Лечение ишемической болезни органов пищеварения - ишемическая болезнь органов пищеварения
Видео: Домашнее лечение заболеваний приборами биорезонансной терапии
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Начиная изложение проблемы лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной нарушением кровотока по непарным висцеральным артериям, нам хотелось бы со всей определенностью и убежденностью высказать положение о том, что радикальное лечение его возможно только Хирургическим методом.
Мы не отвергаем целесообразности проведения у ряда больных комплекса консервативных мероприятий. Так, например,В. И. Филин и В. Н. Анисимов (1972) рекомендуют использовать новокаиновые сакроспинальные блокады, внутривенное введение новокаина, назначение спазмолитических средств, седативных препаратов.
Кратковременный терапевтический эффект от новокаиновой блокады чревного ганглия у 3 из 4 больных с КСЧС наблюдал V. Hegedus (1973).
Нужно отметить, что практически все больные с ишемической болезнью органов пищеварения прежде чем попасть в учреждение, занимающееся хирургическим лечением этого заболевания, проходят курсы консервативной терапии различными лекарственными препаратами, физиотерапевтическими процедурами, неоднократно пользуются санаторно-курортным лечением, а в ряде случаев подвергаются оперативным вмешательствам по поводу симптомов ишемии органов пищеварения или по поводу сопутствующих заболеваний.
К сожалению, все перечисленные способы оказания помощи этой категории больным неэффективны.
Поэтому большинство авторов, как и мы, считают, что больные, страдающие нарушением проходимости непарных висцеральных артерий, которое проявляется симптомами хронической абдоминальной ишемии, должны быть оперированы. Цель оперативного вмешательства — попытка улучшения или нормализации проходимости суженного сосуда или сосудов [Брагин Б. И., 1970- Шальков Ю. Л., 1970- Покровский А. В. и др., 1970, 1976, 1978, 1980, 1982- Баллюзек Ф. В. и др., 1972- Кро,товский Г. С., 1973, 1974- Казанчян П. О., 1979- Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979- Арипов У. А. и др., 1982- Morris G. et al., 1962, 1966- Rob Ch., 1967, 1971, и др.].
А. В. Покровский (1979) и П. О. Казанчян (1979) считают, что оперативное вмешательство показано в субкомпенснрованной и декомпенсированной стадиях хронической абдоминальной ишемии. При бессимптомном течении заболевания у больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей А. В. Покровский (1979), как и А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк (1979), рекомендуют придерживаться выжидательной тактики. Однако и в этих случаях реконструктивные операции на чревном стволе и брыжеечных сосудах могут оказаться необходимыми, если выполняются вмешательства на стенозированных почечных или подвздошных сосудах. Объясняется это возможностью ухудшения висцерального кровообращения из-за снижающегося артериального давления или синдрома обкрадывания.
При КСЧС показаниями к хирургическому вмешательству Y. Auche и соавт. (1972) считают: 1) боли в животе после приема пищи- 2) улучшение самочувствия при «пустом» желудке- 3) систолический шум в надчревной области- 4) похудание- 5) типичную ангиографическую картину сужения чревного ствола- 6) негативные результаты исследования функции других органов и 7) отсутствие серьезных психических расстройств.
Из противопоказаний к хирургическому устранению КСЧС Ch. Rob (1967) придает значение только незначительной степени стеноза сосуда и большому риску оперативного вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.
До сих пор нет единой точки зрения на доступ, которым следует пользоваться для восстановления проходимости непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. При интравазальном поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии все авторы предпочтение отдают левосторонней торакофренолюмботомин [Покровский А. В. и др., 1970, 1976, 1978- Петровский Б. В. и др., 1971- Кротовский Г. С., 1973- и др.- Feller I., Woodburne R., 1961- Oliver Cl. et al., 1970]. При интравазальном стенозировании нижней брыжеечной артерии возможно использовать как внебрюшинный подход, так и срединную лапаротомию.
Для устранения компрессионного стеноза чревного ствола большинство авторов пользуются срединной верхней лапаротомией, причем А. А. Шалимов (1970) рекомендует начинать разрез от грудино-реберного сочленения, обходя мечевидный отросток слева, а С. Gautier-Benoit и соавт. (1970) предлагают резецировать последний.
R. Stoney, Е. Wylie (1966) считают целесообразным при выборе доступа учитывать конституциональные особенности больного. Согласно этой рекомендации, А. А. Шалимов (1970) считает, что при узкой грудной клетке и значительной величине ее сагиттального размера предпочтительнее пользоваться торакоабдоминальным или косым абдоминальным разрезом с отсечением диафрагмы по заднелатеральной поверхности от брюшной стеики и реберного края. У тучных и коренастых больных Н. Picard (1972) наиболее рациональным считает поперечный субкостальный доступ.
Для подхода к чревному стволу при трансабдоминальном доступе существует несколько рекомендаций. Так, Н. Beger и соавт. (1977), А. В. Покровский (1979), А. А. Шалимов,
Н. Ф. Дрюк (1979) и др. пользуются рассечением малого сальника и смещением поджелудочной железы книзу. О. Edhag и соавт. (1977) рассекают желудочно-ободочную связку, а желудок и поджелудочную железу смещают кверху.
Иногда для обнажения чревного ствола и его ветвей используют и более травматичные приемы (мобилизация селезенки, левой половины толстой кишки, поджелудочной железы и смещение органов вместе с желудком вправо и кверху [Шалимов А. А., 1970- Bergan Т. et al., 1969- Mulder D. et al., 1971- Stanley J., Fry W., 1971- Watt J., 1972].
J. Curl и соавт. (1971) описали противоположный прием, когда мобилизованная двенадцатиперстная и правая половина толстой кишки отводятся влево. Думается, что к столь травматичным манипуляциям для устранения КСЧС прибегать вряд ли целесообразно и оправданно. Во всяком случае, нам к подобным приемам прибегать никогда не пришлось.
Операции по восстановлению проходимости чревного ствола А. В. Покровский и соавт. (1976) подразделяют на: 1) условио-реконструктивиые- 2) реконструктивные и 3) паллиативные.
К условно-реконструктивным вмешательствам авторы относят пересечение серповидной связки, ножек диафрагмы, выделение артерии из фиброзной ткани. К паллиативным — удаление чревных ганглиев солнечного сплетения и периартериальную десимпатизацию чревного ствола. Из реконструктивных операций А. В. Покровский и соавт. (1978) отдают предпочтение протезированию чревного ствола и трансаортальиой эндартерэктомин. Однако ряд авторов выполняют и другие реконструктивные операции: шунтирование между аортой и чревным стволом или его ветвями, резекцию стенозированного сосуда с анастомозом «конец в конец», реплантацию в аорту чревного ствола, селезеночной или обшей печеночной артерии [Петровский Б. В. и др., 1971- Шальков Ю. Л. и др., 1973- Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, и др.- Morris G. et al., 1962, 1966- Crawford E. et al., 1977, 1980].
Согласно сведениям литературы, восстановление проходимости чревного ствола при его компрессионном стенозе достигается рассечением или иссечением сдавливающих его тканей.
Для этого следует обнажить одну из трех ветвей [Шальков Ю. Л., 1970- Terpsta J., 1966- Hivet М. et al., 1970, и др.] или трифуркацию [Покровский А. В., 1979] чревного ствола. Затем, продвигаясь в проксимальном направлении, выполняется декомпрессия чревного ствола, для чего рассекаются нейрофиброзные ткани, дугообразная связка, в ряде случаев ножка или ножки диафрагмы. Иногда для декомпрессии чревного ствола приходится удалять лимфатические узлы, ганглии чревного сплетения.
