Ангиография - острые нарушения мезентериального кровообращения
Видео: Дети по ЭКО: одесские медики пустили в святая святых
Ангиографическое исследование можно считать основным из специальных методов диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения. В то же время ангиография еще не получила широкого применения в клинической практике при этом заболевании.
За 10 лет с момента первого исследования в 1966 г. в литературе имеются сообщения о выполнении ангиографии менее чем у 100 больных. В большинстве работ приводятся данные лишь о единичных ангиографических исследованиях при острых нарушениях мезентериального кровообращения. Несколько большее количество наблюдений приводит Aakhus: в 1966 г.— 3 больных, в 1967 г.— 7 (Aakhus, Brabrand, 1967). Многочисленные данные об ангиографическом исследовании при острых нарушениях мезентериального кровообращения собрали Wittenberg и соавт., которые в 1971 г. применили этот метод у 9, а затем в 1973 г.— уже у 21 больного.
В нашей стране ангиографическое исследование при остром нарушении мезентериального кровотока впервые было выполнено в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого в 1970 г. К началу 1975 г. произведено 58 ангиографических исследований у 48 больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения или с подозрением на это заболевание.
Ангиография применялась нами для диагностики заболевания, во время операции, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.
Данные литературы, а также наши наблюдения позволяют утверждать, что при правильном выполнении ангиографии диагноз можно поставить почти во всех случаях острого нарушения мезентериального кровотока. Исключение, по-видимому, составляют лишь довольно редко встречающиеся поражения на очень ограниченных участках кишечника (20—50 см) вследствие тромбоза мелких сосудов брыжейки, так как интерпретация ангиограмм у подобных больных весьма затруднительна. В этих случаях диагностика ограниченных поражений кишечника возможна с помощью лапароскопии.
С помощью ангиографии точно определяются вид нарушения кровотока, локализация окклюзий, протяженность поражения, пути коллатеральной компенсации кровотока, что в значительной степени определяет тактику при оперативном вмешательстве.
Ангиографическое исследование в первую очередь показано в диагностически неясных случаях — при подозрении на это заболевание. Такого же мнения придерживаются Wittenberg и соавт. (1971). Так, из 38 больных, которым производилось ангиографическое исследование в диагностических целях, диагноз нарушенного мезентериального кровообращения был подтвержден у 26 больных, отвергнут у 12.
В диагностически ясных случаях ангиография показана при небольших сроках, прошедших с момента заболевания, особенно когда врач убежден, что задержка операции в связи с ангиографией не приведет к некрозу кишечника. При этом ангиографическое исследование, определяя характер, протяженность окклюзирующего процесса и наличие сопутствующих поражений артериальных стволов, позволяет до операции наметить конкретный план оперативного вмешательства. При значительных сроках, прошедших с момента начала заболевания, целесообразно сразу же начинать операцию. Если во время операции возникает необходимость, то можно произвести интраоперационную ангиографию.
Ангиографическое исследование в послеоперационном периоде необходимо для решения двух диагностических задач: 1) исключение ретромбоза артерии после сосудистых вмешательств- 2) диагностика или исключение продолжающейся гангрены кишечника.
В отдаленные сроки после операции исследование проводят для контроля проходимости сосудистого русла.
Перед изложением методики ангиографии при нарушениях мезентериального кровообращения считаем целесообразным остановиться на нормальной рентгеноанатомии брыжеечных сосудов, знание которой не только облегчает интерпретацию ангиограмм, но и крайне необходимо хирургу для выполнения операции.
Рентгеноанатомия брыжеечных сосудов
Верхняя брыжеечная артерия отходит от передней полуокружности аорты в проекции тела XII грудного или I поясничного позвонка. Ствол артерии на протяжении 2—2,5 см от ее устья в большинстве случаев (56,45%) занимает срединное положение в соответствии с ходом аорты и поэтому при выполнении аортографии только во фронтальной плоскости не виден. У значительного числа людей (22,75%) ствол верхней брыжеечной артерии отходит вправо почти под прямым углом к аорте, а затем, изогнувшись под углом 90°, идет книзу. Реже отмечается аналогичный ход главного ствола влево (12,9%). Очень редко встречается отхождение ствола верхней брыжеечной артерии вверх и вправо (5,95%) или вверх и влево (1,95%) с формированием довольно кривой дуги, направляющейся книзу (Л. П. Шляков, 1976).
