Лечение - острые нарушения мезентериального кровообращения

Неудовлетворительные результаты лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения общеизвестны. Наш опыт лечения больных с этим заболеванием, а также критическая оценка литературы позволяют утверждать, что для более успешной разработки этой проблемы максимальные усилия должны быть направлены на решение следующих задач: 1) ранняя госпитализация больных в хирургический стационар- 2) внедрение специальных методов обследования, позволяющих своевременно и точно поставить диагноз- 3) разработка и применение оперативных вмешательств, ведущими среди которых должны стать операции на мезентериальных сосудах- 4) использование достижений анестезиологии и реаниматологии при ведении больных в пред- и послеоперационном периодах.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

На основе накопленного опыта и анализа данных литературы мы разработали рабочую схему лечения больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения (табл. 19).
Предлагаемая нами тактика лечения больных построена на выборе метода в зависимости от форм течения и стадий заболевания. При декомпенсации мезентериального кровообращения оперативный метод является основным в лечении больных. При этом на лечебный эффект можно рассчитывать у больных лишь тогда, когда используется по показаниям весь арсенал оперативных методов. Консервативные методы лечения (антикоагулянтная, фибринолитическая, спазмолитическая, антибактериальная, симптоматическая терапия) должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но ни в коем случае не подменяя их. Бесперспективность применения только консервативных методов лечения доказана в многочисленных работах как клинического, так и экспериментального характера.
Оперативное вмешательство у больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения преследует следующие цели-, 1) коррекция мезентериального кровотока- 2) удаление подвергшихся деструкции участков кишечника- 3) борьба с перитонитом.

Таблица 19
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Характер и объем оперативных вмешательств определяются многими факторами: механизмом нарушения мезентериального кровообращения, локализацией и протяженностью поражений кишечника, стадией заболевания, общим состоянием больного, хирургическим оснащением, навыками хирурга и др. Все виды оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения можно свести к 3 методам: а) сосудистые операции- б) резекции кишечника- в) комбинации сосудистых операций с резекциями кишечника. Для оценки этих операций, так же как и при других острых заболеваниях органов брюшной полости, представляется целесообразным ввести понятие о радикальности оперативного вмешательства. При этом в отличие от большинства острых заболеваний органов брюшной полости, при которых в основе радикальности операции лежит принцип удаления органа, при острых нарушениях мезентериального кровообращения в связи со спецификой болезни радикализм оперативного вмешательства обусловлен не столько удалением, сколько сохранением органа. Вместе с тем при нарушениях мезентериального кровотока из-за поздних сроков оперативного вмешательства очень часто приходится удалять значительную часть кишечника. Остающаяся его часть в ряде случаев не может в полной мере справиться с расщеплением и усвоением питательных веществ — наступает вначале недостаточность пищеварения, а затем смерть от истощения. Поэтому с точки зрения радикальности оперативного вмешательства следует учитывать прежде всего длину кишечника, остающегося после операции. В зависимости от этого, как мы убедились, полезно для оценки операций пользоваться понятием о хирургической и физиологической радикальности оперативных вмешательств при этом заболевании. Физиологически радикальной операцией можно назвать вмешательство, при котором остается весь кишечник или часть его вполне достаточная для осуществления функции пищеварения. Хирургически радикальной считается операция, в результате которой остается часть кишечника, недостаточная для пищеварения. Хирургически радикальная операция направлена на спасение жизни больного в ближайший период после операции.
Совершенно очевидно, что сосудистые операции наиболее целесообразны, так как они направлены на сохранение всего кишечника. Два последующих вида вмешательств — резекция кишечника и резекция кишечника в комбинации с сосудистыми операциями— могут быть или физиологически, или хирургически радикальными. Сосудистая операция в совокупности с резекцией кишечника по своему характеру более физиологически обоснована, так как также в известной мере направлена на сохранение кишечника.
Говоря о резекциях кишечника, нельзя, естественно, утверждать, что они физиологичны в полном смысле слова. Однако, учитывая огромные компенсаторные возможности организма человека и зная необходимое количество остающегося кишечника для осуществления функции пищеварения, можно с известными оговорками называть физиологически радикальными и резекции кишечника. Следует подчеркнуть, что в некоторых ситуациях и при некоторых видах нарушений мезентериального кровотока единственно возможными могут быть только резекции кишечника. Таким образом, радикальными можно считать все три вида оперативных вмешательств при острых нарушениях мезентериального кровообращения. Все остальные операции, которые еще производят больным с этим заболеванием, можно отнести к нерадикальным, или паллиативным (пробные лапаротомии, наложение свища на кишечник, выведение некротизированной петли кишки на брюшную стенку).
Не вызывает сомнения, что только после радикально проведенных оперативных вмешательств при нарушениях мезентериального кровотока можно надеяться на благоприятный исход: при хирургически радикальных — непосредственно после операции, при физиологически радикальных — в отдаленные сроки. После паллиативных операций, как правило, наступает смерть больных.
Первостепенное значение имеет вопрос о хирургически радикальных операциях: следует ли их производить или нет. Очень часто хирург сталкивается с дилеммой: произвести ли резекцию кишечника, оставив несколько десятков сантиметров тонкой кишки, явно недостаточных для функции пищеварения, или закончить операцию пробной лапаротомией. Правомерна, и она в настоящее время является превалирующей, точка зрения о ненужности, бесперспективности резекций кишечника, если тонкой кишки остается очень мало для осуществления функции пищеварения. Вместе с тем литература изобилует примерами, когда после резекции кишечника с оставлением участка тонкой кишки не более 1 м не наступало значительных расстройств пищеварения и больные жили длительное время после операции. Еще труднее решить вопрос об операбельности, если тонкой кишки остается еще меньше — 25—30 см. Примеры, приводимые в литературе, свидетельствуют о том, что смерть больных наступает вскоре после подобных резекций от истощения.
Опытные хирурги, обычно ограничивающиеся пробной лапаротомией, все же производят и резекцию кишечника (т. е. хирургически радикальную операцию в нашей интерпретации). Мы также не избежали подобных операций. В качестве основного аргумента в пользу возможности в отдельных случаях производить хирургически радикальные операции (молодой возраст, общее хорошее состояние) можно выдвинуть лишь одно тактическое соображение — необходимость борьбы за жизнь больных хотя бы даже и на недолгий срок. При таком подходе возможно одновременно поставить и решить в недалеком будущем такие важные вопросы, как пересадка кишечника и парентеральное питание при почти полностью удаленном кишечнике.