Однако в этой типичной схеме декомпрессии чревного ствола существует несколько противоречивых взглядов и рекомендаций. Так, неодинаково отношение к целесообразности и необходимости пересечения иейрофиброзной ткани, нервных волокон и ганглиев, окружающих чревный ствол и его ветви.
Bobbio и соавт. (1967), A. Edwards и соавт. (1970) настаивают на щадящей тактике по отношению к этим образованиям, ограничиваясь пересечением только тех нервных структур, которые сами сдавливают сосуд или без рассечения которых невозможно подойти к дугообразной связке диафрагмы. Эти авторы ориентируются на недостаточно изученную физиологическую роль чревных нервов и ганглиев. При установлении, что чревной ствол сдавлен тдлько дугообразной связкой диафрагмы, J. Dunbar и соавт. (1965), S. МагаЫе и
соавт. (1968), Е. Furnemont (1974) советуют нервные элементы отодвинуть в сторону, не повреждая их.
Если же чревный ганглий является единственной причиной компрессии чревного ствола нли участвует в его сдавлении, то вынужденное удаление такого ганглня становится необходимым [Покровский А. В., 1979- Snyder М. et al., 1967- Van de Berg L. et al., 1972, 1974- Khanna S. et al., 1972- Watson W., Sadikali F., 1977].
Однако существует мнение, что пересечение нейрофнброзных и ганглионарных тканей имеет и самостоятельное положительное значение. Такого мнения придерживаются, например, В. Г. Гервазиев и В. Г. Лубенскнй (1981), считающие, что десимпатнзация чревного ствола и его ветвей приводит к расширению сосудов и улучшению коллатерального кровообращения.
Неоднозначно отношение к объему оперативного вмешательства при КСЧС. Большинство авторов считают достаточным полное пересечение дугообразной связки диафрагмы и окружающих, сдавливающих чревный ствол, тканей.
У незначительной части больных после выполнения декомпрессии чревного ствола обнаруживается остающаяся его деформация или стеноз на месте бывшего сдавления. Это может быть обусловлено гипоплазией, разрастанием соединительной ткани внутренней оболочки сосуда или даже наличием атеросклеротической бляшки [Казанчян П. О., 1979- Покровский А. В., 1979- Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979, и Др.]. Очень важно оценить функциональную значимость остающейся после декомпрессии деформации или сужения чревного ствола. Объективным критерием полноценности восстановления кровотока по сосуду большинством авторов считается прямое измерение градиента давления выше и ниже места сужения.
Однако уже при выполнении первых операций по поводу КСЧС J. Dunbar и соавт. (1965) отметили, что градиент давления в аорте и чревном стволе дистальнее его сужения оказывается небольшим. Это не смутило авторов, полагавших, что гемодинамика в бассейне чревного ствола на операционном столе, у больного, находящегося под наркозом, должна значительно отличаться от таковой в нормальных условиях. Это положение нашло затем подтверждение в работах A. Edwards и соавт. (1970), Beger Н. и соавт. (1976).
М. Hivet и соавт. (1970) считают, что измерение давления в некрупных, патологически измененных артериях малоинформативно, a Cl. Oliver и соавт. (1970) полагают, что на результаты измерений значительное влияние оказывает состояние коллатерального кровообращения.
Большое значение в оценке эффективности декомпрессии чревного ствола может иметь измерение объемной скорости кровотока по магистральным сосудам с помощью электромагнитной флоуметрии, а также изучение органного кровотока с помощью прямой реографии. К сожалению, результаты использования первого метода немногочисленны, а второго — отсутствуют. Безусловную роль в оценке полноценности восстановления кровотока после декомпрессии имеет контрольная аортография, но это исследование выполняется, когда оперативное вмешательство уже закончено.
А от результатов перечисленных выше факторов зависит тактика по отношению к остающейся деформации или сужению чревного ствола и его ветвей после производства декомпрессии.
А. В. Покровский (1979), например, считает, что если по данным аортографии регистрируется резко выраженное его Сдавление, то следует заранее планировать реконструктивную операцию и начинать ее с торакофренолюмботомин.
Существует и другая точка зрения. Так, Е. Charrette и соавт. (1971) утверждают, что после устранения причины сдавления сосуда зона остаточного стеноза имеет тенденцию к регрессу за счет увеличивающегося кровотока по сосуду, увеличивающегося внутрисосудистого давления. Поэтому дополнять декомпрессию реконструктивной операцией эти авторы не рекомендуют. J. Carey и соавт. (1969), A. Edwards и соавт. (1970) на основании данных повторных ангиографических исследований пришли к заключению, что остающееся после декомпрессии незначительное (до 26%) сужение чревного ствола со временем исчезает. Это позволило им высказаться против дополнительной первичной пластики артерии.
Однако ряд авторов, не надеясь на самопроизвольное расширение чревного ствола, рекомендуют принять меры к нормализации кровотока по сосуду или в ветвях его бассейна уже на операционном столе.
Большинство сторонников подобного подхода рекомендуют дополнять декомпрессию пластической или реконотруктивной операцией [Шальков 10. J1. р др., 1973- Шалимов А. А. и др., 1973- Покровский А. В., 1979- Lord R. et al., 1968- Stoney R., Wylie E., 1970- Beger H. et al., 19771.
Так, Ю. Jl. Шальков и соавт. (1973), А. А. Шалимов и соавт. (1973) сообщают о 7 больных нз 39, которым после декомпрессии чревного ствола были выполнены реконструктивные операции (замещение аутовеной, расширение сосуда венозной заплатой, ивтмопластиюа).
А. В. Покровский (1979) был вынужден произвести протезирование чревного ствола 2 больным из 18 оперированных по поводу КСЧС. О единичных реконструктивных операциях и а чревном стволе после его декомпрессии сообщают С. Oliver и соавт. (1970), F. Fontan и соавт. (1971), G. Weinmann, G. Flora (1973), L. Van de Berg и соавт. (1974), E. Furnemont (1974), J. Warter и соавт. (1976) и др.
Некоторые авторы рекомендуют выполнять реконструктивные операции при КСЧС как самостоятельные, планируемые заранее. Так, G. Reul и соавт. (1974) применили у одного больного реимплантацию в аорту чревного ствола, у другого — селезеночной артерии. J. Davis, D. Pilcher (1975) рекомендуют сразу же накладывать шунт между аортой и дистальным отделом чревного ствола. Следует отметить, что С. Gautier-Benoit и соавт. (1970) предостерегают от анастомозирования селезеночной артерии с аортой во избежание ишемии поджелудочной железы.
Для улучшения кровотока в печени Ю. Л. Шальков и соавт. (1973) 3 больным из 39 после декомпрессии чревного ствола перевязывали селезеночную или левую желудочную артерию.
Некоторые авторы для устранения остающейся после декомпрессии деформации или сужения сосуда пользуются механической днлатацней его с помощью введения изотонического раствора натрия хлорида [Cinqualbre J. et al., 1976- Warter J. et al., 1976] или применяют катетер Фогерти [Watson W., Sadikali F., 1977]. Однако нужно с осторожностью относиться к подобным рекомендациям, так как в результате длительной компрессии стенка чревного ствола может оказаться резко истонченной, гипотрофичной, хрупкой. О возможности разрыва такого сосуда после освобождения от сдавливающих тканей предупреждают М. Hivet и соавт. (1970).
