Результаты хирургического лечения ишемической - ишемическая болезнь органов пищеварения

Глава 5
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Оценка результатов хирургического лечения ишемической болезни органов пищеварения непосредственно во время операции производилась по визуальной и пальпаторной характеристике полноты устранения КСЧС или восстановления кровотока после ликвидации интравазального сужения непарных висцеральных ветвей аорты. В объективной оценке адекватности хирургического вмешательства использовались электромагнитная флоуметрия, органная реография и в ряде случаев прямая манометрия, позволявшая определить давление в аорте и висцеральном сосуде дистальнее места его сужения или окклюзии до и после операции.
Результаты этих исследований в эксперименте и клинике приведены ниже. Они с безусловностью свидетельствуют, что нарушение или прекращение кровотока даже по одному из сосудов, снабжающих кровью органы пищеварения (в частности, чревному стволу), приводит к нарушению магистрального и органного кровообращения в печени, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке, тонкой и толстой кишке. Эти же данные свидетельствуют о том, что восстановление кровотока, осуществляемое хирургическим путем, приводит к улучшению, а чаще — к нормализации как магистрального кровотока, так и органного кровообращения. Естественно было ожидать, что нормализация кровоснабжения органов пищеварения должна приводить к улучшению нарушенной в результате ишемии функции, а в ряде случаев и морфологических изменений этих органов. Множество подтверждений высказанному положению было приведено, когда речь шла о патогенезе ишемической болезни органов пищеварения.
Совершенно естественно, что исчезновение или уменьшение клинических проявлений ишемической болезни органов пищеварения после хирургического вмешательства, направленного на устранение причины заболевания, кроме оценки эффективности самой операции, также свидетельствует о патогенетической значимости хронической ишемии органов, снабжаемых кровью по непарным висцеральным ветвям аорты.
Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ишемической болезни органов пищеварения производилась на основании тщательного изучения анамнестических данных и клинического обследования больных, включающего рентгенологические, эндоскопические, физикальные, лабораторные и ангиографические методики исследования.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ ПОЛЕЗ НИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ КСЧС

Как уже указывалось, декомпрессия чревного ствола выполнена у 302 больных. Большинство из них (70,1 %) уже на 2—3-й день после операции отмечали улучшение своего состояния. Проявлялось это исчезновением мучившей их боли в животе, облегчением дыхания, пропадавшим ощущением сдавления в нижнем отделе грудной клетки. Часть больных на протяжении первых 7—10 дней после операции отмечали тупую ноющую боль в проекции нижнегрудного отдела позвоночника. Боль эта исчезала после назначения анальгетиков. Мы уже говорили, что, несмотря на значительную шокогенность зоны аортального канала, введение в конце операции новокаина к чревному сплетению, в окружность поджелудочной железы и брыжейку тонкой кишки значительно облегчает течение ближайшего послеоперационного периода. К моменту выписки из стационара 88,4 % больных отмечали значительное улучшение в своем состоянии по сравнению с дооперационным и только 11,6 % больных такого изменения не ощутили.
Окончательное исчезновение или значительное уменьшение симптомов ишемической болезни органов пищеварения с восстановлением работоспособности происходило, как правило, в сроки от 1 до 2 мес. (69,4%) и 3—4 мес. (9,9%) после оперативного вмешательства. У части больных этот период задерживался до 7—12 мес, 1,5 —2 и даже 3 лет. Учитывая это, больных всегда следует предупреждать о постепенности исчезновения признаков их заболевания.
Некоторым больным с выявленным до операции резким нарушением функции органов пищеварения рекомендуется назначение заместительной и стимулирующей эту функцию терапии (панкреатин, панзинорм, поливитамины и т. д.).
Вспомогательное значение в оценке ближайшего эффекта декомпрессии чревного ствола может иметь фоноакгиографическое исследование брюшной полости. С помощью этого исследования, выполненного нами у 95 человек на 10—14-й день после операции, установлено, что систолический шум исчез у 26 больных, у 45 зарегистрировано его значительное уменьшение по интенсивности и продолжительности. У 26 больных, степень КСЧС у которых превышала 50%, систолический шум не претерпел существенных изменений по сравнению с дооперационным периодом. Частота исчезновения систолического шума со временем значительно повышается. Это может быть косвенным признаком постепенности нормализации кровообращения после декомпрессии чревного ствола, особенно при выраженной степени его стеноза.
Об эффективности восстановления магистрального кровотока по чревному стволу для кровообращения в печени свидетельствуют показатели реогепатографии у больных со степенью КСЧС до 50 % (I группа) и свыше 50 % (II группа) (табл. 23).
Таблица 23. Показатели реогепатографии у больных с КСЧС на вдохе