Таблица 20
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

В табл. 20 показано соотношение радикальных и нерадикальных оперативных вмешательств (пробные лапаротомии, паллиативные операции), произведенных нами в различные годы.
На основании наших данных можно сделать важный вывод о возможности выполнения (при соответствующем подходе к лечению) у большинства больных с нарушениями мезентериального кровообращения радикальных оперативных вмешательств.
Процент радикальных вмешательств за последние годы вырос до 85,5.
Как правило, пробная лапаротомия заканчивается смертью больных. Описано лишь небольшое количество выздоровлений больных с обратным развитием процесса при интенсивном антикоагулянтном лечении после эксплоративной операции (С. В. Рынейский, В. М. Работников, 1961- Р. С. Ермолюк, Ю. М. Хомяков, 1962- Forty, 1957).
Среди оперативных вмешательств у больных с инфарктом кишечника пробная лапаротомия занимает, по литературным данным, первое место и составляет от 44,3 до 68% (А. Н. Шабанов, О. С. Никонова, 1962- Н. К. Пермяков и др., 1971- Т. Д. Шигарев, 1972- И. П. Павлов, 1974- Forty, 1957- Solheim, 1963- Pierce, Prockenbrough, 1970, и др.)-
По нашим данным, пробная лапаротомия и паллиативные вмешательства составили за все годы 39,4%, в период с 1968 по 1974 г.— 25,7%, а с 1972 по 1974 г.— всего 14,5%.
Пробные лапаротомии, даже при максимальном сокращении их количества, по-видимому, всегда будут производить больным с нарушениями мезентериального кровотока.
При нарушениях мезентериального кровотока основными должны стать операции на брыжеечных сосудах, которые, если позволяет состояние больных, должны производиться в любые сроки с момента начала заболевания. Ликвидация закупорки сосуда в первые 4—6 ч с момента окклюзии позволяет надеяться на полное восстановление кровообращения в кишечнике с восстановлением функций. В литературе приводятся и более поздние сроки успешной реваскуляризации без резекции кишечника: через 8 ч (Zuidema, Arbor, 1961), через 6—10 ч (Baue, Austen 1963), через 24 ч (Todd, Pearson, 1963), через 26 ч (Saris et al., 1960).

 
При имеющихся необратимых изменениях кишечника операция на брыжеечных сосудах определяется необходимостью восстановления кровоснабжения его остающихся участков, надеждой на спасение петель кишечника сомнительной жизнеспособности. Кроме того, устранение закупорки препятствует прогрессированию внутрисосудистого тромбообразования.
При наличии гангрены кишечника и выявлении окклюзии крупного брыжеечного сосуда целесообразно применять следующий порядок оперативного вмешательства. Сначала производят резекцию гангренозных петель кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлением участков сомнительной жизнеспособности. Культи резецированной кишки прошивают аппаратами УКЛ-40 или УКЛ-60 и укладывают в брюшную полость. При таком порядке операция на сосудах затягивается на 15—20 мин, однако задержка компенсируется большим удобством оперирования, так как раздутые и некротизированные кишечные петли затрудняют вмешательство на мезентериальных сосудах. Удаление некротизированных петель кишечника, кроме того, приостанавливает процесс интоксикации и инфицирования брюшной полости. Только после ликвидации закупорки сосуда можно окончательно оценить жизнеспособность остающихся петель кишечника, а также решить вопрос о необходимости дополнительной - резекции кишки и наложения анастомоза.
Восстановление брыжеечного кровотока приводит у ряда больных к резкому усилению интоксикации и падению артериального давления. Причина падения артериального давления объясняется поступлением в общий кровоток веществ с выраженными гипотензивными свойствами, образующихся в ишемизированной стенке кишки.
Необходимо обратить внимание на то, что оперативное вмешательство на мезентериальных сосудах, по нашим наблюдениям и данным литературы (Liavag, 1967), должно применяться не у всех, а примерно только у 2/3 больных, соответственно частоте обширных и тотальных инфарктов кишечника, являющихся следствием закупорки крупных брыжеечных магистралей. При ограниченных инфарктах кишечника, встречающихся, по нашим данным, у 33% больных, операция на сосудах в большинстве случаев не нужна, так как тромбируются дистальные отделы сосудистой системы брыжейки или сосуды стенки кишки и, следовательно, радикализм операции полностью определяется правильно проведенной резекцией кишечника.