К опасности декомпрессии, чреватой выраженным кровотечением, L. Chiampo, R. Lampugnani (1973) относят возможность повреждений коллатералей, не всегда выявляемых ангиографически. J. Terpsta (1966) предостерегает об опасности повреждения нижней диафрагмальной артерии, начинающейся нередко от чревного ствола. Совершенно естественно, опасность нарушения кровотока по чревному стволу при его компрессионном стенозе возрастает при выполнении реконструктивных вмешательств. Так, Ю. Л. Шальков (1970) сообщил о 2 больных, у которых после расширения сосуда с помощью аутовенозной заплаты наступил тромбоз. Один больной погиб.
И несмотря на то, что многие авторы не наблюдали тяжелых осложнений при лечении больных с КСЧС, а по данным А. В. Покровского (1979), летальность при декомпрессии чревного ствола составляет менее 1 %, многие вопросы хирургического лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС, требуют дальнейшей разработки.
В частности, это касается тактики по отношению к ишемическим язвенным поражениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатопатиям, сочетанию КСЧС с другими заболеваниями органов брюшиой полости, забрюшинного пространства и т. д.
Несколько определеннее решаются вопросы хирургического лечения ишемии органов пищеварения, вызываемой интравазальным поражением непарных висцеральных артерий. Но и здесь достаточно много трудностей и противоречивых взглядов.
Главное, что при интравазальном стенозироваиин или окклюзии висцеральных сосудов операции всегда носят реконструктивный характер. Редким исключением может служить выполняемый иногда артериолиз сосудов или левосторонияя ганглийэктомия с расчетом на некоторое улучшение кровоснабжения органов пищеварения за счет раскрытия коллатералей [Bobbio A. et al., 1967- Bobbio А., 1968].
Вторым обстоятельством, отличающим оперативное вмешательство при интравазальном поражении висцеральных непарных артерий от хирургической тактики при КСЧС, является частое сочетанное поражение двух, а нередко и всех трех сосудов.
И, наконец, при решении вопроса о необходимости и методе коррекции кровотока по висцеральным сосудам при их интравазальном поражении приходится учитывать частое сочетание` этого, особенно атеросклеротического, поражения с нарушением проходимости самой аорты, почечных и подвздошных артерий. Как уже указывалось, восстановление кровотока по почечным сосудам, сопровождающееся снижением артериального давления, может значительно ухудшить уже нарушенное кровоснабжение органов пищеварения. К подобному состоянию может привести и улучшение кровоснабжения нижних конечностей за счет «обкрадывания» бассейнов чревной и брыжеечных артерий. Гемодииамические условия перераспределения кровотока из различных бассейнов необходимо учитывать и в тех случаях, когда производится реконструктивная операция только на одной или двух непарных висцеральных артериях. Компенсация кровообращения может осуществляться по направлению к бассейну чревного ствола из верхней брыжеечной артерии и наоборот. Такая же ситуация возможна при нарушении проходимости верхней или нижней брыжеечных артерий. Кроме того, нижняя брыжеечная артерия может принимать значимое участие в кровоснабжении органов малого таза и нижних конечностей.
Все эти обстоятельства необходимо учитывать при выборе метода, последовательности или одновременности коррекции нарушенного кровотока по магистральным ветвям брюшного отдела аорты.
Первые успешные трансартериальные эндартерэктомин из верхней брыжеечной артерии были выполнены в 1957 г. R. Shaw, Е. Maynard. Первая реконструктивная операция на висцеральных сосудах в нашей стране была произведена в 1963 г. А. В. Покровским. Им же к настоящему времени накоплен самый значительный опыт по восстановлению кровотока при онтравазальном поражении сосудов. Большим опытом в этой области располагает и школа, руководимая А. А. Шалимовым.
Одним из принципиальных вопросов реконструкции непарных висцеральных сосудов, решаемых по-разному, является необходимость одновременного вмешательства на чревном стволе и верхней брыжеечной артерии. Г. С. Кротовский (1974), P. Jaumin и соавт. (1975) считают достаточным восстановление кровотока по одному сосуду. А. В. Покровский (1979) — сторонник одновременной реконструкции обоих сосудов. С этим положением следует согласиться, учитывая описанные выше закономерности висцерального кровообращения.
Неоднозначно отношение к виду реконструктивной операции на непарных висцеральных артериях. А. В. Покровский начиная с 1971 г. широко применяет и пропагандирует одномоментную трансаортальную эндартерэктомию. Этот вид оперативного вмешательства распространен им не только при атеросклеротическом поражении аортц и ее ветвей, но используется и при аортоартериите. Если поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выявляется на значительном протяжении, то автор рекомендует производить резекцию сосудов с их протезированием, используя для этого бифуркационный протез диаметром 14 мм с браншами 8 мм. А. В. Покровский (1979) выступает противником шунтирующих операций при абдоминальной ишемии, считая их гемодинамически менее адекватными.
Однако ряд авторов применяли и продолжают применять шунтирование как чревного ствола и его ветвей, так и брыжеечной артерии [Morris G. et al., 1966- Heberer G. et al., 1972- Reul G. et al., 1974, и др.]. Нам представляется, что в рядё случаев шунтирующая операция может оказаться методом выбора восстановления кровотока по непарным висцеральным артериям и полностью отказываться от нее преждевременно и не всегда возможно.
Особого внимания заслуживает вопрос о необходимости и методе восстановления нарушенного кровотока по нижней брыжеечной артерии. Это объясняется ролью кровотока по сосуду для васкуляризации левой половины ободочной кишки и взаимоотношением кровотока по нему с кровотоком по верхней брыжеечной артерии и чревному стволу. А. В. Покровский (1979) считает, что при возможности нужно всегда стремиться к реконструкции нижней брыжеечной артерии, используя для этого трансаортальную эндартерэктомию или реплантацию сосуда.
К сожалению, вопрос о значении кровотока по нижней брыжеечной артерии в генезе ишемической болезни органов пищеварения изучен еще недостаточно, а необходимость этого очевидна.
Следует учитывать, что реконструктивные операции при интравазальном стенозировании или окклюзии непарных висцеральных артерий требуют высокой квалификации хирурга, адекватного анестезиологического обеспечения, хорошей организации ведения послеоперационного периода. Но даже при этих условиях невозможно исключить опасность серьезных осложнений.
Так, Н. Beger и соавт. (1977) сообщают об эмболии подвздошно-толстокишечной артерии с некрозом слепой кишки в результате отрыва тромба со стенки аорты в месте наложения зажима. Г. С. Кротовский (1974) наблюдал тяжелое аррозивное кровотечение из аорты после чрезаортальной эндартерэктомин из нескольких ветвей брюшной аорты. Оба больных погибли. Ch. Rob (1967) обращает внимание на возможность нарушения всасывательной функции тонкой кишки в течение нескольких месяцев после операции, сопровождавшейся временным пережатием печеночной артерии.
По сводным литературным данным, летальность на 246 реконструктивных операций составила 6,5 % [Heberer G. et al., 1972]. А. В. Покровский (1979) при реконструктивных операциях только на висцеральных ветвях летальных исходов не наблюдал.