Как следует из приведенных данных, печеночное кровообращение улучшается уже к 7—12-му дню после декомпрессии, а через 8—12 мес. (56 больных) показатели печеночного кровообращения практически, не отличаются от таковых в контрольной группе здоровых людей.
В начале своей работы мы стремились подтвердить эффективность выполненной декомпрессии ангиографическим исследованием. С приобретением опыта ангиографическое исследование стало выполняться только в случаях, где оставались какие-либо жалобы, похожие на предъявлявшиеся до операции, или у больных, которым декомпрессия чревного ствола облегчения не принесла.
Естественно, это резко снизило количество контрольных ангиографических исследований.
Всего контрольная ангиография выполнена у 54 % от числа оперированных больных. Полное восстановление проходимости чревного ствола и исчезновение деформации сосуда выявлены у абсолютного большинства больных (91,9 ± 4,0 %). Это свидетельствует о высокой эффективности хирургической коррекции КСЧС.
Диаметр стенозированного сегмента чревного ствола увеличивался, в среднем, почти в 2 раза (табл. 24). Значительно увеличивался и диаметр участка сосуда, расположенного проксимальнее стенозированного сегмента и прижатого до декомпрессии диафрагмой. Участок чревного ствола дистальнее стеноза изменялся мало и в сторону уменьшения диаметра. Однако тенденция эта статистически недостоверна.
Таблица 24. Изменение основных показателей состояния чревного ствола и верхней брыжеечной артерии до и после операции (декомпрессии) у 58 больных по данным аортографии

Кроме нормализации диаметра уменьшалась или исчезала и деформация чревного ствола. В среднем угол, образованный участками сосуда до и после места сужения, возрос на 40,0%.
В 91,4 % наблюдений чревный ствол отошел от аорты. В среднем увеличение угла между нижним контуром чревного ствола и передним контуром аорты составил 68,5 %.
Состояние устья и начального отдела верхней брыжеечной артерии после декомпрессии чревного ствола не изменилось у 91,4 % больных. В остальных наблюдениях отмечено как незначительное увеличение (на 1—2 мм), так и уменьшение диаметра сосуда, однако изменения эти статистически недостоверны Значительно чаще отмечалось исчезновение «сочувственного» прижатия верхней брыжеечной артерии к аорте.
Следует отметить, что у 4,9 % больных после декомпрессии чревного ствола выявлено умеренное остаточное его сужение (до 25% диаметра). У 2 больных оно зарегистрировано в отдаленные сроки после операции. Учитывая возраст пациентов (58 и 62 года) и характер оставшегося стенозирования, мы склонны объяснить его начинающимся атеросклеротическим поражением сосуда. В остальных наблюдениях повторная контрольная ангиография констатировала исчезновение стенозирования сегмента чревного ствола. Это, как уже указывалось, свидетельствует о неоправданности коррекции остаточного умеренного сужения чревного ствола сразу после его декомпрессии.
В 3,2 % наблюдений декомпрессия не привела к полной ликвидации деформации чревного ствола. Не исключено, что искривление сосуда может объясняться перегибом его на отходящих вблизи от устья диафрагмальных артериях.
Ни у одного из обследованных после операции больных не выявлено аневризматического расширения чревного ствола и его ветвей. Ни в одном из наблюдений мы не встретились с рестенозом чревного ствола после адекватной его декомпрессии. При этом хочется подчеркнуть, что контрольные и повторные исследования выполняются, как правило, в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
Отдаленными мы считаем сроки, превышающие год после операции.
К концу же 1-го года после декомпрессии чревного ствола нам удалось обследовать или получить сведения почти у всех больных, перенесших оперативное вмешательство (241 человек).
Таблица 25. Динамика клинических проявлений у больных (241 человек) с экстравазальным стенозом чревного ствола до операции и через I год полнее (в % к числу обследованных)

