Обезболивание при операциях на пищеводе - хирургия рака пищевода

Из опубликованных ранее сообщений известно, что первая удачная в СССР чресплевральная резекция пищевода при раке грудного отдела его была выполнена нами под местным обезболиванием. Эти материалы доложены Московскому хирургическому обществу в 1945 г., а затем опубликованы в печати. С тех пор прошло более 25 лет. Естественно, что в вопросах обезболивания произошли существенные изменения.Современному молодому поколению хирургов и анестезиологов мало известны те трудности и опасности, которыми были чреваты операции на пищеводе, когда они выполнялись под местным обезболиванием. Оперирующий хирург вкладывал большие усилия в производство операции, занимаясь одновременно и обезболиванием. Теперь забыты переживания и крайнее эмоциональное напряжение больных, находящихся в течение 4—5 часов на операционном столе с широко открытой грудной и брюшной полостью, испытывающих порой мучительные боли из-за недостаточной анестезии рефлексогенных зон грудной полости и задыхающихся от недостатка кислорода.
Тем не менее именно местная анестезия, разработанная для этих оперативных вмешательств советскими хирургами А. В. Вишневским, В. И. Казанским, Б. В. Петровским, Б. Э. Линбергом, Б. К. Осиповым,
А.А. Полянцевым, позволила указанным авторам успешно выполнять операции на органах грудной клетки, в том числе на пищеводе. В связи с этим в 1947 г. мы писали, что заслуга советских хирургов, разрабатывающих чресплевральные методы операций на пищеводе, состоит не только в разрешении технической проблемы, но и в умении преодолеть тяжелые патофизиологические сдвиги, возникающие при этих операциях.
На первом этапе хирургического лечения рака пищевода (1945—1955) при отсутствии современной наркозной аппаратуры и квалифицированных кадров анестезиологов местная анестезия была методом выбора и единственным выходом при необходимости выполнить радикальную операцию. Десятилетнему периоду хирургии рака пищевода нередко сопутствовали тяжелые осложнения у больных как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Наиболее опасными и серьезными осложнениями были операционный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс и острая дыхательная недостаточность с явлениями далеко зашедшей гипоксии.
Все эти осложнения рассматривались как «плевропульмональный шок» и «медиастинальный синдром», профилактика и устранение которых представляли большие трудности для оперирующего хирурга. Нередко указанные патологические синдромы являлись непосредственной причиной смерти больных во время операции или в ближайшие дни после нее. Мы не ставим здесь задачу дать анализ взглядов на патогенез и развитие операционного шока при подобного рода операциях. Они достаточно полно выражены в трудах отечественных ученых В. А. Стефаду (Аграненко), П. А. Куприянова, М. С. Григорьева, Ю. Е. Березова, Л. И. Краснощекова, посвященных предупреждению и лечению шока при трансплевральных операциях на пищеводе.
В этот период хирург, оперируя больного раком пищевода, был ограничен в своих действиях, поскольку его внимание нередко отвлекалось поступавшим тревожным сигналом: «нет пульса», «потерял сознание», «нет дыхания» и т. д. Это заставляло хирургическую бригаду делать перерывы в операции, а иногда отказываться от радикальной операции при явно операбельной опухоли. Этим самым пополнялось число безнадежных больных, страдающих злокачественными новообразованиями пищевода.
Выполнение комплекса разработанных противошоковых мероприятий, остановка операции, дополнительная анестезия рефлексогенных зон не всегда и не у каждого больного давали положительный эффект. При прогрессировании и усугублении кардиопульмональных расстройств, особенно при длительно затянувшихся операциях, развивался «операционный шок», нередко являвшийся непосредственной причиной смерти больных на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.
Мы говорим об этом не для того, чтобы отнести неудачи и осложнения того времени только за счет местной анестезии и тем самым как бы принизить ее роль в хирургии рака пищевода. Наоборот, в период освоения и разработки чресплевральных операций местная анестезия дала возможность проводить хирургическое лечение злокачественных новообразований пищевода, и забывать о ее роли не следует. Вместе с тем надо трезво и объективно оценивать возможности местной анестезии в сравнении с современным эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких.
Эндотрахеальный наркоз при чресплевральных операциях на пищеводе контролируется комплексом контрольно-диагностической аппаратуры, которая дает анестезиологу объективную информацию о состоянии жизненно важных функций больного и позволяет своевременно устранять их нарушения. С этой целью применяются электроэнцефалография, электрокардиография, оксигенометрия, оксигенография, капнография. У ряда больных с помощью современного электрохимического метода на аппарате Аструпа определяется состояние щелочно-кислотного равновесия (А. И. Кабаков и др.).