Наш опыт лечения ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной компрессионным стенозом чревного ствола, как уже указывалось, основывается на результатах оперативных вмешательств, выполненных 302 больным. Основным этапом этих вмешательств была декомпрессия чревного ствола.
Показаниями к этой операции мы считаем: 1) клинические проявления ишемической болезни органов пищеварения, 2) определяемый в надчревной области систолический шум-
аигиографически доказанную компрессию чревного ствола на 25 % и больше от исходного диаметра сосуда. Дополнительным показанием к оперативному вмешательству служат ишемимические поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки — гастриты, дуодениты, изъязвления слизистой оболочки этих органов. Дополнительными методами, позволяющими доказать показанность декомпрессии чревного ствола, могут быть реогепатография, фонография, изучение центральной гемодинамики, исследование функционального состояния поджелудочной железы.
Следует отметить, что если раньше мы шли к диагностике ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной стенозом чревного ствола, через отрицание заболеваний органов, которые могли бы симулировать симптоматику этого заболевания, то сейчас накопленный опыт позволяет заподозрить КСЧС и без предварительного тщательного обследования больного.
Однако даже при подтверждении нашего предположения больной подвергается тщательному обследованию всех органов и систем. Делается это, с одной стороны, для выяснения формы и степени ишемических повреждений органов пищеварения, а с другой — для выяснения возможных сочетанных с КСЧС заболеваний.
Мы — сторонники выполнения декомпрессии чревного ствола непосредственно после установления диагноза ишемической болезни органов пищеварения независимо от возраста больного. Поводом к такой тактике служит опасность появления изменений в органах, снабжаемых кровью ветвями чревного ствола, которые не подвергаются обратному развитию после восстановления кровотока по сосуду, а также стремление к профилактике выраженных ишемических повреждений органов пищеварения.
В частности, декомпрессия чревного ствола должна рассматриваться как профилактика ишемических гастритов, дуоденитов, как профилактика хронических панкреатопатий, нарушений функции и морфологии печени. Декомпрессию чревного ствола мы рассматриваем как патогенетическое лечение особой популяции язв желудка и двенадцатиперстной кишки ишемического генеза.
Предоперационная подготовка больных с КСЧС не отличается от общепринятой. Лишь в редких случаях у больных с выраженной потерей массы тела, обусловленной диспротеинемией, нарушением всасывательной способности кишечника, требовалась предоперационная инфузионная коррекция этих нарушений.
При установленном экстравазальном характере сужения чревного ствола основным доступом мы считаем срединную верхнюю лапаротомию. В ряде случаев разрез продлевается с огибанием пупка слева. Этим доступом мы выполнили декомпрессию чревного ствола у 299 больных. Обязательным приемом должно быть использование разгибания туловища поднятием валика на уровне мечевидного отростка. К резекции последнего нам не приходилось прибегать ни разу. У 3 больных декомпрессия чревного ствола была осуществлена через левостороннюю торакофренолюмботомию. Это было сделано потому, что ангиография не позволяла исключить интравазальный характер сужения чревного ствола.
Предпочтение срединной лапаротомин мы отдаем по ряду обстоятельств. Во-первых, этот доступ значительно менее травматичен и более прост, чем торакофренолюмботомия.
Во-вторых, через срединную лапаротомию во всех случаях удается выполнить адекватную декомпрессию чревного ствола, не встречая осложнений, связанных с «неудобствами» доступа. В-третьих, срединная лапаротомия позволяет произвести ревизию органов брюшной полости для выяснения характера их ишемических повреждений и подтвердить или диагностировать Сопутствующие заболевания этих органов, органов забрюшинного пространства и малого таза. При наличии таких заболеваний срединная лапаротомия позволяет осуществить симультанную операцию, для чего срединный разрез может быть продлен или дополнен.
Рис. 63. Этапы операции по поводу КСЧС. а — обнажение трифуркации чревного ствола- в — подведен диссектор под дугообразную связку диафрагмы- в— рассечена дугообразная связку диафрагмы, г— сосуд освобожден от сдавливающих тканей.
После вскрытия брюшной полости мы всегда прибегаем к расширению краев раны с помощью мощного раиорасшцрителя. Это необходимо, так как у большинства больных с КСЧС реберный угол очень узкий и длинный.
Ревизию органов брюшной полости начинаем с пальпации места отхождения чревного ствола от аорты. Практически во всех случаях при этом удается определить систолическое дрожание той или иной степени. Затем производится тщательная визуальная и пальпаторная оценка состояния органов брюшной `полости, малого таза и забрюшинного пространства. От результатов этого обследования зависят характер и последовательность дальнейших действий хирурга.
Для выполнения декомпрессии чревного ствола мы пользуемся следующими приемами (рис. 63).
Ассистент с помощью влажной марлевой салфетки левой рукой отодвигает желудок вниз и влево. Продольно в бессосудистой зоне рассекается печеночно-желудочная связка, вскрывается полость малого сальника. Пальпаторно и визуально обнаруживается одна из ветвей чревного ствола. Чаще всего это бывает общая печеночная или левая желудочная артерия. Сосуд освобождается до адвентиции рассечением окружающих его нейрофиброзных тканей. Этот прием мы считаем обязательным, так как он позволяет безопасно производить дальнейшие манипуляции. Если выполняется флоуметрический контроль за эффективностью декомпрессии чревного ствола, то печеночная или левая желудочная артерии освобождаются настолько, чтобы стало возможным наложить датчик флоуметра. После выполнения исследования, выделяя сосуд в проксимальном направлении, обнажаем трифуркацию чревного ствола. Нередко это бывает бифуркация — место отхождения общей печеночной и селезеночной артерий, а левая желудочная артерия берет свое начало на различном расстоянии от бифуркации. Путем рассечения и раздвигания нейрофиброзных тканей обнажается дистальная часть чревного ствола. В ряде случаев эти ткани вызывают сдавление чревного ствола, а их разъединение является этапом декомпрессии сосуда. На этом этапе операция приходится пересекать элементы чревного сплетения — нервные веточки, нервные ганглии. Изредка приходится прибегать к удалению одного из ганглиев. Пересечение этих тканей мы осуществляем между зажимами, так как в противном случае может возникнуть довольно массивное кровотечение, остановка которого сопряжена с опасностью повреждения ветвей чревного ствола, вен малого сальника. Следует учитывать, что в ряде случаев трифуркация чревного ствола и его ветви бывают прикрыты увеличенными лимфатическими узлами, располагающимися по верхнему краю поджелудочной железы. Их рассечение таит в себе опасность трудно останавливаемого кровотечения. Мы предпочитаем удалять 1—2 таких узла. Чаще всего с подобной ситуацией приходится сталкиваться при наличии язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение лимфоузлов, по-видимому, является реакцией на воспалительный процесс в этих органах. Некоторые авторы указывают на возможность и опасность повреждения коронарной вены желудка. Нам в большинстве случаев удавалось отодвинуть эту вену, если она прикрывала чревный ствол и его ветви. Если же обнажить сосуды смещением вены не удается, то мы прибегаем к перевязке и пересечению этой вены, учитывая, что повреждение ее ведет к массивному и трудно останавливаемому кровотечению.
После описанных выше приемов и манипуляций удается обнажить дистальный отдел чревного ствола и подойти к дугообразной связке диафрагмы, которая в абсолютном большинстве случаев и бывает причиной сдавления чревного ствола.