Систематизация данных табл. 25 позволила нам заключить, что из 241 больного, перенесшего декомпрессию чревного ствола, выздоровление наступило у 72,7 %, улучшение в состоянии — у 19%, а у 8,3% больных существенного изменения в состоянии не произошло. Это свидетельствует о хороших ближайших результатах декомпрессии чревного ствола в лечении ишемической болезни органов пищеварения.
Однако достоверную оценку эффективности декомпрессии чревного ствола как операции, направленной на лечение ишемической болезни органов пищеварения, может дать только анализ отдаленных результатов этого оперативного вмешательства.
Отдаленные результаты оценивались как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Отличными считались результаты у пациентов, которые не предъявляли никаких жалоб, были трудоспособны. Рентгенологически и эндоскопически у них не выявлялось никаких патологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К хорошим отнесены отдаленные результаты группы лиц, которые считали себя здоровыми. У них полностью восстановилась трудоспособность, они не соблюдали диеты, отмечалось увеличение массы тела. Однако в связи с погрешностями в характере принимаемой пищи у этих пациентов появлялись диспепсические расстройства, не требовавшие специального лечения. Чаще всего эти явления объяснялись психической лабильностью или гастритическими изменениями в слизистой оболочке желудка. Удовлетворительными считались отдаленные результаты у пациентов с существенным улучшением состояния после операции. У них значительно уменьшались боли, исчезали или уменьшались диспепсические расстройства, улучшался аппетит, увеличивалась масса тела. Однако при чрезмерной физической нагрузке или нарушении режима питания могло наступать ухудшение состояния, требовавшее симптоматической консервативной терапии. При анализе результатов в этой группе проводилась сравнительная оценка эффективности терапии, проводившейся до операции, и самого оперативного вмешательства. Как правило, это были больные, которые до операции ежегодно 2—3 раза находились на стационарном лечении с длительной потерей трудоспособности. Характерно, что даже лечение в стационаре оказалось у них безуспешным, а после операции даже кратковременная терапия давала хороший продолжительный эффект. Плохими считались отдаленные результаты лечения больных, состояние которых после операции не изменилось.
Подробное изучение отдаленных результатов декомпрессии чревного ствола в лечении ишемической болезни органов пищеварения выполнено у 260 оперированных. Абсолютное большинство сведений получено при осмотре и обследовании больных в клинике, в небольшом проценте случаев сведения эти получены анкетным способом. В течение первых 1—3 лет удалось обследовать 148 человек, от 3 до 5 лет —63 человека, от
до 10 лет — 49 человек. Естественно, что в ряде случаев производилось обследование одного и того же пациента в различные отдаленные сроки после операции, поэтому общая цифра обследованных превышает число оперированных. Это же позволило оценить у части больных динамику состояния в зависимости от увеличения срока, прошедшего со времени выполнения декомпрессии чревного ствола.
Средний возраст оперированных составил 37,7 года.
Таблица 26. Оценка состояния больных в отдаленные сроки после декомпрессии чревного ствола

