Принципы и недочеты в технике радикальных операций - хирургия рака пищевода
Основные принципы и недочеты в технике радикальных операций при раке пищеводаХирург, оперирующий больного раком любой локализации, воспитанный на онкологических принципах, стремится удалить не только опухоль, но по возможности и весь пораженный раком орган. Однако хирург не должен быть схоластом. Если по анатомическим или физиологическим обстоятельствам удаление всего органа недопустимо, он должен удалить по возможности большую часть его, значительно отступя от края опухоли. Линия рассечения органа должна быть подвергнута срочной гистологической обработке (экспресс-биопсия) или в крайнем случае срочному цитологическому исследованию. Если обнаруживаются клетки опухоли, надо дополнительно удалить еще несколько сантиметров органа. Только убедившись, что иссечена здоровая ткань можно закончить операцию.
При удалении раковой опухоли пищевода необходимо соблюдать требования абластического оперирования. Не следует отслаивать пищевод тупым путем, особенно, в области расположения самой опухоли, а также сжимать и мять опухоль пальцами. Отделение опухоли вместе с окружающей ее клетчаткой должно производиться острым путем, предпочтительнее ножницами.. Встречающиеся кровеносные сосуды захватывают зажимами, пересекают и перевязывают лигатурами. Опасность ранения плевры с другой стороны при современном наркозе не грозит непоправимыми осложнениями- надо только не забывать после окончания вмешательства аспирировать воздух и кровь на стороне,, противоположной операции.
Требование удалять в целях профилактики метастазов всю клетчатку средостения с лимфатическими узлами практически не выполнимо, так как тщательное удаление всей клетчатки влечет за собой разрыв медиастинальной плевры обратной стороны средостения, обширную травму и перерыв нервных сплетений средостения, лимфатических путей, а возможно, и грудного, протока. Практически достаточно ограничиться удалением увеличенных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.
О допустимом радикализме при операциях на пищеводе имел место широкий диалог. Сторонники сверхрадикальных операций считали допустимым при прорастании опухоли в соседние органы и ткани идти на широкое их иссечение. По нашему мнению, прорастание опухоли пищевода или интимное ее сращение с соседними органами: аортой, бифуркацией трахеи, корнем легкого, перикардом является основным препятствием к радикальной операции. Наиболее ярким сторонником сверхрадикальных операций, неоднократно вступавшим в дискуссии с более осторожными хирургами (Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, А. А. Полянцев, автор книги и др.). был Е. Л. Березов. В настоящее время Ю. Е. Березов не столь принципиален в этом вопросе: «Решая вопрос о радикальном удалении опухоли пищевода, следует всегда тщательно взвешивать степень риска резекции у каждого больного, прежде чем идти на большую операцию...» Тем не менее в книге «Хирургия пищевода», написанной в соавторстве с М. С. Григорьевым, он указывает «Однако в связи с развитием хирургии аорты, трахеи и бронхов отдельные больные (с распространенным раком) могут быть оперированы не без шансов на успех». Ю. Е. Березов приводит собственный неудачный опыт. Из 3 оперированных им больных только один перенес операцию, но через 5 месяцев умер от раковой кахексии. И это в то время, когда большой клинический опыт хирургов, много оперирующих по поводу рака пищевода, показывает, что после паллиативных операций больные живут в среднем около 9 месяцев, а иногда до 3 лет. Пусть этот опыт Ю. Е. Березова послужит уроком для увлекающихся хирургов.
При резекции пищевода по Тореку—Добромыслову основными недочетами техники являются недостаточно точные манипуляции при инвагинации абдоминального отдела пищевода в желудок и выделении шейного отдела пищевода для выведения его на шею или переднюю грудную стенку под ключицей. При инвагинации абдоминального отдела пищевода ошибки в технике могут повлечь за собой три трагических осложнения: кровотечение в желудок из нижнего отрезка пищевода, образование гнойника вокруг его культи и гнойный медиастинит из-за несостоятельности инвагинационных швов.
Профилактика кровотечения зиждется на тщательности перевязки культи пищевода и питающего ее со суда. Образование гнойника вокруг инвагинированного отрезка пищевода предотвращается тщательным выстриганием слизистой в культе, смазыванием ее карболовой кислотой с удалением излишков кислоты спиртовым тампончиком. Эти манипуляции производятся, конечно, до погружения культи в кисет. Кроме кисета, накладываются еще несколько серо-серозных швов. Для предупреждения «вывихивания» культи пищевода из-под кисетного шва следует накладывать его обязательна шелковыми нитями, захватывая на достаточную глубину мышечный слой желудка. Не следует, однако, проникать швом за слизистую желудка. В этом случае нагноение по шовному каналу может вызвать позднее прорезывание шва с обязательным медиастинитом. Ранняя диагностика этого осложнения затруднительна, так как вначале, кроме умеренной лихорадки, симптомы медиастинита стерты или отсутствуют. Типичная симптоматика острого гнойного медиастинита — синоним близкой смерти.При выделении шейного отрезка пищевода наблюдаются следующие технические ошибки: ранение паренхимы щитовидной железы, кровотечение в результате повреждения щитовидной артерии, крово- излияние вдоль сосудисто-нервных стволов на шее, надрыв пищевода, проникающий в его просвет с инфицированием клетчатки средостения, проникающее ранение задней стенки трахеи и травматическое повреждение или полный перерыв возвратного нерва.