Связка эта состоит из мышечной и сухожильной ткани, край ее округлый, ширина колеблется от 0,5 до 2 см, толщина также неодинакова. Рассечение этой связки — ключ к декомпрессии чревного ствола, кульминационный момент всей операции.
Рис. 64. Схематическое изображение сдавления чревного ствола диафрагмой.
Мы отделяем дугообразную связку от стенки сдавленного чревного ствола с помощью диссектора, соблюдая при этом осторожность, дабы не повредить часто истонченную стенку сосуда. Отделив связку от чревного ствола, диссектор с определенным усилием подводится под связку и бранши его раздвигаются. Вначале мы позволяли себе рассекать связку, не накладывая на нее зажима, по частям с помощью ножниц. Однако в нескольких случаях у верхнего края связки нами были пересечены диафрагмальные артерии, лигировать которые после расхождения рассеченной связки нелегко. Поэтому мы перешли на рассечение дугообразной связки после предварительного накладывания на нее двух зажимов. После рассечения связки концы ее резко расходятся в стороны, обнажая место сдавления чревного ствола. Под зажимами на связку накладывают лавсановые лигатуры. Для освобождения устья чревного ствола и стенки аорты (рис. 64) частично рассекают мышцу правой ножки диафрагмы. Если в сдавлений чревного ствола принимает участие и левая ножка диафрагмы, то следует рассечь и ее. Производя выделение устья и начального отдела чревного ствола, нужно помнить о том, что в этом отделе от него могут отходить нижние диафрагмальные артерии, повреждение которых вызывает выраженное кровотечение.
Особенную трудность может представить лигироваиие сократившегося дистального участка диафрагмальной артерии. Иногда отходящие от чревного ствола на одном уровне диафрагмальные артерии вызывают резкий перегиб чревного ствола, что сопровождается его сужением. В подобных ситуациях диафрагмальные артерии следует перевязать и пересечь. Мы предпочитаем ревизовать чревный ствол на всем протяжении и со всех сторон, дабы убедиться в надежности и эффективности выполненной его декомпрессии-. Выполняется контрольная флоуметрия на том же сосуде, где она выполнялась до декомпрессии. Значительное увеличение объемного кровотока свидетельствует об улучшении магистрального кровотока. Об улучшении органного кровотока свидетельствуют данные прямой реографии, но они могут быть получены только после расшифровки реограмм.
Операция декомпрессии заканчивается введением 0,25 % раствора новокаина в малый сальник, в окружность поджелудочной железы, в брыжейку тонкой кишки. Это делается для предупреждения послеоперационных болей и пареза желудка и кишечника. Так выполняется декомпрессия чревного ствола в типичных случаях. Операция сравнительно проста, длится 30—40 мин.
Однако простота операции кажущаяся, а типичные условия — довольно большая редкость.
Всех хирургов, начинающих выполнять декомпрессию чревного ствола для лечения ишемической болезни органов пищеварения, хотелось бы предупредить, что особенностей этой операции столько же, сколько больных нам пришлось оперировать.
Особенности эти касаются топографо-анатомических взаимоотношений чревного ствола и элементов аортального канала, уровня его отхождения, размеров и диаметра самого чревного ствола и формы его ветвления, размеров и расположения ветвей сосуда, формы, локализации и протяженности компрессии и причин, ее вызывающих, и др.
Все эти особенности не должны пугать начинающего хирурга, но должны быть ему известны и учтены во время операции.
Кроме этого, в методике выполнения декомпрессии чревного ствола, в оценке эффективности этой операции, как было показано выше, существует много нерешенных и противоречивых вопросов. По ряду из них нам хотелось бы высказать собственное мнение.
Противоречивы взгляды на значение пересекаемых во время декомпрессии чревного ствола элементов чревного сплетения, на допустимые и целесообразные пределы обнажения ветвей чревного ствола.
Мы считаем, что все элементы чревного сплетения, вызывающие механическое сдавление чревного ствола или его ветвей, должны быть пересечены. Однако при этом следует пересекать эти ткани только в необходимых пределах. Не следует обнажать ветви чревного ствола на» значительном протяжении. Помимо сложности и опасности этой процедуры, неясно, насколько безвредна подобная десимпатизация сосудов. Не исключено, что она приводит к некоторому расширению органных сосудов. Но какова степень и продолжительность этого расширения — неизвестно. К тому же, следует полагать, что довольно быстро наступает реиннервация зон органов, нервные регуляторы которых были пересечены.
Как и другие авторы, мы учитывали возможность истончения стенки чревного ствола на месте длительной его компрессии. Это служило поводом к осторожному обращению с адвентицией сосуда в этом месте. Мы не наблюдали разрыва сосуда после его декомпрессии. Правда, в одном случае при рассечении дугообразной связки возникло кровотечение через невидимые глазом отверстия в растянувшейся истонченной стенке чревного ствола. Кровотечение прекратилось самостоятельно после 5-минутного прижатия сосуда марлевым шариком. В одном случае попытка тщательного отделения периадвентициальных тканей привела к ранению переднебоковой стенки чревного ствола в месте отхождения его от аорты. Возникшее кровотечение приостановлено прижатием пальцем. Выделена аорта выше отхождения сосуда и пережата зажимом. Дефект стенки чревного ствола зашит атравматическими иглами с нитью № 8/0. Кровотечение прекратилось, проходимость чревного ствола не нарушилась. Послеоперационное течение прошло гладко.
Дискутабельным остается вопрос о необходимости реконструктивных операций в случаях, когда после декомпрессии чревного ствола на месте его бывшего сдавления остается сужение или деформация. Наш опыт свидетельствует о том, что если это сужение или деформация незначительны, если стенка сосуда в этом месте мягкая или даже истончена, то дополнительных вмешательств на сосуде производить не следует. Во-первых, подобное вмешательство чрезвычайно сложно технически и таит в себе опасность аррозивного кровотечения или тромбоза сосуда. А во-вторых, и это главное, после прекращения сдавления сосуда под действием пульсирующего кровотока с достаточным (нормализовавшимся) давлением остающееся иногда сужение или деформация исчезает. Доказательством этому служат несколько наших наблюдений с динамическим аигиографическнм контролем. Регистрировавшееся при этом через месяц после операции сужение через 2—3 мес исчезало. Естественно, это не исключает полностью необходимость выполнения реконструкции сосуда в отдельных случаях. Так, например, она может потребоваться при сочетании компрессионного и интравазального (атеросклеротического) сужения сосуда. В этом случае оперативное пособие должно выполняться через левостороннюю торакофренолюмботомию.
Так обстоит дело, когда симптоматика ишемической болезни органов пищеварения обусловлена только нарушенным кровотоком по чревному стволу. Но в ряде случаев с этим заболеванием могут сочетаться и другие, требующие хирургического вмешательства.
В наших наблюдениях декомпрессия чревного ствола сочеталась с нефропексией у 9 больных, иссечением кисты почки и оменторенопексией у 1 больного, удалением нейрофибромы тонкой кишки у 1, удалением эктопированной поджелудочной
железы в двенадцатиперстную кишку с пилоропластикой у 1 больной, аппендэктомией— у 2 и радикальной операцией паховой грыжи — у 1 больного.
Двенадцати больным одновременно с декомпрессией чревного ствола выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.
В некоторых случаях камни в желчном пузыре бывали случайной находкой, у ряда больных желчнокаменная болезнь была распознана до операции.