Как видно из данных табл. 26, приблизительно у 1/3 больных в отдаленные сроки после декомпрессии чревного ствола сохраняются болевой синдром, диспепсические явления и кишечные расстройства. Однако из этой же таблицы следует, что, сохраняясь, степень жалоб значительно уменьшается. Так, боли становятся неинтенсивными, как правило, не связаны с физической нагрузкой, скоропроходящи, быстро и легко снимаются приемом анальгетиков. Частота диспепсических явлений коррелирует с частотой болевого синдрома. Однако и характер остающихся диспепсических явлений значительно изменяется, а степень их выраженности значительно снижается. Остающиеся кишечные расстройства проявляются, как правило, умеренно выраженными запорами, с которыми легко удается справиться диетотерапией.
Имеет значение, что подобная ситуация характерна для отдаленных результатов в сроки от 1 до 3 лет после операции. В дальнейшем у многих пациентов и эти уменьшившиеся после декомпрессии симптомы болезни исчезают.
Приведенная система оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с КСЧС избрана нами по аналогии с известной классификацией Visick и Johnston для больных с язвенной болезнью. Это объясняется тем, что в основе клинических проявлений ишемической болезни органов пищеварения, наиболее достоверно регистрируемых имеющимися в нашем распоряжении методами, лежат изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Естественно, что при оценке результатов декомпрессии чревного ствола учитывались показатели функции печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и ряда других тестов.
Тщательный анализ всех перечисленных симптомов и показателей позволил нам оценить отдаленные результаты хирургического лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС, как отличные у 49,2%, хорошие — у 30,8%, удовлетворительные — у 16,6%, неудовлетворительные у 3,4 % больных.
Нам не удалось выявить зависимости отдаленных результатов у этой категории больных от пола и степени КСЧС.
В то же время установлена зависимость отдаленного результата декомпрессии чревного ствола от возраста больных. Так, средний возраст в группе с отличными результатами оказался наименьшим — 31,58 ±2,72 года. В группе с хорошими результатами он возрастал до 42,37 ± 3,28 года, а в группе с удовлетворительными результатами до 44,53 ± 2,47 года. Средний возрастной показатель, характеризующий группу с отличными и хорошими результатами (36,97 ± 1,82 года), отличается от среднего возрастного показателя группы больных с удовлетворительными отдаленными результатами (р < 0,05). В самой немногочисленной группе больных с неудовлетворительными отдаленными результатами средний возраст составил 45,8 года.
Выявлена определенная тенденция зависимости отдаленных результатов декомпрессии чревного ствола от длительности ишемии органов пищеварения, определяемой по ее клиническим проявлениям. Самым коротким анамнезом отличались пациенты с отличными результатами. Давность заболевания у них (средние показатели) исчислялась в 11,39 ±1,79 года. В группе с хорошими результатами она составляла 16,28 ±1,52 года, с удовлетворительными — 19,34 ± 2,82 года, с неудовлетворительными — 16,50 года. Различие средних статистических показателей достоверно (р < 0,05).
Очевидно, выявленная закономерность определяет одну из причин, не позволяющих добиться во всех случаях отличных и Хороших результатов при хирургическом лечении ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС. Вероятно, что длительная ишемия органов, снабжаемых кровью чревным стволом, приводит к необратимым функциональным и морфологическим их изменениям. Последнее же объясняет не исчезающие полностью или остающиеся клинические проявления хронической ишемии этих органов. Чрезвычайно важным обстоятельством, на которое уже обращалось внимание, является улучшение состояния больных, страдавших ишемией органов пищеварения, в зависимости от срока, прошедшего со времени декомпрессии чревного ствола.
Кроме клинических данных, подтверждающих это положение, имеют значение и выполненные нами исследования по изучению влияния декомпрессии чревного ствола на ряд функциональных и морфологических параметров желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной железы, на показатели центральной гемодинамики.
Биоэлектрическая активность желудка была изучена нами у 48 больных, 28 из которых обследованы на 15—30-е сутки после операции, 15 —через 1—6 мес. и 18 —в сроки от 6 мес. до 3 лет после декомпрессии чревного ствола (табл. 27).
Таблица 27. Показатели электрогастрографии в различные сроки после декомпрессии чревного ствола (М ± ш)

