Дифференциальная диагностика - острые нарушения мезентериального кровообращения
Видео: Лечение головокружений-Сушков-2014-07-24
Видео: Сопоставление возможностей магнитно-резонансной и компьютерной томографии
Острые нарушения мезентериального кровообращения приходится дифференцировать с многими заболеваниями, среди которых наибольшее значение имеют следующие.
Острый аппендицит. Поводом к ошибке обычно бывают боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, болезненность, перитонеальные симптомы в правой подвздошной области, невысокий лейкоцитоз, что может наблюдаться в первые часы заболевания и у больных с нарушениями мезентериального кровообращения (при поражении подвздошной, слепой, восходящей кишок). Основное отличие от острого аппендицита это — тяжесть состояния больных с инфарктом кишечника, не соответствующая локальным изменениям в правой подвздошной области, и быстрое прогрессирование процесса с резкой интоксикацией. При осмотре следует обращать внимание на крайне беспокойное поведение больных, нестерпимый характер болей, явления шока, бледность кожных покровов, колебания артериального давления, тахикардию, позывы на низ, жидкий стул (особенно с примесью крови), отсутствие температурной реакции, значительный палочкоядерный сдвиг при нормальном количестве лейкоцитов или небольшом лейкоцитозе. Большое значение приобретает анамнез (сердечно-сосудистые заболевания, мерцательная аритмия и т. д.).
Если избежать ошибки все же не удается и брюшную полость вскрывают разрезом в правой подвздошной области, а поражение червеобразного отростка отсутствует, то необходима тщательная ревизия органов брюшной полости. Нужно обращать внимание на изменение цвета кишок, наличие геморрагического выпота, отсутствие пульсации сосудов. В сомнительных случаях брюшную полость можно осмотреть с помощью лапароскопа, введенного через операционную рану.
Острый холецистит. Ошибки диагностики обусловлены пожилым возрастом и тучностью больных, схваткообразным характером болей и их иррадиацией в поясницу.
Дифференциальная диагностика должна основываться на различии клинических проявлений обоих заболеваний. Для острого холецистита характерны боли в области правого подреберья, увеличение желчного пузыря, локальные симптомы перитонита, локализующиеся тотчас ниже реберной дуги, иктеричность склер и т. д. При нарушениях мезентериального кровотока болей в области правого подреберья обычно не бывает, а развивающиеся симптомы перитонита локализуются значительно ниже реберной дуги. При этом заболевании нет столь выраженной температурной реакции (до 39—40°С), а тяжесть состояния и интоксикация развиваются гораздо быстрее. В неясных случаях диагноз устанавливают с помощью лапароскопии. Если перед операцией все же невозможно исключить острый холецистит, то следует производить не трансили параректальный разрез, а срединный от мечевидного отростка, с тем чтобы при остром холецистите перевести его в разрез по Рио — Бранко. Из параили трансректального разреза операции при остром нарушении мезентериального кровообращения (особенно на сосудах) выполнять неудобно или даже невозможно.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. В типичных случаях в первые часы заболевания дифференциальная диагностика между острыми нарушениями мезентериального кровообращения и прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки не составляет труда. Отсутствие разлитого мышечного напряжения и сглаженности печеночной тупости, повышенный лейкоцитоз позволяют исключить прободную язву. Затруднения могут возникать лишь в более поздние сроки с момента заболевания в связи с развитием перитонита. Уточнить диагноз помогает обзорный снимок брюшной полости.
Острый панкреатит. Наиболее трудна дифференциальная диагностика с панкреонекрозом, так как клинические проявления в первые часы заболевания очень похожи при обоих заболеваниях. Дело усугубляется тем, что, с одной стороны, панкреонекроз может протекать при нормальных цифрах диастазы, а с другой — диастазурия может появляться при нарушениях мезентериального кровообращения (до 256—1024). Повышение уровня диастазы в неясных случаях, как известно, предопределяет диагноз острого панкреатита, который по общепринятой методике лечат консервативно, что при неверной диагностике задерживает оперативное вмешательство по поводу острого нарушения кишечного кровотока и является неисправимой ошибкой. Своевременно поставить диагноз того или другого заболевания можно лишь с помощью вспомогательных методов обследования — лапароскопии и ангиографии. Лапароскопические признаки острого панкреатита— стеариновые пятна жирового некроза, геморрагический выпот, в котором определяется амилаза. Если инструментальные методы диагностики невыполнимы, то следует произвести диагностическую лапаротомию.