Мы не имеем достоверных доказательств причинной связи нарушения кровоснабжения желчного пузыря при КСЧС с камнеобразованием.
Однако в одном наблюдении такая взаимосвязь нам представляется вполне вероятной. Дело касается девочки 15 лет, которая с раннего детства страдала приступами болей в животе, провоцируемыми приемом пищи и физической нагрузкой. Многократно обследовалась и лечилась, но диагноз установлен не был, а лечение оказывалось малоэффективным. Обнаруженный нами в надчревной области систолический шум позволил заподозрить КСЧС. Предположение подтверждено ангиографически — выявлено сужение просвета чревного ствола до 60%. Больная оперирована. Диагноз подтвержден. Выполнена декомпрессия чревного ствола с достоверным улучшением магистрального и органного кровотока. Неожиданной находкой оказались множественные камни в желчном пузыре. Произведена холецистэктомия. При холангнографин во внутрии внепеченочных желчных протоках конкрементов не выявлено. При изучении конкрементов оказалось, что они различны по своему строению и форме. Трудно предположить серьезные нарушения обменных процессов в таком возрасте. Более вероятно, что причиной образования камней было нарушение васкуляризации стенки желчного пузыря, послужившее причиной нарушения его функций (концентрационной и эвакуаторной).
Особого внимания заслуживает тактика хирурга при сочетании КСЧС с изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ставя показания к операции у таких больных, следует учитывать, что степень ишемического поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может только прогрессировать. Без устранения нарушения магистрального кровотока по чревному стволу рассчитывать на обратное развитие дистрофических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке под влиянием консервативной терапии не приходится.
Практически все обследованные нами больные с верифицированными ишемическими гастритами, дуоденитами, язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки ранее многократно и подолгу лечились по поводу подозреваемой у них или диагностированной «язвенной болезни». К сожалению.
лечение оказывалось неэффективным из-за отсутствия патогенетической направленности лечебных мероприятий. Больные на длительное время теряли трудоспособность.
В ряде случаев прогрессирование язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки приводило к серьезным осложнениям: желудочно-кишечному кровотечению (8 человек), пенетрации язвы в соседние органы (4 человека), стенозированию выходного отдела желудка (1 человек), перфорации язвы (3 человека).
Неэффективность консервативной терапии, появление опасных для жизни осложнений, а в некоторых случаях онкологическая настороженность послужили поводом для хирургического вмешательства у 15 больных. Троим больным операция ограничилась диагностической лапаротомией, 3 произведено ушивание перфоративной язвы, 9 больным выполнены вмешательства, направленные на радикальное лечение «язвенной болезни»,— резекции желудка или органосохраняющие операции. К сожалению, даже это лечение оказалось неэффективным, что у ряда больных послужило поводом к повторным хирургическим вмешательствам.
Примером подобной ситуации может служить одно из наших наблюдений.
Больной М., 45 лет, поступил в клинику обшей хирургии I ЛМИ 07.05.79 г. Жаловался на боли в надчревной области, усиливающиеся после физической нагрузки и приема пиши. После еды возникала отрыжка, появлялось чувство тяжести в надчревной области. Беспокоили поносы, слабость, прогрессирующее снижение массы тела. Больным себя считает с 1945 г., когда была выявлена язва двенадцатиперстной кишки с высокими показателями желудочной секреции. В 1956 г. выполнена операция по поводу грыжи белой линии живота, в 1958 г. — диагностическая лапаротомия. Данных о поражении органов желудочно-кишечного тракта не обнаружено. С 1965 г. состояние больного ухудшилось, вновь выявлена язва двенадцатиперстной кишки, но при сниженной кислотности желудочного сока. В 1977 г. выполнена аппендэктомня по поводу флегмонозного аппендицита.
При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное. Живот болезнен в надчревной и мезогастральной областях. В надчревной области выслушивается систолический шум. Общее количество желудочного сока за 1 ч—100 мл, ВАО—1,6 ммоль/(ч-л). После стимуляции субмаксималыюй дозой гистамина — 200 мл, SAO —9,6 ммоль/(ч-л). При фиброгастрод)одеиоскопии обнаружены атрофический гастрит, дуоденит, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Последнее подтверждено рентгенологически. Фоиоаигиография зарегистрировала выраженный систолический шум с максимальной амплитудой над пупком по средней линии живота. При аортографии обнаружена компрессионная окклюзия чревного ствола. Установлен диагноз ишемической болезни органов пищеварения.
г. больной оперирован. Срединная верхняя лапаротомия. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс. На передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружен звездчатый рубец I X X 1 см. Произведена декомпрессия чревного ствола путем рассечения дугообразной связки диафрагмы и частичного рассечения правой и левой ножек диафрагмы. Чревный ствол расправился, диаметр его — около 5 мм, стенка мягкая. По данным флоуметрии, ОСК в общей печеночной артерии увеличилась с 86 до 178 мл/мин. Через 3 мес отмечены значительное уменьшение болей, улучшение аппетита, нормализация стула.
Все больные, оперированные с предположением о язвенной болезни, страдали затем «пострезекционным» или «постваготомическим» синдромами. Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных, 7 из них была выполнена резекция 2/з желудка, 1 — стволовая ваготомия с пилоропластикой, еще 1 — резекция 2/з желудка со стволовой ваготомией, 5 из них оперированы повторно. Однако и эти оперативные вмешательства не привели к излечению. У них сохранялись боли в надчревной области, диспепсические явления, дисфункция кишечника, снижение массы тела, потеря трудоспособности. В 3 случаях у этих больных обнаружены язвы гастроэнтероанастомоза.
Как показало обследование, только у 1 из 9 больных отсутствие эффекта от операции можно было связать с техническими погрешностями ее выполнения. Речь идет о больном, у которого после стволовой ваготомин сохранилась высокая активность желудочной секреции.
Характер клинической картины и выслушиваемый у всех этих больных систолический шум в надчревной области позволили предположить у них ишемическую болезнь органов пищеварения с преимущественным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. Предположение подтверждено ангнографическим исследованием — у всех больных обнаружен КСЧС, степень которого в среднем составляла 46,7 ± 6,8 %.
Больной Б., 58 лет, поступил в клинику общей хирургии I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова 25.02.80 г. с жалобами на постоянные боли в животе, усиливающиеся после еды и даже легкой физической нагрузки, диспепсические расстройства, плохой аппетит, потерю массы тела. Болей с 1943 г., когда была обнаружена «нулевая» кислотность желудочного сока. С 1950 г. ежегодно лечился с диагнозом «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». В 1956 г. произведена аппендэктомия. В 1962 г.— ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Боли не исчезали. В 1963 г. выполнена лапаротомия, язвы не обнаружено, произведено рассечение спаек. Состояние не улучшалось. В этом же году произведена резекция 2/з желудка по Бильрот 11. Боли не исчезли, присоединилась тошнота, рвота. Диагностирован синдром приводящей петли. В 1970 г.— пятая по счету операция: фиксация приводящей петли по Финстереру. В течение 3 лет отмечал некоторое улучшение, затем вновь появились боли в верхних отделах живота, тошнота, отрыжка, рвота. Похудел на 8 кг. При обследовании обнаружен систолический шум в надчревной области. При фиброгастродуоденоскопии культя желудка небольших размеров, слизистая оболочка розовая, блестящая, складки эластичные, обычной формы и размеров. Гастроэитероаиастомоз нормальной величины, без изъязвлений, отводящая петля кишки не изменена. При рентгеноскопии: культя желудка жидкости не содержит, стенки ее ровные, эвакуация сульфата бария начинается сразу, идет непрерывно. Зона анастомоза без патологических изменений.