Сразу же после операции, по данным ЭГГ, исчезала извращенная реакция желудка в ответ на функциональную нагрузку. Тахиаритмия в ответ на пищевую нагрузку остается выраженной в течение первого месяца после операции, а затем постепенно снижается. Через 6 мес. после декомпрессии чревного ствола частота колебаний и величина биопотенциалов практически не отличались от контрольных.
Исследование желудочной секреции произведено нами у 84 больных в сроки от 6 мес. до 6 лет (табл. 28).
Таблица 28. Показатели желудочной секреции до и после декомпрессии чревного ствола (М ± ш)

Как видно из данных этой таблицы, увеличение средних показателей со статистической достоверностью 0,1 > р > 0,05 выявлено лишь для дебита ВАО. Делать вывод, что повышение продукции хлористоводородной кислоты у этих больных обусловлено декомпрессией чревного ствола, представляется несколько преждевременным. Однако изучение вероятности влияния увеличения органного кровотока на функцию желудочных желез представляется целесообразным и оправданным.
Об этом свидетельствуют и наши исследования слизистой оболочки желудка, выполненные с помощью эндоскопа. Отбор больных производился произвольно, однако обязательному обследованию подвергались лица, предъявлявшие какие-либо жалобы. Всего в сроки от 1 мес. до 7 лет после декомпрессии эндоскопическому обследованию подвергнуты 62 больных.
Положительной динамикой считалось: развитие железистой ткани на атрофированных участках слизистой оболочки- исчезновение патологических сосудистых реакций (бледности или гиперемии слизистой оболочки), отечности, кровоизлияний, эрозий и изъязвлений.
Подобная динамика отмечена у подавляющего большинства обследованных. Причем частота и степень обратного развития морфологических признаков ишемии слизистой оболочки желудка зависели от срока, прошедшего после декомпрессии чревного ствола.
Гистологическое изучение гастробиоптатов, выполненное у части этих больных в сроки до 6 мес. после операции, свидетельствовало о повышении регенеративной активности железистого эпителия. Это проявлялось усиленной пролиферацией клеток. Фигуры митозов обнаруживались как в покровном эпителии, так и в области шеек и тел желез. Увеличивалась масса железистой ткани. К концу года после операции появлялись морфологические признаки повышения секреторной функции, нередко происходило полное восстановление слизистой оболочки желудка. Однако в ряде случаев обратного развития имевшихся до операции изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не произошло, что, как было указано выше, потребовало оперативного вмешательства на этих органах. Этим больным выполнена операция после декомпрессии чревного ствола. В ряде случаев остающиеся функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки требуют терапевтического лечения, направленного на коррекцию этих нарушений. Это лечение должно включать оптимальный режим труда, диетотерапию, применение Н2-блокаторов. В абсолютном большинстве наблюдений эти мероприятия дают быстрый и стойкий эффект в отличие от безэффективности их применения до устранения ишемии.
Для оценки состояния кровообращения в печени после декомпрессии чревного ствола в послеоперационном периоде мы использовали реогепатографию. При анализе показателей реографии отмечено постепенное улучшение печеночного кровообращения, что выявляется как в покое на вдохе и выдохе, так и после физической нагрузки (рис. 69).

Рис. 69. Изменение печеночного кровообращения по данным реогепатографии после декомпрессии чревного ствола (динамика реографического индекса).
1 — контрольная группа- 2 —больные с КСЧС до 50%- 3 —больные с КСЧС от 51 до
100 %.
Как и следовало ожидать, улучшение кровообращения в печени сказывается и на функции этого органа. Это, в частности, проявляется нормализацией биохимических показателей обмена меди, которые изучены в различные сроки после операции у 56 человек (табл. 29).
Данные таблицы свидетельствуют о том, что через 1/2—1 мес. после декомпрессии чревного ствола происходит снижение активности ЦП в сыворотке крови по сравнению с дооперационным уровнем.
Таблица 29. Активность ЦП, ЦО, содержание меди в сыворотке крови в зависимости от срока после операции у больных с экстравазальным стенозом чревного ствола (М ± т)