Кишечная непроходимость. Дифференциальная диагностика между странгуляционной кишечной непроходимостью и острым нарушением мезентериального кровообращения не имеет принципиального значения, так как при обоих заболеваниях показана срочная операция. Диагностические затруднения возникают обычно при дифференцировании с динамической кишечной непроходимостью и неполной обтурационной. Вероятность диагностической ошибки особенно велика, если, как это принято при кишечной непроходимости, ставят сифонную клизму. Примесь крови в промывных водах (при наличии опухолевидного образования в брюшной полости) приводит порой к неправильному диагнозу кровоточащей опухоли кишечника. При дифференцировании с вышеуказанными разновидностями кишечной непроходимости следует помнить, что в отличие от них при инфаркте кишечника легко добиться отхождения стула и газов. Немаловажным является также и то, что опухоли кишечника, главным образом левой половины толстой кишки, вызывающие непроходимость, как правило, не кровоточат. Кровотечения при кишечной непроходимости наблюдаются в основном при инвагинациях. Поэтому с практической точки зрения кровотечения из прямой кишки нужно расценивать в пользу диагноза инфаркта кишечника, а не кишечной непроходимости. Диагноз кровоточащей опухоли кишечника ставят тогда, когда забывают о симптоме Мондора при инфаркте кишечника.
Кроме того, нужно учитывать, что после сифонной клизмы у больных с динамической кишечной непроходимостью или неполной обтурационной непроходимостью после отхождения стула и газов обычно наступает значительное улучшение состояния, исчезают боли, прекращается рвота, уменьшается вздутие живота. При острых нарушениях мезентериального кровообращения после очищения кишечника клизмой не только остаются прежние симптомы, но и быстро нарастают явления перитонита.
Инфаркт миокарда. Нередко у больных с нарушениями кишечного кровотока вначале предполагается инфаркт миокарда. Подобная ошибка имеет свое основание. Во-первых, клиническая картина при обоих заболеваниях в первые часы схожа, во-вторых, возможно сочетанное поражение сердца и кишечника.
При инфаркте миокарда, как известно, могут наблюдаться боли в животе (гастралгическая форма), а при острых нарушениях мезентериального кровообращения, особенно при атеросклерозе венечных артерий сердца, также довольно часто наблюдаются стенокардические боли с типичной иррадиацией в левую руку и лопатку. Быстро развивающаяся тяжесть общего состояния, сниженное артериальное давление, тахикардия, а также электрокардиографические данные, свидетельствующие об ишемии миокарда, ставят перед хирургом сложную диагностическую задачу. Если при сочетанном поражении — инфаркте миокарда и инфаркте кишечника (чаще это бывает эмболия верхней брыжеечной артерии или неокклюзионный инфаркт кишечника) —оперативное вмешательство неизбежно, то при инфаркте миокарда диагностическая лапаротомия крайне нежелательна, так как резко ухудшает состояние больных. Единственный выход из сложившейся ситуации — проведение ангиографии.
Инфаркт почки и селезенки. Эмболические инфаркты этих органов лишь в первые часы заболевания могут быть объектом дифференциальной диагностики с нарушениями мезентериального кровообращения. Сильные боли в животе, рвота, шоковые реакции, одинаковый фон сердечно-сосудистой патологии — основная причина диагностических трудностей. Нередко наблюдается сочетание инфаркта почек или селезенки с острыми нарушениями мезентериального кровообращения, что еще более усложняет клиническую картину.
Для дифференцирования инфаркта селезенки следует учитывать наличие боли в левом подреберье, возможность пальпации увеличенной селезенки или расширение ее перкуторных границ. Возможна температурная реакция, при исследовании крови — лейкопения.
При инфаркте почки боли обычно носят постоянный характер, отсутствует их иррадиация. Возможно повышение артериального давления, особенно при закупорке почечной артерии. Определяется симптом Пастернацкого, развивается олигурия с гематурией.
Основой дифференциальной диагностики является отсутствие выраженной интоксикации. Наиболее быстро и точно поставить диагноз инфаркта почки или селезенки позволяет ангиография.