При наложении одномоментного внутригрудного анастомоза основой удачи технического его выполнения являются требования по возможности бескровного оперирования во время выделения органа, подлежащего аластамозированию с пищеводом. Сохранение полноценного кровообращения пищевода после его мобилизации—непременное условие одномоментной операции. Нарушение кровообращения может зависеть от разных причин, но основной является слишком близкая к желудку или кишке перевязка сосудов. При этом нарушаются сосудистые коллатерали и аркады, что неизменно влечет за собой анемизацию органа, нередко с тяжелыми последствиями. Травмирование (разминание) органа руками оперирующего или его помощника вызывает небольшие, а иногда значительные крово- излияния, ведущие к тромбозу мелких сосудов. Последний имеет тенденцию к распространению на более крупные и может повлечь за собой поздние частичные некрозы стенки пищевода.
Не следует помещать желудок или кишку о средостение, если выделение пищевода сопровождалось обширным крово- излиянием в средостение или перфорацией опухоли три ее выделении из сращений. В подобных случаях выгоднее отказаться от внутригрудоого анастомоза и ограничиться операцией Торека — Добромыслова. Гематома средостения и особенно перфорация опухоли приводят к медиастиниту, бороться с которым можно успешнее при свободном средостении.
По какому бы методу хирург ни накладывал анастомоз, удача может быть обеспечена лишь при следующих условиях. Во-первых, орган должен быть расположен в грудной полости совершенно свободно и, во-вторых, при наложении анастомоза не должно быть никакого натяжения. На слизистые оболочки шов следует накладывать при совершенно свободном полном соприкосновении их краев. Другими условиями успеха являются абсолютная герметичность анастомоза и отсутствие мелких гематом и крово- излияний под швом слизистой оболочки. Конец пищевода не должен быть анемичен или синюшен. Это достигается тем, что ближайшие к анастомозу собственные сосуды пищевода не перевязываются и не пересекаются. Указанное требование в Одинаковой степени относится и к анастомозируемому с пищеводом органу. Несоблюдение этого условия может повести к краевому некрозу пищевода и дефектам в анастомозе. Швы анастомоза предпочтительнее шелковые. Не следует накладывать непрерывные швы, так как они могут сдавливать ткани и тем самым нарушать нормальную циркуляцию крови по мелким сосудам и капиллярам в области анастомоза.
Для того чтобы предупредить сужение анастомоза, следует применять расширяющие его швы. В ближайшем послеоперационном периоде сужение анастомоза обычно нарастает из-за неизбежности его отека. Сейчас же возникает супрастенотическое расширение пищевода, где скапливается инфицированное содержимое, которое давит на анастомоз и грозит образованием несостоятельности его. Расширяющие швы, предложенные Н. Н. Блохиным, являются хорошим профилактическим мероприятием.
При неуверенности в достаточно прочном, без всякого натяжения, герметичном анастомозе не следует подкреплять его ни сальником, ни медиастинальной плеврой. Эти мероприятия не исправят неполноценный анастомоз. В таких случаях целесообразно ликвидировать анастомоз и закончить операцию по Тореку—Добромыславу, что спасет больному жизнь.
Асептичность при операции на пищеводе обеспечивается тщательной защитой клетчатки средостения широкими марлевыми тампонами, которые допустимо удалять только после наложения анастомоза. Как только закончен шов слизистых оболочек, следует немедленно продезинфицировать перчатки или (лучше) сменить их. Вторично следует сменить перчатки, когда закончен шов анастомоза. Линию швов смазывают 5% настойкой йода. Анастомоз обертывают стерильной марлей, после чего удаляют тампоны обязательно пинцетом. Ассистенты следят, чтобы удаляемые тампоны не касались краев раны грудной клетки. Не следует пренебрегать и опасностью инфицирования разреза грудной клетки.
Введение пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков в рану средостения не может ликвидировать ее загрязнение. Тем не менее не следует отказываться от антибиотиков. Наоборот, перед операцией необходимо исследовать флору пищевода на чувствительность к антибиотикам, чтобы применить наиболее эффективные для данного больного антибиотики.