Однако полученные различия не имели достоверного характера. Более существенные изменения выявлены в сроки 1—2 года после операции: обнаружены нормализация уровня меди в сыворотке крови и достоверное снижение активности ЦП. Но и через 2 года после операции активность ЦП по сравнению с нормой оставалась достоверно увеличенной. Полученные данные могут косвенно свидетельствовать о том, что улучшение кровообращения печени после декомпрессии чревного ствола приводит к нормализации обменных процессов в гепатоцитах.
Объективное изучение функции поджелудочной железы после декомпрессии чревного ствола основано на определении ее внешнесекторной функции.
Как следует из данных табл. 30, декомпрессия чревного ствола приводит к нормализации активности ферментов поджелудочной железы, в сыворотке крови через 3—6 мес. после операции. Наиболее характерны и выраженны эти изменения у больных со степенью стеноза чревного ствола до 50 %.
Особый интерес представляют результаты лечения больных с КСЧС с клинической картиной, напоминающей хронический рецидивирующий панкреатит, и изменениями активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови, изменением морфологического строения органа по данным операционной биопсии (78 больных). Отличные и хорошие результаты отмечены у 43 (55,1 %), удовлетворительные — у 21 (26,9%). Стойкое улучшение в состоянии этих больных происходило не раньше чем через 6 мес. после декомпрессии чревного ствола. Не наступило улучшения в состоянии 14 (18%) больных этой группы, причем в большинстве своем анамнез заболевания у них был значительно продолжительнее, чем в двух предыдущих группах.
Таблица 30. Активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови больных с КСЧС в различные сроки после операции декомпрессии чревного ствола (М ± гп)

Имеется зависимость результатов лечения больных с хронической ишемической паикреатопатией и от степени КСЧС.
Так, в группе больных с КСЧС до 50 % после операции нормализация активности одного фермента отмечена у 28,6 %, двух —у 19,1 % больных. У больных с КСЧС от 51 до 100% эти изменения составили соответственно 18,8% и 18,8%.
Учитывая, что при оценке результатов хирургического лечения придавалось значение уменьшению или исчезновению таких «общих» жалоб, как слабость, недомогание, сердцебиение, головокружение и т. д., представляло интерес выяснить, не связано ли это с изменениями в центральной гемодинамике.
Как оказалось, это предположение не лишено основания. Анализ показателей центральной гемодинамики у 78 больных в первые дни после операции позволил установить выраженную тенденцию к уменьшению минутного объема кровообращения, сердечного индекса и умеренному увеличению общего периферического сопротивления и скорости распространения пульсовой волны (табл. 31).
Эти данные свидетельствуют о сглаживании различий между перенесшими декомпрессию чревного ствола и здоровыми людьми. Исследования центральной гемодинамики у 55 больных в сроки от 6 мес. до 2 лет свидетельствуют о том, что показатели ее практически не отличаются от показателей здоровых в контрольной группе.
Таблица31. Состояние центральной гемодинамики у больных с КСЧС после операции декомпрессии чревного ствола по данным механокардиографии
(М ± т)

Следовательно, декомпрессия чревного ствола, нормализующая висцеральное кровообращение, ведет к нормализации центральной гемодинамики у больных с ишемической болезнью органов пищеварения. Процесс этот протекает во времени и ведет к нормализации центральной гемодинамики в течение
мес. —2 лет после операции. Как следует из сказанного, декомпрессия чревного ствола является эффективным и патогенетически направленным методом лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС.
Кроме того, декомпрессию чревного ствола следует рассматривать как профилактику серьезных и необратимых изменений функций и структуры органов, страдающих от ишемии в результате экстравазального сужения или окклюзии этого сосуда.