Интенсивная терапия - острые нарушения мезентериального кровообращения
Решение задачи по улучшению результатов лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения неотделимо от эффективного обеспечения реанимационных мероприятий в пред- и послеоперационном периодах и адекватного анестезиологического пособия во время хирургического вмешательства.
Предоперационная подготовка включает широкий круг мероприятий, направленных на: 1) восстановление эффективного объема циркулирующей крови и улучшение тканевой перфузии- 2) нормализацию сердечной деятельности- 3) коррекцию метаболических нарушений- 4) уменьшение интоксикации.
Восстановление эффективного объема циркулирующей крови достигается внутривенной инфузией крови и кровезаменителей, альбумина и электролитных растворов. Предпочтение следует отдавать кровезаменителям и растворам, так как режим гемодилюции более выгоден для организма (Ф. В. Балюзек, 1975), поскольку она способствует улучшению реологических свойств крови, дезагрегации клеточных элементов и эффективному обмену между сосудистым и внесосудистым секторами.
Главную роль в терапии нарушений микроциркуляции мы отводим реологически активным средам (низкомолекулярные декстраны, поливинилпирролидон). Мы не назначаем перед операцией антикоагулянтов, как это рекомендуют некоторые авторы, чтобы избежать кровоточивости тканей во время хирургического вмешательства.
Нормализация сердечной деятельности в предоперационном периоде является одной из важнейших задач. Не отрицая ценности такого показателя, как величина артериального давления, мы тем не менее считаем, что информация, заложенная в этом показателе, отражает далеко не истинное состояние гемодинамики. Совершенно очевидно, что начинать операцию при низких цифрах артериального давления (ниже 70 мм рт. ст.) нельзя. Не меньшую опасность представляет вмешательство и при высоком артериальном давлении (200 мм рт. ст. и более). Вместе с тем нельзя ориентироваться и на нормальные показатели артериального давления.
Низкое артериальное давление при нарушениях мезентериального кровотока является следствием как дефицита объема циркулирующей крови, так и результатом сердечной недостаточности и наблюдается преимущественно в поздней фазе болезни. Гипертензия свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении и уже сама по себе представляет большую нагрузку на сердце. Гипертензия является, как мы уже неоднократно упоминали, отличительной чертой начала заболевания. При нормальных цифрах артериального давления не нужно опасаться развития катастрофы, однако, как показывает углубленное изучение гемодинамики и сократительной функции сердца при острых нарушениях мезентериального кровообращения, возвращение артериального давления к исходным величинам после прессорной реакции отражает развитие сердечной недостаточности. Поэтому мероприятия, направленные на стабилизацию состояния сердечно-сосудистой системы, должны применяться всегда, независимо от сроков, прошедших с момента начала заболевания. Наряду с коррекцией объема циркулирующей крови они должны быть направлены на снижение общего периферического сопротивления и улучшение сердечной деятельности.
Снижение общего периферического сопротивления достигается спазмолитическими и сосудорасширяющими средствами. Назначение этих препаратов обязательно, если есть несомненное указание на гипертензию. При нормальных величинах артериального давления их введение нужно сочетать с инфузионной терапией и назначением кардиотонических препаратов. При низком артериальном давлении основное место отводится массивной инфузии (2—4 л) и стимуляции сердечной деятельности.
Быстрота развития необратимых изменений в кишечнике является фактором, диктующим необходимость экстренного оперативного вмешательства и ограничивающим время для проведения интенсивной терапии в предоперационном периоде. Реанимационные мероприятия должны начинаться при малейшем подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения и продолжаться не дольше 1—2 ч. Начатая терапия обязательно продолжается во время операции.
У больных с нарушениями мезентериального кровотока должен применяться современный эндотрахеальный наркоз. От местной анестезии следует отказаться даже у самых тяжелобольных, поскольку она отнимает много времени и при ней трудно добиться достаточной анальгезии. Тем не менее новокаиновая инфильтрация корня брыжейки является обязательным мероприятием, предшествующим ревизии кишечника и манипуляциям на брыжейке.
Во время хирургического вмешательства пристальное внимание должно быть обращено на адекватное восполнение кровопотере особенно после восстановления кровообращения в кишечнике. Следует иметь в виду, что реваскуляризация ведет к массивному кровоизлиянию в стенку и просвет кишки, что сопровождается быстрым снижением объема циркулирующей крови и падением артериального давления. Для предупреждения коллапса восстановление мезентериального кровообращения необходимо производить под прикрытием струйного переливания крови.