На ангиограммах — КСЧС около 50% (рис. 65, а). Диагноз: ишемическая болезнь органов пищеварения, обусловленная КСЧС.
г. выполнена декомпрессия чревного ствола с рассечением дугообразной связки диафрагмы и частичным рассечением ее правой ножки. Флоуметрический контроль зарегистрировал увеличение ОСК в селезеночной артерии со 136 до 280 мл/мин. Ангиографический контроль выявил полное восстановление проходимости чревного ствола (рис. 65,6). Сразу же после операции исчезли боли в животе и диспепсические расстройства.
Рис. 65. Аортограмма в боковой проекции больного Б. до (а) и после (б) операции.
Неэффективность Хирургического лечения этих больных объясняется тем, что оно было направлено только на угнетение кислотно-пептического фактора язвообразования, который в патогенезе ишемических язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеет второстепенное значение.
Главным фактором в профилактике и лечении ишемических нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки является восстановление магистрального и органного кровотока. При ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной КСЧС, добиться этого можно только адекватной декомпрессией чревного ствола.
При проявлении ишемии желудка и двенадцатиперстной кишки в виде гастритов, дуоденитов и неосложненных изъязвлений, мы выполняем только декомпрессию чревного ствола, рассчитывая на обратное развитие ишемических расстройств в этих органах.
Если язвы желудка или двенадцатиперстной кишки осложняются состояниями, требующими их оперативной коррекции, то мы выполняем декомпрессию чревного ствола и вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно.
Характер оперативного вмешательства на этих органах строго индивидуализируется в зависимости от локализации и характера язвы, состояния секреции, от характера и степени осложнений (кровотечение, стенозирование, пенетрация). В ряде случаев мы выполняли различные модификации резекций
желудка, иногда — органосохраняющие операции: ваготомия в сочетании или без пилоропластики.
Рис. 66. Аортограмма в боковой проекции больной Ш.
Больная Ш., 40 лет, поступила в клинику общей хирургии I ЛМИ нм. акад. И. П. Павлова 05.03.79 г. Жаловалась на постоянного характера боли в надчревной области и в области спины. Отмечала частую рвоту пищей, нередко рвоту вызывала сама. Возникновение болей в надчревной области связывала с физической нагрузкой. Страдала запорами. Больной себя считает с 1970 г., когда было отмечено резкое (на 10 кг) необъяснимое снижение массы тела, появились боли в надчревной области. Многократно проводилось рентгенологическое и эндоскопическое обследование в клиниках ГДР, где больная проживает вместе с семьей. Выявлялись язвенные поражения луковицы двенадцатиперстной кишки при нормальной кислотности желудочного сока.
Терапевтическое лечение было неэффективным.
Хирургическое вмешательство не предлагалось.
За последний год отмечает значительное ухудшение самочувствия. При объективном обследовании отмечается болезненность в надчревной области, здесь же выслушан и зарегистрирован фоноангнографически систолический шум. При фиброгастродуоденоскопнн в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружены две глубокие язвы диаметром до 10 мм, дно которых покрыто фибрином, края инфильтрированы. Количество сока при изучении базальной секреции — 100 мл/ч, общее выделение соляной кислоты—1,2 ммоль/(ч-л). После стимуляции субмакснмальными дозами гистамина выделение желудочного сока за 1 ч повысилось до 150 мл, общее выделение соляной кислоты — 14,0 ммоль/(ч-л). При ангиографии, выполненной в боковой проекции, обнаружен резко выраженный КСЧС (рис. 66).
29.03.79 г. больная оперирована. При ревизии органов брюшной полости на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки выявляется хроническая язва. Над чревным стволом — систолическое дрожание. Выполнена декомпрессия чревного ствола рассечением нейрофнброзных тканей и плотной, толщиной около 3 мм, срединной дугообразной связки диафрагмы. Частично рассечены правая и левая ножки диафрагмы. Чревный ствол полностью освобожден от сдавления. Для уточнения характера язвенного поражения двенадцатиперстной кишки произведена гастротомия. Обнаружены две язвы ниже пилорического канала — одна на передней, другая —на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Последняя пенетрировала в головку поджелудочной железы. Выполнена резекция г/з желудка по Гофмейстеру—Фннстереру. Через год после операции самочувствие больной хорошее, жалоб не предъявляет, восстановила массу тела.
В двух случаях нам пришлось выполнить резекцию желудка через 1 год 3 мес и 3 года б мес после декомпрессии чревного ствола. У этих больных язвы двенадцатиперстной кишки зарубцевались, но при этом развился субкомпенсированный стеноз привратника. У одного больного после декомпрессии чревного ствола язва не зарубцевалась, а прогрессировала. Мы склонны связать это с избыточным повышением секреторной деятельности желудка после устранения его ишемии.
Больному выполнена селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею. В остальных 111 случаях из 118 декомпрессия чревного ствола приводила к заживлению язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому мы считаем декомпрессию чревного ствола патогенетически обоснованным вмешательством для лечения ишемических язв этих органов.
Послё выполнения декомпресии чревного ствола больные в течение 2—3 дией находились в палате интенсивной терапии. Основными жалобами, которые предъявляли наши пациенты в начале разработки оперативного устранения ишемии органов пищеварения с помощью декомпрессии чревного ствола, были боли в животе и довольно выраженный метеоризм.
В последние годы, когда мы стали применять щадящую тактику по отношению к нейроганглионарным тканям и заканчивать операцию введением раствора новокаина к солнечному сплетению, в окружность поджелудочной железы и брыжейки кишечника, подобные жалобы практически отсутствуют. Это позволяет отказаться от систематического применения наркотических средств и сократить время пребывания больных в отделении интенсивной терапии до 1 сут.
Лечение ишемической болезни органов пищеварения, обусловленной интравазальным поражением непарных ветвей аорты, представляет значительно большие трудности.
Как уже указывалось, наибольшим опытом в лечении таких больных в нашей стране располагают коллективы, возглавляемые А. В. Покровским и А. А. Шалимовым.
Мы разделяем многие принципиальные установки этих авторов на методы реконструкции висцеральных ветвей аорты с целью нормализации или улучшения кровотока по этим сосудам.
Всего нами оперировано 26 больных с интравазальными поражениями непарных висцеральных ветвей аорты. В 20 случаях причиной стенозирования этих сосудов оказался атеросклеротический процесс, в 6 — аортоартериит.
Не вдаваясь в детали оперативных приемов, направленных на реконструкцию сосудов, питающих органы пищеварения, подробно освещенных в монографиях А. В. Покровского (1979) и А. А. Шалимова, Н. Ф. Дрюк (1979), мы остановимся только на некоторых принципиальных вопросах этой проблемы.