Анализ данных патологоанатомического исследования, касающихся больных, которым производилась резекция по поводу инфаркта кишечника, показывает, что продолжающаяся гангрена кишечника наблюдается примерно у половины умерших и обусловлена в значительной степени погрешностями оперативной методики. Это заставило нас, выполняя резекции кишечника при его инфарктах, в последнее время соблюдать определенные правила. Если по тем или иным причинам операция на брыжеечных сосудах не производится, то резекцию кишечника мы стремимся выполнить в пределах области окклюзированпого сосуда. При высоких окклюзиях мы считаем недопустимым производить небольшие по протяженности резекции кишечника даже в тех случаях, когда во время операции определяются небольшие участки некроза. Предположительно определяя направление распространения гангрены кишечника, мы удаляем в этом отделе 0,5—1 м и более неизмененного макроскопически кишечника.
При ограниченных поражениях кишечника вследствие тромбирования сосудов стенки кишки или мелких сосудов брыжейки граница резекции может быть проведена ближе к видимым изменениям кишки, примерно в 20—25 см от них.
Правила выполнения резекции кишечника в тех случаях, когда восстанавливается оперативным путем мезентериальный кровоток, несколько иные. Удалению подлежат только явные участки гангрены кишечника, граница резекции может проходить ближе к некрозированным тканям. Поэтому так важна операция на сосудах при значительных по протяженности поражениях кишечника и когда жизнеспособного кишечника остается мало. В этих случаях возможно оставление участков кишечника сомнительной жизнеспособности в надежде на полное восстановление кровообращения в них.
В зарубежной литературе настойчиво рекомендуется релапаротомия через 12—24 ч после операции по поводу инфаркта кишечника с целью ревизии брюшной полости и своевременной дополнительной резекции кишечника в случае продолжающейся гангрены. Мы смогли убедиться в правильности этого предложения.
Мы оперировали 152 больных в возрасте 25—91 год. В возрасте до 40 лет бы то 13 человек (8,5% ), 41—60 лет — 53 (34,8% ), старше 60 лет — 86 (52,7%). Операция проводилась в 1-е сутки от начала заболевания у 51 больного, на 2-е — у 36, на 3—4-е — у 31, в более поздние сроки — у 34.

В общей сложности у этих больных произведено 183 оперативных вмешательства, из которых 31 было повторным. Повторные вмешательства в 20 случаях произведены в ранние сроки после первой операции для контроля состояния органов брюшной полости (ранняя целенаправленная релапаротомия), в 11 предпринимались в поздние сроки после предшествующей операции (поздняя вынужденная релапаротомия).

СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Таблица 22

ПЕРВИЧНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Таблица 23
ДЛИНА ТОНКОЙ КИШКИ, ОСТАШЕЙСЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА

Таблица 24
ВИДЫ АНАСТОМОЗОВ КИШЕЧНИКА

* У 3 больных наложено по два анастомоза.
У 45 больных выполнена операция на брыжеечных сосудах (у 1 больного операция проводилась дважды), из них операция в чистом виде — у 16 больных, вместе с резекцией кишечника — у 29 (табл. 21).
У 46 больных произведена только резекция кишечника. С учетом подобных операций, выполненных вместе с сосудистыми операциями, а также при повторных вмешательствах, в общей сложности резекция кишечника произведена 81 раз (табл. 22).
При различных видах вмешательств тонкую кишку удаляли у 66 больных. Количество оставшейся тонкой кишки было достаточным для функции пищеварения только у 2/3 больных (табл. 23).
Резекцию кишечника обычно заканчивали наложением анастомоза (табл. 24). У 8 больных после резекции кишечника один или оба конца кишки выводили на брюшную стенку.
Таким образом, оперативные вмешательства производились в основном у лиц пожилого и старческого возраста, преимущественно в поздние сроки от начала заболевания. Хотя у сравнительно большого числа больных выполнены операции на брыжеечных сосудах, приходилось одновременно прибегать к резекциям кишечника значительной протяженности.