Одновременно с гемотрансфузией необходимо вводить буферные растворы для нейтрализации кислых метаболитов, вымывающихся из ишемизированного кишечника.
Во время операции для уменьшения интоксикации целесообразно сцеживать тонкокишечное содержимое в желудок с последующей его эвакуацией по желудочному зонду. Содержимое толстой кишки удаляют через зонд, введенный в прямую кишку. Некротизированные петли кишечника должны быть удалены как можно быстрее. Вполне оправданным и эффективным мероприятием является промывание брюшной полости большими количествами (5—6 л) изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками. При резекции некротизированной кишки мы считаем целесообразным двукратное промывание: после удаления кишки и перед зашиванием лапаротомной раны. Как правило, после удаления некротизированных кишечных петель и санации брюшной полости гемодинамические и другие показатели улучшаются.
В послеоперационном периоде интенсивная терапия включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией. Необходимо учитывать, что резекция нежизнеспособного кишечника не устраняет тяжелых системных расстройств, которые в ближайшем послеоперационном периоде могут даже усугубляться, в том числе в связи с потерей значительной части кишечника, роль которого в регуляции гомеостаза бесспорна.
Основные направления терапии в послеоперационном периоде сводятся к следующему.
Видео: Интенсивная Терапия ОНМК Петриков С С
- Коррекция расстройств гемодинамики, поддержание адекватного объема циркулирующей крови, стабилизация сердечного выброса и улучшение энергетики сокращений миокарда, нормализация тканевого кровотока. Основное значение в восстановлении кровотока имеют реологически активные инфузионные средства и антикоагулянты.
Применение гепарина мы считаем показанным во всех случаях, когда нет опасности кровотечения. Начинать применение гепарина необходимо немедленно после восстановления кровообращения, так как его действие в основном сводится к профилактике тромбообразования и неэффективно, когда процесс свертывания уже завершился (М. С. Мачабели, 1970- McLean, 1972- Bergenz, 1974- Hardaway, 1974). Выбор дозы гепарина зависит от результатов исследования свертывающих систем крови. Эффективно непрерывное капельное вливание реополиглюкина с гепарином по методике, разработанной в нашей клинике (В. С. Савельев, 1974).
- Нормализация газообмена и обеспечение адекватной оксигенации, что во многих случаях может быть достигнуто применением искусственной вентиляции легких.
3. Корреляция сдвигов водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, которая заключается в парентеральном введении адекватного количества жидкости, применении буферных и кислотных препаратов, электролитов и микроэлементов.
Видео: Интенсивная терапия
- Восполнение энергетических и метаболических потребностей организма с помощью высококалорийных препаратов, аминокислотных и белковых растворов. В сутки больной должен получать не менее 4000 калорий.
Парентеральное питание обеспечивается с помощью высококалорийных инфузионных средств (концентрированная глюкоза, спирт, жировые эмульсии), аминокислотных и белковых препаратов. Основными средствами парентерального белкового питания являются растворы аминокислот (аминофузин, мориамин) и белковые гидролизаты (аминозол, гидролизин Л-103, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин), содержащие ряд аминокислот и простейшие пептиды.
Для улучшения азотного анаболизма целесообразно назначать анаболические гормоны.
- Профилактика и лечение острой почечной и печеночной недостаточности. При этом важную роль играют ингибиторы протеолитических ферментов, витамины в больших дозах, коферментные препараты (кокарбоксилаза, фосфаден), кофитол, леспенефрил. При олигурии на фоне достаточного объема циркулирующей крови целесообразно применение больших доз салуретиков (лазикс) в сочетании с осмотическими мочегонными (маннитол).
- Лечение пареза кишечника заключается в нормализации электролитного баланса, фармакологической и физиотерапевтической стимуляции моторики кишечника.
- Важным аспектом патогенетической терапии является рациональное применение антибактериальных препаратов, что достигается комбинацией внутримышечного, внутривенного и внутриперитонеального введения.
Следует подчеркнуть важность применения больших доз антибиотиков, часто во много раз превышающих привычные для обычной клинической практики. Предпочтение следует отдать препаратам бактерицидного типа действия (пенициллины, в том числе полусинтетические, канамицин, грамицидин, цефалоспорины), так как в условиях резкого ослабления защитных сил организма бактериостатические средства (макролиды, тетрациклины, левомицетин) неэффективны. Для профилактики суперинфекции необходимо применение парентеральных сульфаниламидов, антимикотических средств (нистатин, леворин) и эубиотиков (мексазе, мексаформ, колибактерин).