При последних 4 вариантах отхождения ствола верхней брыжеечной артерии от аорты начальная часть его хорошо видна на аортограммах в прямой проекции. Однако начальные отделы ствола, устье артерии, а также стенки аорты вблизи устья лучше видны на боковых ангиограммах.
Устье артерии не выявляется при селективной мезентерикографии. При этом исследовании трудно составить представление и о первых 5—10 мм ствола артерии, так как эта часть его или не контрастируется, или выглядит несколько деформированной вследствие изгиба сосуда.
Ствол верхней брыжеечной артерии целесообразно, как мы уже указывали выше, разделить на три сегмента: верхний (I), средний (II) и нижний (III). Верхний сегмент ствола начинается от устья верхней брыжеечной артерии до места отхождения средней ободочной артерии, средний сегмент — от места отхождения средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии, нижний сегмент — оставшаяся часть ствола ниже места отхождения подвздошно-ободочной артерии.
При описании сегментов артерии приходится учитывать тип ветвления сосуда. По данным В. И. Витушинского (1951), магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии встречается в 58,4%, промежуточный — в 35%, рассыпной — в 6,6% случаев. По нашим данным, магистральный тип ветвления артерии наблюдается еще чаще — в 85,13%. Промежуточный тип ветвления артерии отмечен в 12,87%, а рассыпной — только в 2% случаев.
Протяженность сегментов артерии зависит от типа ветвления сосуда. При магистральном типе ветвления сегменты ствола верхней брыжеечной артерии более выражены, имеют определенную протяженность, тогда как при смешанном типе и особенно рассыпном первые два сегмента укорачиваются.
Расстояние от начала верхней брыжеечной артерии до устья средней ободочной артерии (длина верхнего сегмента) было от 7 до 92 мм, в среднем 31 мм.
Расстояние от начала верхней брыжеечной артерии до устья подвздошно-ободочной артерии было от 35 до 230 мм, в среднем 100 мм (длина двух сегментов). Таким образом, длина II сегмента в среднем была равна 69 мм.
Сравнивая эти величины длины сегментов с величинами, полученными при измерении на трупах, приходится констатировать, что они значительно отличаются. Особенно это касается I сегмента. По данным рентгеноанатомии, I сегмент короче, так как изгибы артерии часто проецируются при съемке в виде прямых укороченных отрезков.
Диаметр ствола верхней брыжеечной артерии в 2 см от устья в среднем равен 9 мм (от 6 до 15 мм), над местом отхождения подвздошно-ободочной артерии — 7 мм, ниже ее отхождения — 4 мм.
Для выделения I сегмента артерии приобретает важное значение идентификация средней ободочной артерии.
Среднюю ободочную артерию можно считать постоянной ветвью сосуда. По данным А. А. Бабаева (1966), средняя ободочная артерия отсутствовала только в 1 случае из 101. Она изредка может отходить от чревного ствола (П. А. Куприянов, 1924), задней панкреатической артерии (Redman, Reuter, 1969), печеночной и селезеночной артерий.
На ангиограммах в прямой проекции начало средней ободочной артерии проецируется на тело I или II поясничного позвонка. Изображение артерии находится справа от изображения ствола верхней брыжеечной артерии. Диаметр основного ствола средней ободочной артерии, по нашим данным, равняется в среднем 4 мм, длина — от 10 до 111 мм.
