Краткая история развития хирургии рака пищевода - хирургия рака пищевода
Видео: Рак поджелудочной железы
Развитие хирургии рака пищевода целесообразно разделить на три периода.
Первый период характеризуется поисками доступов к пищеводу и попытками разработки основных технических приемов операции на этом органе. Интерес к проблеме был обусловлен трудами В. А. Басова (1842), разработавшего на трупах операцию гастростомии, и Sedillot, выполнившего ее на человеке (1849) при раке пищевода и тем спасшего больного от голодной смерти.
Первым в истории хирургии начал разрабатывать целенаправленно доступ к пищеводу И. И. Насилов.
И. И. Насилов (1842—1907) был профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии, а с 1886 по 1895 г. — начальником кафедры академической хирургии. Воспитанник Петербургской военно-медицинской академии, он прошел через горнило хирургического мышления Н. И. Пирогова и, как только стал работать на кафедре топографической анатомии, начал изыскивать возможности оперативного доступа к пищеводу. В 1883 г. он разработал на трупах внеплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение. Круговое иссечение пищевода И. И. Насилов заканчивал наложением швов, сшивая отрезки пищевода конец в конец. Сообщение о своих экспериментах он опубликовал в 1888 г. в журнале «Врач» , а затем в американском журнале «Annals of Surgery».
Для доступа к верхнегрудному отделу пищевода И. И. Насилов производил разрез слева на задней стенке груди в виде скобы с основанием у позвоночника, начиная с проекции III грудного позвонка и проводя его вниз до VI грудного позвонка, делая дополнительные разрезы по направлению к левой лопатке и откидывая кожно-мышечный лоскут кнаружи. Затем он резецировал паравертебральные участки III, IV, V, VI ребер, отслаивал плевру кнаружи и таким образом получал доступ к средостению. Пищевод выделял из клетчатки средостения.
1 И. И. Насилов. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди. Врач, 1888.
Для доступа к нижним отделам пищевода он производил аналогичный разрез, но справа, в проекции VIII—XI ребра. В случае перехода опухоли на соседние органы И. И. Насилов рекомендовал вшивать пораженный отдел пищевода в наружную рану.
Доступ к заднему средостению по Насилову подкупал относительной близостью пищевода. При аккуратном и тщательном выполнении отдельных этапов операции плевра не страдала и хирург имел возможность избавить больного от смертельной, по понятиям той эпохи, угрозы возникновения пневмоторакса.
Классическая работа И. И. Насилова является первым в мире экспериментом в истории торакальной хирургии. Однако зарубежные хирурги умалчивали о его заслугах, неправильно называя разработанную им операцию операцией Эндерлена — Рено. Даже советский хирург А. М. Заблудовский (1947), умаляя историческую роль И. И. Насилова, умалчивал о его исключительной роли в создании новой отрасли — хирургии пищевода.
У больного, страдавшего раком пищевода, операцию доступом по Насилову впервые выполнил А. А. Бобров (1889). Он резецировал пораженный раком отдел пищевода- больной умер. В 1904 г. резекцию пищевода также из доступа по Насилову выполнил по поводу рака П. И. Дьяконов. Операция также закончилась смертью больного. Некоторые зарубежные авторы утверждают, что первым выслаивание пищевода при инородном теле доступом по Насилову якобы произвел Forge. В действительности Forge выполнил эту операцию в 1897 г. Больной умер вскоре после операции. Затем последовал ряд в основном экспериментальных работ Zlobet, Brayant, Forge, Qenu, Hartman, Enderlen, Potared, а в России В. И. Руднева и А. П. Алексеева.
А. П. Алексеев представил сборную статистику операций на пищеводе, произведенных до 1914 г. Всего за 25 лет произведено 14 операций, из них только 4 закончились выздоровлением. Все эти операции заключались только в обнажении пищевода. Лишь Reisinger (1906) произвел при этом пристеночную его резекцию.
А.П. Алексеев объединил все операции по Насилову под общим названием «Mediastinotomia dorsalis».