Оптимальная глубина наркоза, управляемое дыхание и адекватная легочная вентиляция, полное возмещение кровопотери, своевременное применение сердечнососудистых медикаментозных средств, направленных на стабилизацию гемодинамических показателей, компенсация электролитного баланса — все это при отсутствии грубых манипуляций хирурга и тщательном выполнении всех элементов операции способствовало гладкому течению обезболивания и благоприятному исходу послеоперационного периода.
Тем не менее мы далеки от утверждения, что проблема обезболивания при операциях на пищеводе полностью разрешена. С повестки дня до настоящего времени «е сходят описания различных осложнений, хотя характер их изменился, они стали менее опасны. Разрабатываются меры по их предупреждению.
Несколько подробнее мы остановимся на вопросах обезболивания при операциях на пищеводе, так как этот раздел остался наименее освещенным в вышедших: за последние годы монографиях (Ю. Е. Березов, С. И. Бабичев, Б. Е. Петерсон). В этих монографиях достаточно подробно освещены клиника и диагностика рака пищевода, выбор операции, операционного доступа, дается сравнительная оценка различных видов анастомозов, раздел же анестезиологии занимает скромное место.
Подготовка больного к наркозу. В настоящее время анестезиолог не может и не должен ограничиваться только проведением наркоза во время оперативного вмешательства. Роль анестезиолога в предоперационной подготовке больных, страдающих раком пищевода, настолько очевидна, что вряд ли это положение может оспариваться, а тем более отвергаться. Если хирург отвечает за техническое выполнение и результат операции в целом, то анестезиолог — за обезболивание и состояние жизнедеятельности физиологических систем. Именно анестезиологу, а не хирургу приходится обеспечивать поддержание жизненно важных функций во время операции на пищеводе и в первые сутки после нее В связи с этим он до операции должен иметь ясное представление
осостоянии сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, а также функциональных нарушениях со стороны печени, почек и надпочечников.
В первые же дни после поступления анестезиолог осматривает больного и совместно с лечащим врачом намечает необходимые исследования. Как правило, определяется функция внешнего дыхания. Мы не являемся сторонниками обязательного применения раздельной бронхоспирометрии у больных, страдающих раком пищевода, на необходимость которой указывает Е. В. Печатникова в своей монографии. По ее мнению, раздельная бронхоспирометрия позволяет избрать наиболее выгодный для больного операционный доступ в зависимости от показателей внешнего дыхания правого и левого легкого. Эта точка зрения представляется нам недо-
1 За последние годы в большинстве современных крупных хирургических учреждений организованы специальные отделения реанимации и интенсивной терапии, в которых лечебные мероприятия осуществляются специально подготовленными реаниматологами. В Советском Союзе первое такое отделение было создано в Институте клинической и экспериментальной хирургии, руководимом акад. Б. В. Петровским (Ред.).
статочно обоснованной. Обычно у больных этой группы нет разницы в показаниях газообмена левого и правого легкого. По нашему мнению, операционный доступ определяется в первую очередь локализацией опухоли пищевода, а не данными раздельной бронхоспирометрии.
У больных с подозрением на адренокортикальную недостаточность необходимо выяснить функциональное состояние надпочечников.
Большое значение следует придавать своевременному выявлению сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. Литературные данные, а также наши собственные наблюдения убедительно показывают, что поступающие в клиники больные раком пищевода — это в основном люди в возрасте за 50—60 лет, длительно страдающие непроходимостью пищевода, истощенные, обезвоженные, имеющие нарушения белкового обмена, дефицит электролитов, витаминов. У большинства больных выявляются сопутствующие заболевания со стороны сердца и легких. Таким образом, с первых же дней пребывания с стационаре проводится предоперационная подготовка, направленная на компенсацию нарушенных функций.
Трудно предусмотреть возможные нарушения, требующие компенсации. В каждом конкретном случае хирург и анестезиолог согласовывают объем предоперационной подготовки. Как правило, подготовка к наркозу необходима. По этому поводу можно сказать, что предоперационная подготовка не всегда спасает от осложнений во время операции, но непроведенная подготовка способствует развитию последних.
С целью профилактики послеоперационных легочных осложнений целесообразно в предоперационном периоде обучить больных дыхательной гимнастике, которой они обычно охотно занимаются.