На ангиограммах в прямой проекции место отхождения средней ободочной артерии почти в половине случаев бывает плохо заметным из-за наслаивания на контур ствола верхней брыжеечной артерии, тогда как ветви ее всегда хорошо видны. Правая (нисходящая) ветвь подходит к печеночному изгибу ободочной кишки, анастомозируя с ветвями правой ободочной или подвздошно-ободочной артерии. Левая (восходящая) ветвь, перекрещиваясь часто со стволом верхней брыжеечной артерии, направляется к селезеночному изгибу ободочной кишки и анастомозирует с восходящей ветвью левой ободочной артерии (дуга Риолана).
От задней стенки проксимальной части I сегмента ствола сосуда отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Очень часто эта артерия имеет общий ствол с первой интестинальной артерией. Например, А. А. Русанов и О. Я. Яковлев (1971) общий ствол для обеих артерий отметили в 61 из 65 случаев.
Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проецируется справа от ствола верхней брыжеечной артерии, образуя с ним острый угол, открытый книзу. Опустившись на 5—6 см каудально, она поворачивает кверху и анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией — сосудом из системы чревной артерии. Диаметр артерии не превышает обычно 2 мм.
Идентификация нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии на ангиограммах часто встречает непреодолимые трудности, так как ее тень накладывается на ствол верхней брыжеечной артерии и другие ветви, особенно на среднюю ободочную артерию. В наших наблюдениях она была видна отчетливо только в 33% случаев.
Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия значительно расширяется при хронических окклюзиях чревной артерии или устья верхней брыжеечной артерии, полностью компенсируя кровоток. При острых окклюзиях верхней брыжеечной артерии ее роль в компенсации кровообращения невелика. Кроме того, она оказывается нередко проксимальнее места окклюзии или перекрывается тромботическими массами.
От проксимальной части I сегмента артерии нередко может отходить печеночная артерия. По данным В. П. Ефлеева (1973), печеночные сосуды отходили от верхней брыжеечной артерии в 15,9%, по нашим — в 27,7%, А. П. Савченко и соавт. (1972) — в 35% случаев. Диаметр печеночной артерии 4—5 мм.
Таким образом, при острых окклюзиях I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии могут наступать и ишемические поражения печени.
Наиболее мощной постоянной ветвью, отходящей вправо от ствола верхней брыжеечной артерии, является подвздошно-ободочная артерия. Артерия начинается в проекции II—III или IV поясничного позвонка и направляется вниз и вправо по направлению к крылу правой подвздошной кости под углом 30—75°, реже 90°- диаметр артерии у места отхождения от ствола верхней брыжеечной артерии был равен в среднем 4 мм, длина ствола — от 50 до 150 мм.
Почти в половине случаев артерия начинается на уровне отхождения 4—5-й или 6-й тонкокишечной ветви. Если отходящая интестинальная артерия в соответствии с уровнем отхождения подвздошно-ободочной артерии имела значительный диаметр, то место ниже ветвления ствола суживается, что способствует фиксации эмбола.
Подвздошно-ободочная артерия отдает 1—3 ветви к восходящему отделу толстой кишки, переднюю и заднюю ветви к слепой кишке и аппендикулярную артерию. От подвздошно-ободочной артерии отходят также 1—3 ветви, идущие к терминальному отделу подвздошной кишки.
На ангиограммах обычно хорошо дифференцируются ветви подвздошно-ободочной артерии, идущие к тонкой кишке и восходящей части толстой. Наоборот, переднюю, заднюю артерии слепой кишки и аппендикулярную идентифицировать бывает трудно.
Непостоянными ветвями верхней брыжеечной артерии являются правая ободочная и добавочная средняя ободочная. Правая ободочная артерия расположена между средней ободочной и подвздошно-ободочной артериями. По данным В. П. Ефлеева (1973), она встречается в 21,2% случаев, по нашим данным — в 20,8%. Ее диаметр не более 2 мм. На ангиограммах бывают хорошо видны анастомозы со средней ободочной и подвздошно- ободочной артериями в виде непрерывных линий.