Показанием к оперативному вмешательству по поводу интравазального стенозирования чревного ствола и брыжеечных сосудов мы считаем хроническую ишемию органов пищеварения в стадии декомпенсации (21 больной) или субкомпенсации (5 больных). Дополнительным, а иногда и основным, показанием к операции у 8 больных служила вазоренальная гипертензия, обусловленная стенозированием почечных артерий. В ряде случаев реконструкция висцеральных сосудов становится вынужденной даже в стадии компенсации висцерального кровообращения. Речь идет о больных, страдающих вазоренальной гипертензией, у которых нарушение проходимости чревного ствола или брыжеечных сосудов оказывается «случайной» находкой при ангиографии. Операция на висцеральных сосудах производится у этой категории больных из-за опасности острого нарушения кровообращения в органах пищеварения после снижения артериального давления из-за нормализации кровотока по реканализированному сосуду одной или обеих почек.
Основным доступом для реконструктивных вмешательств на чревном стволе и верхней брыжеечной артерии при стенозе этих сосудов на сравнительно небольшом протяжении являетоя левосторонияя торакофренолюмботомия. При распространенном или дистальном поражении этих сосудов выгоднее выполнять операцию из срединной лапаротомин, позволяющей произвести шунтирующую операцию. Для восстановления кровотока по нижней брыжеечной артерии можно пользоваться нижней лапаротомией или забрюшинным доступом к аорте и сосуду.
Характер реконструктивных операций на висцеральных сосудах зависит от нескольких обстоятельств: 1) причины интравазального стенозирования или окклюзии сосуда- 2) поражения одного или нескольких ветвей брюшного отдела аорты- 3) локализации и протяженности стенотического процесса-
степени ишемии органов пищеварения- 5) необходимости восстановления редуцированного кровотока по почечным и подвздошным сосудам с учетом возможного ухудшения висцерального кровоснабжения за счет снижения артериального давния или синдрома «обкрадывания». Причем окончательное решение о характере оперативного вмешательства (рис. 67) может быть принято уже на операции.
Учитывая сказанное, нам удалось выполнить реконструктивные операции только 22 больным. В 4 случаях пришлось ограничиться артериолизом сосуда или удалением симпатического ганглия в расчете на улучшение кровоснабжения органов пищеварения из-за сосудорасширяющего эффекта этой процедуры.
При атеросклеротическом поражении устьев одной или нескольких ветвей брюшного отдела аорты мы стремимся выполнить одномоментную чрезаортальную интимтромбэктомию. Правда, удаление атеросклеротических бляшек из почечной артерии, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии мы предпочитаем производить из двух отдельных разрезов аорты.
Как уже говорилось, мы не можем полностью отказаться от шунтирующих операций висцеральных сосудов. К этому нас побуждает распространенный атеросклеротический процесс или артериит. В большинстве случаев мы стремились иссекать облитерированный участок сосуда с замещением его аутовеной, глубокой артерией бедра или синтетическим протезом.
Рис. 67. Схематические изображения реконструтивных операций.
Однако 3 случаях этого сделать не удалось. У 1 больного со стенозированием всех трех непарных ветвей брюшного отдела аорты мы осуществили обходное шунтирование аутовеной верхней брыжеечной и общей печеночной артерии. Кровоток по нижней брыжеечной артерии восстановлен чрезаортальной интимтромбэктомией. Операция выполнена из срединной лапаротомин.
Примером замещения протезом чревного ствола при его изолированной облитерации на значительном расстоянии может служить одно из наших наблюдений.
Больная С., 35 лет, с 30.04.76 г. находилась на обследовании в госпитальной терапевтической клинике I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. Жаловалась на постоянную ноющую боль в надчревной области, усиливающуюся после приема пищи, сопровождающуюся чувством тяжести. Ограничивала себя в количестве принимаемой пищи. Периодически возникали приступы сильных режущих болей под мечевидным отростком, иррадиирующнх в подреберья, спину. Эти приступы провоцировались физической нагрузкой или эмоциональным перенапряжением. Уменьшение или прекращение этих приступообразных болей происходило при горизонтальном положении. Считает себя больной в течение 17 лет. Неоднократно обследовалась. Ставились диагнозы «хронический холецистит», «панкреатит», «дискинезия кишечника».
Состояние больной было удовлетворительным. Определялась выражение болезненность в надчревной области и подреберных областях. При аускультации определялся систолический шум в надчревной области.
Видео: 2.Йога и позвоночник Фролов Артём
Рис. 68. Ангиограммы и флоуграмма больной С. а — аортограмма в боковой проекции до операции (окклюзия чревного ствола)- б — аортограмма в прямой проекции (видны расширенные и извитые панкреатодуоденальные и гастродуоденальная артерии, по которым наступило контрастирование ветвей чревного ствола)- в — кривая объемной скорости кровотока по протезу после реконструктивной операции (кровоток 350 мл/мин- г — аортограмма в боковой проекции через 3 нед после операции (хорошая проходимость протеза и ветвей чревного ствола).
При рентгенологическом исследовании желудка, желчного пузыря, толстой кишки патологических изменений не выявлено. При аортографии выявлена окклюзия чревного ствола (рис- 68, а) с заполнением его ветвей в ретроградном направлении из бассейна верхней брыжеечной артерни через поджелудочио-двенадцатиперстную и желудочно-двеввдцатипвротную артерии (рис. 68,6), обнаружен умеренно выраженный нефроптоз без изменения сосудов этой почки.
Произведена левосторонияя торакофренолюмботомня в девятом межреберье. Чревный ствол от устья до трифуркции облнтерирован и представляет собой соединительнотканный тяж. Операцией выбора сочтено замещение чревного ствола синтетическим протезом (гор-текс) длиной 6 см и диаметром 8 мм. Облитерированный чревный ствол иссечен и заменен протезом от аорты до трифуркацни. Кровоток по протезу, согласно данным электромагнитной флоуметрии, составил 350 мл/мин (рис. 68, в). Послеоперационное течение гладкое. На контрольной аортограмме, выполненной через 3 нед после операции, протез проходим (рис. 68,г). Значительно уменьшился диаметр артерий, через которые осуществлялось коллатеральное кровоснабжение органов бассейна чревного ствола. Состояние больной значительно улучшилось. Боли практически исчезли сразу после операции. Полное выздоровление отмечено через год после операции. Приступила к выполняемой прежде работе.
Следует отметить, что реконструктивные операции на непарных ветвях брюшной аорты довольно сложны, длятся до 3—4 ч, нередко сопровождаются значительной кровопотерей, требующей адекватного ее возмещения.
При использовании торакофренолюмботомин мы заканчиваем операцию дренированием левой плевральной полости и забрюшннного пространства, используя вакуум-отсосы. Антикоагуляиты в послеоперационном периоде, как правило, не применяем. Назначаем спазмолитические средства, используем мероприятия, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). Обязательна коррекция белкового, углеводного обмена и водно-электролитиых нарушений.
У 3 наших больных в раннем послеоперационном периоде возникли тяжелые осложнения, послужившие причиной их гибели.
У 1 больной через 6 ч после чрезаортальиой эндартерэктомин из устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии возникло массивное кровотечение из шва аорты. Кровотечение было своевременно распознано и остановлено наложением дополнительных швов. Через 7 дней у этой же больной возникло омертвение части тонкой кишки, которая была резецирована. Больная погибла от разлитого перитонита, возникшего из-за несостоятельности кишечного анастомоза. 1 больной, которому произведено шунтирование верхней брыжеечной и почечной артерий синтетическим протезом, погиб на 27-й день после операции от профузного аррозивного кровотечения, 1 больной скончался от некроза левой доли печени, возникшего после тромбоза шунт