Премедикация. Фармакологическая подготовка больных к общему обезболиванию, так называемая премедикация, впервые была введена Клодом Бернаром, когда он предложил вводить морфин перед наркозом. В России эту идею внедрил Д. Моллов, опубликовавший свои наблюдения в 1876 г. Идея фармакологической подготовки больных к общему обезболиванию остается незыблемым принципом современной анестезиологии.
При операциях по поводу злокачественных новообразований пищевода, длительность и травматичность которых общеизвестны, премедикация является первым звеном в общей цепи мероприятий по обезболиванию. От правильно проведенной медикаментозной подготовки во многом зависят течение наркоза и устойчивость больного к операционной травме.
Наиболее распространенным рецептом смеси для: премедикации в нашей клинике является следующий: 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора атропина.
Смесь набирают в один шприц и вводят больному внутримышечно за 30—40 минут до начала наркоза. После введения фармакологической смеси у больных наступает общая заторможенность, сонливость, которая может переходить в медикаментозный сон. Указанноесостояние является благоприятным фоном для начала, любого вида обезболивания, в том числе эндотрахеального наркоза, независимо от того, будет ли это наркоз- закисью азота, эфирный или комбинированный. В операционную больные доставляются на каталке.
Введение в наркоз. Учитывая длительность и объем операции, а также положение больного на операционном столе на боку, мы начинаем обезболивание с венесекции. В целях профилактики закупорки системы в вену вставляется полиэтиленовый катетер, который продвигается в просвет вены на 2—3 см и фиксируется к ней лигатурой. Этим обеспечивается надежность системы для внутривенных вливаний, что является крайне необходимым во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Для вводного наркоза применяются различные наркотические средства: тиопентал натрия, пентотал, интранаркон, байтинал, кемитал, гексенал и др. В последние 5 лет для вводного наркоза мы пользуемся исключительно 1 % раствором тиопентала или гексенала, т. е. малоконцентрированными растворами.
Индукция в наркоз сопровождается обязательным насыщением больного кислородом с помощью маски аппарата. Глубина наркоза доводится до IIIi —III2 стадии. В среднем для этого расходуется от 30 до 50 мл1% раствора барбитурата, т. е. 300—500 мг. Достаточная глубина вводного наркоза является необходимым условием гладкого выполнения интубации и перехода на основное наркотизирующее средство (закись азота, эфир или фторотан). По достижении оптимальной глубины барбитурового наркоза внутривенно вводится 80—120 мг миорелаксанта деполяризующего типа действия (листенон, миорелаксин). Через 30—40 секунд наступает мышечное расслабление с выключением дыхания (миопаралитическое апноэ).Методика интубации в клинике общепринятая, но с обязательным тщательным выполнением местной анестезии области голосовых связок 1% раствором дикаина. Мы строго придерживаемся именно этой методики, так как предварительное снятие рефлексов с гортани и области голосовых связок надежно предупреждает различного рода осложнения рефлекторного генеза — ларингоспазм, бронхоспазм, расстройства ритма сердечной деятельности и др.
Как и в большинстве клиник Советского Союза, нами применяются только комбинированные виды наркоза. В последние 10 лет мы совершенно отказались от «мононаркоза» (последний на протяжении всего периода операции поддерживается только одним наркотизирующим средством — эфиром, закисью азота, фторотаном, циклопропаном). Радикальные операции по поводу рака пищевода, особенно с наложением внутриплеврального анастомоза, как правило, длительные — 3—4 часа, иногда больше. Стабильно поддерживать адекватную глубину наркоза (IIIi—IIIb) только эфиром или фторотаном представляется нам более опасным в связи с возникновением токсических последствий со стороны паренхиматозных органов, центральной нервной системы и сердечной мышцы.
Как показал опыт проведения таких наркозов, закисью азота без комбинации с другим более сильным анестезирующим средством (эфир, фторотан, циклопропан) «е обеспечивает выполнения всех требований, предъявляемых к современному обезболиванию при операциях у подобного рода больных. Пролонгированное апноэ мы наблюдали чаще всего после радикальных операций на пищеводе по поводу рака, когда наркоз поддерживался только закисью азота. Расход деполяризующих релаксантов в этих случаях достигал 2000— 2500 мг.
Это обстоятельство и ряд других недостатков наркоза: чистой закисью азота послужили поводом для окончательного перехода на так называемые комбинированные виды наркоза.