Количество интестинальных артерий по данным прижизненной рентгеноанатомии значительно меньше, чем выявляется при анатомических исследованиях. Так, если, по данным Л. Н. Алаева (1951), у взрослых бывает от 13 до 30 тонкокишечных артерий (анатомическое исследование), то, по нашим подсчетам, они прослеживались на ангиограммах в количестве от 2 до 15. Это связано с тем, что часть тонкокишечных артерий мелкого диаметра, особенно в дистальном отделе ствола верхней брыжеечной артерии, плохо дифференцируются на ангиограммах. Диаметр возрастал от 2-й до 6-й тонкокишечной ветви, затем уменьшался. Длина артерий варьировала от 30 до 110 мм, а их диаметр— от 1 до 5 мм. Как правило, наблюдалось дихотомическое ветвление артерий под углом 40—70°.
Если средняя ободочная артерия отходит близко от устья верхней брыжеечной артерии, то тонкокишечных артерий на протяжении I сегмента артерии может не быть. В случае отхождения тонкокишечных артерий от I сегмента их бывает не больше 3—4. От II сегмента артерии отходит чаще 3—4—5 тонкокишечных артерий. Количество тонкокишечных артерий до места отхождения подвздошно-ободочной артерии обычно не превышает 6—7, реже 8.
На ангиограммах хорошо видны сосудистые аркады. На протяжении 100—200 см от трейцевой связки имеется одна аркада, далее на протяжении 100—300 см — две аркады, затем в пределах 60—120 см они отсутствуют, и наконец, в терминальном отделе подвздошной кишки на протяжении 50—120 см могут встречаться аркады 1, 2 и 3-го порядка (Ю. М. Лопухин, 1950).
Прямые сосуды, отходящие от маргинальной артерии, выглядят на ангиограммах в виде прямолинейных стволиков, если кишка растянута, или в виде петель и спиралек в спавшихся участках кишки. Их подсчет затруднен из-за накладывания теней сосудов и практического значения не имеет.
По ходу интестинальных артерий можно составить довольно четкое представление о местоположении тощей и подвздошной кишок. Обычно тощая кишка располагается в левой половине живота, локализуясь в левом подреберье и левой подвздошной области, о чем можно судить по отхождению первых 8—10 интестинальных артерий. Подвздошная кишка лежит справа или в малом тазу. К подвздошной кишке обычно направляются тонкие интестинальные артерии, часто незаметные на ангиограммах. Тогда о местоположении подвздошной кишки можно судить по расположению конечной части ствола верхней брыжеечной артерии и интестинальных артерий, отходящих ниже подвздошно-ободочной артерии. Конечная часть ствола верхней брыжеечной артерии располагается чаще в проекции крыла правой подвздошной кости, что соответствует правой подвздошной области. Иногда конечная часть ствола изгибается почти под прямым углом вправо. Нередко основной ствол верхней брыжеечной артерии спускается по направлению к малому тазу или даже в малый таз. Отражая расположение подвздошной кишки, интестинальные артерии (как правило, отходящие ниже подвздошно-ободочной артерии) нередко изгибаются вправо. Реже происходит искривление первых интестинальных артерий, что свидетельствует о перемещении части тощей кишки вправо или вниз. Конечный отдел ствола верхней брыжеечной артерии иногда может изгибаться влево, что позволяет думать о расположении части подвздошной кишки в левой половине живота.
Деформация ствола и кишечных ветвей верхней брыжеечной артерии может зависеть и от воспалительных и неопластических процессов в брюшной полости.
Нижняя брыжеечная артерия отходит от левой боковой стенки аорты под углом 25—30° в проекции III поясничного позвонка. Преобладает магистральный тип ветвления. Длина ствола нижней брыжеечной артерии, по нашим данным, от 30 до 70 мм, диаметр 4—5 мм. Постоянная ветвь — левая толстокишечная артерия (диаметр 2—2,5 мм), анастомозирующая с левой ветвью средней ободочной артерии. К сигмовидной кишке отходят 2—3—5 ветвей. Продолжением ствола нижней брыжеечной артерии является верхняя геморроидальная артерия, имеющая анастомозы с сигмовидными артериями.
