Распространение рака пищевода - хирургия рака пищевода

Распространение рака пищевода. Предраковые заболевания
Некоторые статистические данные о распространении рака пищевода
Статистика рака пищевода в СССР во многих отношениях разработана недостаточно. Отдельные материалы, собираемые и анализируемые различными авторами, во многом неидентичны, так как одни используют материалы патологоанатомических учреждений, а другие — клинические.
Рак пищевода отличается от рака других локализаций тем, что при нем операции выполняются далеко не во всех лечебных учреждениях и даже крупных хирургических клиниках. Сравнительно большое количество больных, естественно, стремится в те учреждения, которые имеют опыт хирургического лечения рака пищевода и принимают иногородних больных с этим заболеванием. Это ведет к тому, что статистические данные столичных клиник не сходятся со статистиками периферийных учреждений.
Географические данные о распространении рака пищевода по отдельным союзным республикам, а также по автономным республикам и областям РСФСР также весьма разнообразны. В то время как средний показатель заболеваемости раком пищевода по Советскому Союзу, по данным А. М. Меркова, колеблется в пределах от 4,7 (1959) до 5,1 (1960) на 100 000 населения, в Якутской АССР он составляет 27,3% (П. С. Миронов, Л. А. Югай), в Астраханской области —17,6%, в Карельской АССР — 11,0%, в Архангельской области — 10,1% и в Коми АССР — 9,8%- Согласно статистическим данным, опубликованным в 1963 г. М. Ахмедовым, показатель заболеваемости раком пищевода в Туркменской ССР в 1959 г. равнялся 10,2 на 100 000 населения,
Высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована и в некоторых зарубежных странах: в Швейцарии— 15,5, в Панаме — 15,7.
В других южных странах заболеваемость раком пищевода также сравнительно мала. В Южном Вьетнаме рак пищевода встречается исключительно редко. Низкие показатели отмечаются на Кубе и в южных штатах США.
Смертность от рака пищевода. Смертность от рака в зависимости от его локализации характеризуется материалами патологоанатомических вскрытий: 40% умерших от рака составляют больные раком желудка и 12% — раком пищевода. К этим цифрам близки данные прозектур Москвы и Ленинграда (соответственно 12,5 и 12,7%). По В. М. Гинковскому, в СССР до 1940 г. от рака грудного отдела пищевода ежегодно умирало около 20 000 человек. По данным Н. Г. Позоевой, на материале 5 крупнейших прозектур Ленинграда смертность от рака пищевода составляла 16,4% общей смертности от рака. По данным городских прозектур Ижевска, за 13 лет (1936—1948) она равнялась 7,09%. А. Кетов на основании секционных материалов сталинабадских прозектур указывает несколько меньшую цифру (4%).
Показатель смертности от рака пищевода по Туркменской ССР за 1967 г. составляет 27,2 на 100 000 населения.
В США в 1948 г., по данным Sweet, ежегодно от рака пищевода умирает 26 000—27 000 человек. Однако другие авторы приводят несколько иные цифры. По Tompson, в 1945 г. в США от рака пищевода умерли 3100 человек, по Wynder в 1948 г.—3700 и по Delario в 1957 г.— 3000 человек.
По данным прозектур США, смертность от рака пищевода в стране составляет от 1,5 до 2% общей смертности от рака. Близкие данные приводят Steiner (1,8%) и Delario (2%). В Бразилии, по данным Montenegro, рак пищевода занимает второе место по частоте среди других раковых заболеваний, а летальность от него составляет 10,5% всей летальности от рака. По статистическим данным Финляндии с 1940 по 1949 г. (Nylander, Elling), смертность от рака пищевода равнялась 6% общей смертности при раке всех локализаций. Значительно более низкие цифры удельного веса смертности от рака пищевода в общей структуре смертности от рака в Исландии — 0,6% приводит Dungal (1932—1948). Afifi на основании данных египетских прозектур (1931 — 1942) указывает 0,4%, a Saxton, Handler, Bauer (прозектура больниц Сан-Луи) —0,5%.
Удельный вес рака пищевода среди рака других локализаций в различных областях Советского Союза представлен в табл. 1.
Таблица 1
Заболеваемость раком пищевода в процентах к общему числу больных раком