Наиболее часто мы пользуемся комбинацией закиси азота с эфиром или фторотаном. Опыт применения указанных видов наркоза позволяет определенно высказаться в пользу фторотана. Его преимущества при указанном профиле операций сводятся к быстрому наступлению наркотического эффекта, отсутствию раздражающего воздействия на дыхательные пути у больных в ближайшем посленаркозном периоде (уменьшается гиперсекреция трахео-бронхиального дерева), выраженному бронхолитическому эффекту, что в значительной мере предупреждает возникновение бронхоспазмов и ателектазов рефлекторного генеза. При использовании фторотана количество легочных осложнений (послеоперационные пневмонии) уменьшается. К достоинствам фторотана относится легкая управляемость глубиной наркоза в зависимости от этапа выполнения операции и степени травматизации рефлексогенных зон грудной полости. Эта возможность связана со свойством фторотана быстро насыщать организм, а после прекращения подачи его быстро выводится из организма через дыхательные пути.
При операции на пищеводе мы, как правило, применяем интубацию трахеи только двупросветными трубками типа «Карленса», т. е. выполняется эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Указанная методика имеет ряд преимуществ по сравнению с общепринятой. Они сводятся к следующему: сразу же после торакотомии и вскрытия плевральной полости но желанию хирурга и в зависимости от операционной ситуации можно полностью выключить из акта вентиляции легкое на стороне операционного доступа. Через 3—5 минут легкое спадается (коллабируется) и в нем прекращаются газообмен и кровообращение. Этот прием позволяет избежать развития так называемого артерио-венозного шунта. Последний в большей или меньшей степени всегда возникает при неколлабированном легком из-за выключения части легочной паренхимы из акта вентиляции вследствие сдавления ее тампонами, инструментами, перегиба магистральных бронхов во время отведения легкого от операционного поля и по другим причинам.
Отключенное и коллабированное на стороне операционного доступа легкое «освобождает» плевральную полость. При этом значительно облегчается доступ к грудному отделу пищевода, упрощается выделение опухоли, наложение анастомоза, особенно на уровне дуги аорты или выше ее. При обычной интубации однопросветной трубкой легкое остается мобильным, спадается и расправляется в процессе дыхания, что затрудняет действия хирурга как при выделении опухоли, так и при наложении анастомоза.
Таким образом, раздельная интубация двупросветными трубками типа «Карленса» позволяет анестезиологу осуществлять эндотрахеальный наркоз с управляемой вентиляцией легкого на стороне операционного доступа.
В зависимости от этапа выполнения операции, а также от состояния больного легкое может быть быстро расправлено и включено в акт вентиляции и функции газообмена. Выключение легкого из акта вентиляции и его острое коллабирование легко доступно и осуществляется с помощью специального коннектора-переходника, предназначенного для двупросветных трубок. Срок отключения легкого из акта вентиляции определяется условиями, которые складываются во время операции, а также состоянием газообмена у больного. По нашим данным, при чресплевральном доступе при отключении и тотальном коллабировании одного легкого всегда представляется возможность поддерживать газообмен на уровне параметров, адекватных с точки зрения полноценного обеспечения насыщения крови кислородом и выведения углекислоты. Длительность «однолегочного» наркоза в наших наблюдениях составляла от 1 до 4 часов.
Практически в последние годы мы придерживаемся следующего приема при операциях по поводу рака пищевода. Сразу же после торакотомии и выявления операбельности опухоли легкое выключается из акта вентиляции и тотально коллабируется. В течение всей операции проводится однолегочный наркоз. Только к моменту закрытия плевральной полости легкое расправляется и вновь включается в акт вентиляции. При обеспечении свободной проходимости бронхов расправление легкого осуществляется, как правило, легко. Если в воздухоносных путях коллабированного легкого скапливается секрет, последний свободно аспирируется отсосом с помощью катетера, проведенного непосредственно в бронхи отключенного легкого.
Осуществляя эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией и «управляемым» коллапсом легкого на стороне операционного доступа при операциях по поводу рака пищевода, мы контролировали газообмен, гемодинамику, щелочно-кислотное равновесие и глубину наркоза объективными тестами: оксигемометрией, капнографией, электрокардиографией, электроэнцефалографией, определением показателей щелочно-кислотного баланса с помощью аппарата Аструпа.
Исследования позволяют сделать вывод, что при неосложненном ходе операции, достаточной и своевременной компенсации кровопотери эндотрахеальный наркоз с управляемой вентиляцией легкого на стороне операционного доступа позволяет обеспечить адекватный газообмен, стабильность гемодинамических показателей, сохранить нормальный щелочно-кислотный баланс.
