноз нли окклюзию непарных висцеральных артерий, а следовательно, и ишемическую болезнь органов пищеварения, имеет решающее значение для постановки окончательного диагноза
и выбора наиболее рационального метода хирургического вмешательства у этих больных. Главными вопросами, на которые ждут ответа от ангиографического исследования, бывают: 1) существует ли стенотическое поражение тех или других непарных висцеральных ветвей аорты- 2) какова степень и протяженность стенотического поражения сосудов- 3) каков характер стенозирования сосудов — компрессионный (экстравазальный) или интравазальный.
И если на два первых вопроса ангиография дает достаточно надежный ответ, то дифференцировать компрессионный или интравазальный характер нарушения проходимости висцеральных сосудов даже на основании данных ангиографии удается далеко не всегда. На это указывают многие авторы, и в частности Cl. Houdard и соавт. (1970), R. Ducellier и соавт. (1974).
Наш собственный опыт, основанный на анализе значительного количества ангиограмм, позволяет утверждать, что дифференциальная диагностика экстравазального и интравазального стенозирования чревного ствола и брыжеечных артерий в абсолютном большинстве случаев возможна.
Основное значение при этом имеет дифференциальная диагностика характера поражения чревного ствола, ибо брыжеечные артерии в большинстве случаев поражаются интравазально, а верхняя брыжеечная артерия при КСЧС иногда подвергается компрессии сочетанно.
Важное значение в распознавании экстраилн ннтравазального стеноза чревного ствола имеет локализация стенотического поражения. При КСЧС стеноз у 53,4 % больных локализовался в 3—25 мм от устья сосуда, тогда как при интравазальном поражении подобная локализация выявлена всего у 3,9 % больных, а у остальных 96,1 % стеноз начинался в самом устье артерии (р < 0,01).
Протяженность стенозированного участка при том и другом характере поражения существенного отличия не имела.
Для КСЧС характерно неравномерное сужение сосуда по одному (чаще верхнему) контуру в виде вдавления, вмятины, «зарубки» с выраженным искривлением сосуда в месте стенозирования (85,5%). При интравазальном стенозе у 50 % больных стенозированный сосуд имел прямолинейную форму (при КСЧС — только в 5,2 % случаев, у больных с нормальной проходимостью — в 78,4 % случаев).
Различный механизм стенозирования сказался и на величине угла, образованного чревным стволом и аортой: при КСЧС он в среднем составляет 23,7 ± 1,1°, а при интравазальном стенозе — 42,4 ± 2,2° (т. е. при КСЧС этот угол меньше, чем при интравазальном стенозе, на 82 % и на 94,8 % меньше по сравнению с нормой).
Важным дифференциально-диагностическим признаком экстра* и интравазального стенозирования висцеральных ветвей брюшной аорты служит одновременное поражение ее самой, почечных и подвздошных артерий, выявляемое у 93,1 % больных с интравазальным процессом. При КСЧС подобные изменения практически отсутствуют.
Как показали наши исследования, значительную помощь в дифференциальной диагностике компрессионного и интравазального сужения чревного ствола может оказать выполнение рентгеновских снимков в фазах глубокого выдоха и вдоха. У 62,5 % больных с КСЧС при глубоком вдохе происходит увеличение диаметра стенотического участка, у 83,4 % — значительное уменьшение искривления сосуда, у 70,8 % больных увеличивается угол между чревным стволом и аортой.
Учитывая приведенные выше отличительные признаки, как правило, нам удавалось с достаточной степенью достоверности предсказать характер стенотического процесса в непарных висцеральных ветвях аорты. Разумеется, принимались во внимание и анамнестические данные, клиническая картина заболевания, возраст больных, наличие сопутствующих патологических синдромов и др. И все же полностью исключить ошибки в предоперационном распознавании экстра- и интравазального стеноза чревного ствола не удалось и нам.
Больная 3., 59 лет, поступила в клинику общей хирургии I ЛМИ им. И. П. Павлова в апреле 1981 г. с жалобами на постоянные боли в животе, усиливающиеся при вертикальнрм положении. Больной себя считает в течение 30 лет. Беспокоили боли в животе, усиливающиеся при физической нагрузке. Многократно и тщательно обследовалась, но объяснения причины болей найти не удавалось. Направлена в клинику с подозрением на КСЧС. При обследовании это предположение подтверждалось. Выслушивался систолический шум в надчревной области. Однако данные аортографии (рис. 62, а) заставили изменить мнение о характере стеноза чревного ствола, вызывающего ишемическую болезнь органов пищеварения. Равномерное со всех сторон стенозироваиие, расположенное вблизи от устья, возраст больной позволяли склониться в сторону атеросклеротического, интравазального поражения сосуда. Это послужило поводом к выбору торакофренолюмботомического доступа к аорте и висцеральным ее ветвям. Однако при обнажении чревного ствола оказалось, что ои сдавлен извне дугообразной связкой диафрагмы, которая была рассечена. Компрессия исчезла. Флоуметрический контроль засвидетельствовал достаточный магистральный кровоток по сосуду. Боли в животе исчезли, в удовлетворительном состоянии больная выгШсана из клиники, При контрольной аортографии, выполненной в сентябре 1982 г. (рис. 62, б), констатировано полное восстановление проходимости чревного ствола.
И все же нам хотелось бы подчеркнуть еще раз — ангиографическое обследование больных с подозрением на ишемическую болезнь органов пищеварения, выполняемое по рекомендуемой нами методике, является самым надежным и окончательным способом диагностики причины, вызывающей нарушения кровотока по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты.
Рис. 62. Аортограмма в боковой проекции больной 3. до (а) и после (б) операции.
Именно этот метод исследования позволяет аргументировать показания к хирургическому лечению больных с ишемической болезнью органов пищеварения, выбрать наиболее выгодный оперативный доступ, обосновать план хирургической коррекции редуцированного кровотока. Кроме того, ангиография служит объективным способом оценки результатов оперативного вмешательства, позволяет документировать устранение или уменьшение КСЧС, эффективность реконструктивных вмешательств при интравазальном поражении чревного ствола и брыжеечных артерий.