Рак пищевода в Туркменской ССР стоит на втором месте (29,36%), уступая по частоте лишь раку желудка (30,95%), причем не намного (1939—1958). Аналогичное положение в Казахстане.
Эти данные требуют пересмотра старых положений, на которые обычно ссылаются авторы статей и руководств. По материалам Ленинградского онкологического института АМН СССР, пищеводу отводится третье место среди других локализаций рака. По данным И. В. Давыдовского, рак пищевода также занимает третье место, по Л. М. Нисневичу — четвертое, по А. В. Мельникову — пятое место. А. И. Рудерман использовал статистические данные по РСФСР за 1948— 1951 гг.: рак пищевода по частоте стоит лишь на седьмом месте.
По Е. В. Козловой, приводящей данные за 7 лет (1947—1953) по РСФСР, средний показатель заболеваемости равен 5,7%, по А. А. Эпштейну — 14,4%. По Weinder (1952), рак пищевода составляет половину всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта.
С точки зрения дифференциальной диагностики важно установить частоту рака по отношению к доброкачественным заболеваниям пищевода. Согласно старым статистикам, 20% приходится на воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли и травматические повреждения пищевода, 80% —на злокачественные опухоли. Последние материалы показывают, что это соотношение близко к истинному. Например, Б. В. Петровский, изучив материалы Центрального онкологического института имени П. А. Герцена, сообщает, что у 88,8% больных с нарушенной функцией пищевода обнаружены злокачественные и доброкачественные опухоли. Воспалительные заболевания встретились лишь в 0,4%, прочие — в 10,8% случаев. К «прочим» заболеваниям Б. В. Петровский относит кардио- и эзофагоспазм, дивертикул пищевода, рубцовые стриктуры на почве ожогов и т. п. Обращает на себя внимание довольно большая группа больных канцерофобией (1,4%). По данным А. И. Савицкого, процент рака среди других заболеваний пищевода несколько ниже (G8). Еще меньшую цифру указывает Guiser (59%). По В. С. Шапкину, злокачественные опухоли составляют 63,7% заболеваний пищевода. А. И. Фельдман в руководстве «Болезни пищевода» определяет частоту рака пищевода в 80%, т. е. подтверждает цифры старых авторов. Особенно высокий относительный процент рака пищевода отмечен в Якутской АССР. П. С. Миронов объясняет это тем, что в онкологический диспансер больных направляли врачи периферийных больниц и поликлинических учреждений.
Таким образом, некоторая доля нераковых заболеваний пищевода предварительно уже отдифференцировал ась и не учитывалась онкологическим диспансером.
Пол и возраст больных. По П. С. Миронову, в Якутской АССР смертность от рака пищевода на 100 000 населения за 1950—1955 гг. составила среди мужчин 32,2%, среди женщин—12,4%. Интенсивный показатель по данным вскрытий в Египте за 1931—1942 гг. среди хмужчин — 0,2%, среди женщин — 0,1% (Afifi). В континентальной части США в 1944 г. этот показатель составил среди мужчин 3,2%, среди женщин —0,8%.
При анализе заболеваемости раком пищевода зарубежные авторы отмечают очень высокий процент заболевших мужчин (по данным клиник Мейо, 82). Цифры советских авторов относительно мужчин несколько ниже. Б. В. Петровский определяет частоту поражения раком пищевода у мужчин 71,2%, у женщин — 28,8%, Л. М. Нисневич — 78,3 и 21,7%, А. А. Эпштейн приводит цифры 74 и 26%. По данным П. С. Миронова, рак пищевода в Якутской АССР встретился у 78,3% мужчин и у 21,7% женщин. По данным нашей клиники на 1950 г., из 350 больных раком пищевода было 265 мужчин и 85 женщин. По данным за 1955—1957 гг., среди 204 больных раком пищевода было 160 мужчин (78,5%) и 44 женщины.
Наибольшую заболеваемость среди женщин отметил М. Ахмедов в Туркмении: 69,5% больных раком пищевода составляли мужчины и 30,5% женщины. Иными словами, соотношение мужчин, больных раком пищевода, и женщин составило 2,28:1. Таким образом, заболеваемость женщин раком пищевода в Туркмении очень высока, особенно если учесть указание автора, что среди лиц коренной национальности • — туркменов соотношение мужчин и женщин составляет 1,84:1. Летальность же от рака пищевода, по данным ЦСУ Туркменской ССР, среди мужчин и женщин почти одинакова (51,6 и 48,4%).
Возрастной состав больных раком пищевода также изучался многими авторами. П. С. Миронов указывает, что средний возраст больных раком пищевода в Якутской АССР был 60 лет- у лиц моложе 30 лет рак пищевода не наблюдался. Больные старше 75 лет составляли 8%. По данным Б. В. Петровского, 64% больных раком пищевода были старше 50 лет, по В. П. Клещевниковой —72,9%.
В нашей клинике лечилось сравнительно большое количество молодых больных раком пищевода. Из их числа 21 больной был моложе 30 лет. О заболеваниях раком пищевода в молодом возрасте сообщают и другие авторы. Л. М. Нисневич наблюдал 20-летнего больного раком пищевода. В 1963 г. Lomonaco сообщил о 20-летней девушке, страдавшей раком пищевода. В. Ю. Славянис наблюдал рак пищевода у 24-летнего больного, а А. И. Фельдман — даже у 18-летнего. Таким образом, рак пищевода, как и рак других локализаций, встречается (хотя относительно редко) в молодом и юношеском возрасте.
Статистические данные о частоте рака различных отделов пищевода приведены в табл. 2.
Т аблица 2
Частота рака пищевода различной локализации

Большинство авторов отмечают нередко наблюдающуюся относительную длительность заболевания от момента появления первых симптомов до обращения больного за медицинской помощью. По данным Б. В. Петровского, ранние обращения больных (до 2 месяцев от начала заболевания) зарегистрированы лишь в 11% случаев, по Г. А. Даниэлян — в 15%, по нашим данным— в 5,4% случаев.
Данные других авторов о времени обращения больных за медицинской помощью приведены в табл. 3.
В. М. Гинковский сообщает о еще более поздних сроках обращения больных раком пищевода в лечебные учреждения. В среднем, по его данным, от появления первых симптомов заболевания до обращения больного за помощью проходит 7—8 месяцев. Больные, обратив;

Длительность заболевания от момента появления первых признаков до обращения больного за помощью

шиеся в сроки позже 10 месяцев, по данным П. С. Миронова, составляют лишь 0,6%, по В. С. Шапкину — 4,9%, по Parker и др. — 4,1%.
В еще более поздние сроки происходит установление диагноза. По данным П. С. Миронова, у 24,6% больных диагноз был поставлен по истечении 3 месяцев с момента обращения за помощью, поэтому поступление больных в лечебные учреждения нередко затягивается. По данным В. И. Казанского, в течение первых 3 месяцев от начала заболевания в клинику поступило лишь 6,3%, по данным П. С. Миронова — 29,3% больных. Несколько более высокие цифры указывают Franclin и Shipman (40%). Ю. Е. Березов указывает, что больных раком нижнего отдела пищевода и кардии, как правило, оперируют спустя более 7 месяцев от появления первых симптомов.