В послеоперационном периоде для удержания легкого в расправленном состоянии в плевральную полость ставятся два дренажа: во втором межреберье спереди для удаления воздуха и в диафрагмальном синусе для удаления плеврального выпота. Оба дренажа подключаются к водоструйному отсосу для активной дозированной аспирации. При обычном течении послеоперационного периода и полном расправлении легкого дренажи удаляются через 2 суток. В дальнейшем удаление плеврального выпота, если он накапливается, осуществляется периодическими пункциями плевральной полости.
В ближайшие дни послеоперационного периода перед анестезиологической (реанимационной) службой стоят две наиболее ответственные задачи: предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности и профилактика осложнений со стороны органов дыхания. Что касается хирургических осложнений, в частности недостаточности швов анастомоза и связанного с ней медиастинита и плеврита, то последние обычно развиваются на 5—9-е сутки и даже позднее. Эти так называемые поздние осложнения подлежат особому разбору и в данном разделе не освещаются.
Для предупреждения сердечно-сосудистой недостаточности у больных в послеоперационном периоде мы применяем: внутривенное введение 40% раствора глюкозы с коргликоном (или строфантином по 0,25—0,5 мл) 1—2 раза в сутки, гидрокортизон по 50—75 мг 3—4 раза внутримышечно, комплекс витаминов (Вь Вб, С), АТФ, общепринятые сердечные средства (камфору, кордиамин), капельное введение полиглюкина в сочетании с вазопрессорами: норадреналином, мезатономг эфедрином.
Накопленный в клинике опыт ведения послеоперационного периода у больных после радикально выполненных операций по поводу рака пищевода позволяет сказать, что сердечно-сосудистая недостаточность как самостоятельное ведущее осложнение встречается сравнительно редко. В основном она развивалась у ослабленных, истощенных больных и пациентов пожилого возраста, у которых до операции имелись выраженные сопутствующие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
В раннем послеоперационном периоде наиболее часто развивается симптомокомплекс легочно-сердечной недостаточности, связанный с осложнениями со стороны органов дыхания: послеоперационными пневмониями, ателектазами обтурационного и рефлекторного генеза. Причин для этого много: обширная травма средостения и нервнорефлекторных связей, нарушение дренажной функции бронхов с развитием бронхиальной непроходимости из-за скопления секрета в трахео-бронхиальном дереве и др.
Проблема предупреждения легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде, с нашей точки зрения, имеет первостепенное значение в хирургии рака пищевода. Это тем более важно, что нередко причиной смерти являются именно легочные осложнения (при отсутствии осложнений сугубо хирургического профиля — расхождения швов анастомоза, развития медиастинита, плеврита и т. д.).
В целях предупреждения осложнений со стороны органов дыхания и профилактики дыхательной недостаточности в клинике разработан комплекс мероприятий, которого мы строго придерживаемся в послеоперационном периоде. Всем больным в первые 2—3 суток после радикально выполненных операций на пищеводе систематически дается закись азота вместе с кислородом (1:1). Анальгезивный «наркоз» применяется несколько раз в течение суток, а иногда в течение 1—2 суток с короткими интервалами, необходимыми для осмотра больного и выполнения отдельных процедур. Применение закиси азота с лечебной целью позволяет снять болевой синдром. В связи с этим легче переносятся кашлевые толчки, улучшаются функция дыхания, дренажная функция бронхов, стабилизируются газообмен и показатели функции кровообращения. Иногда эти мероприятия оказываются недостаточно эффективными и у больных развиваются легочные осложнения — ателектазы обтурационного генеза. В этих случаях приходится расширять комплекс лечебных мероприятий до применения трахеальнои стимуляции с помощью повторной интубации, наложения трахеостомы, выполнения лечебно-санационной бронхоскопии. При далеко зашедшей дыхательной недостаточности используется длительная аппаратная вентиляция легких с помощью респираторов объемного принципа действия (РО-3, АНД-2). Аппаратная вентиляция осуществляется через предварительно наложенную трахеостому. Она требует квалифицированного надзора для синхронизации дыхания больного с режимом работы респиратора. Для успешного индивидуального послеоперационного лечения больного необходимы тесный контакт между хирургом и анестезиологом (реаниматологом) и профессиональное единство в понимании патофизиологических сдвигов, которые неизбежно наступают у больных раком пищевода во время и после операции.