Попытку реабилитировать внеплевральный доступ по Насилову предпринял в 1937 г. Н. Ф. Березкин. Он несколько видоизменил доступ Насилова, назвал его медиастинолапаротомией и применил для подхода к нижнему отделу пищевода. Н. Ф. Березкин оперировал из этого доступа 3 больных, из них 2 радикально. Все больные погибли.
- В. Вишневский более 30 раз оперировал на пищеводе, пользуясь внеплевральным доступом Насилова, но также без успеха.
Б. С. Розанов вначале пользовался доступом Добромыслова, но, потерпев ряд неудач, произвел несколько операций из доступа по Насилову. В дальнейшем он от него отказался, считая, что при этом доступе рана глубока, а зона доступности мала и не обеспечивает простора действий при выделении пищевода. Б. С. Розанов указывает, что эта операция очень травматична, что всегда имеется реальная опасность ранения плевры и возникновения открытого пневмоторакса.
Указанное обстоятельство послужило основанием для поисков других доступов к пищеводу, в частности разработки чресплеврального подхода к нему.
Прозектором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии у И. И. Насилова был Э. Г. Салищев (1851—1901). Он занимал это место с 1885 до 1890 г., т. е. в течение тех 5 лет, когда И. И. Насилов разрабатывал оперативный доступ к пищеводу. Естественно, Э. Г. Салищев был в курсе экспериментальных работ своего шефа и, вероятно, ассистировал ему во время экспериментов на трупах при разработке внеплеврального доступа к заднему средостению и пищеводу. В 1890 г. Э. Г. Салищев перешел в Томский университет и стал профессором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, а с 1892 г. руководил госпитальной хирургической клиникой. В 1896 г. в клинику Э. Г. Салищева был назначен ординатором только что окончивший медицинский факультет Томского университета В. Д. Добромыслов (1869—1917). Ему-то и поручил Э. Г. Салищев продолжать экспериментальную разработку доступов к пищеводу.
Видео: Рак кишечника. Лечение и профилактика
- Д. Добромыслов решил проблему подхода к пищеводу чресплевральным путем. Он выявил, что пищевод в верхней части, до корня легкого, лучше доступен справа, а ниже корня легкого — слева. В экспериментах на собаках В. Д. Добромыслов выкраивал кожно-мышечный лоскут с резекцией трех ребер и вскрывал плевральную полость. Применяя у животных наркоз, он производил трахеотомию, соединял трахею с кузнечным мехом через трахевтомическую трубочку и затем раздувал легкие. Вначале В. Д. Добромыслов делал это вручную, а затем приспособил электрический моторчик. Искусственное дыхание с нагнетанием воздуха позволяло расправить легкое и довести операцию до конца, не боясь открытого пневмоторакса. Экспериментальная операция закончилась выздоровлением животного после резекции 4 см пищевода и сшивания отрезков его конец в конец. В. Д. Добромыслов отметил, что при резекции 4 см пищевода расстояние между концами его возрастает до 7 см и более.
Первое сообщение о своих экспериментах В. Д. Добромыслов напечатал в журналах «Врач» в 1900 г. и «Русский хирургический архив» в 1903 г. под заголовком: «Случай иссечения куска из пищевода в грудном его отделе по чресплевральному способу». Он сообщил о 10 операциях на собаках, у 3 из которых он с успехом резецировал из трансторакального доступа до 4 см нижнего отдела пищевода с последующим анастомозом конец в конец. Продолжительность жизни подопытных собак после операции — от 1 до 3 месяцев.
По тем временам работа В. Д. Добромыслова была потрясающим успехом. Помимо установления преимуществ чресплеврального доступа к пищеводу, он фактически предвосхитил идею современного интратрахеального наркоза с управляемым дыханием. При помощи обычных кузнечных мехов он на 4 года раньше Брауера ввел в хирургию принцип гиперпрессии. Его эксперименты являются классическим предвидением современной торакальной хирургии.
Обычно, особенно зарубежные авторы, говоря о доступах к пищеводу, ссылаются на Biondi, который на конгрессе итальянских хирургов в 1895 г. доложил о разработанном им в эксперименте подходе к кардии желудка. Однако изучение его доклада доказывает, что Biondi был разработан не чресплевральный доступ к пищеводу, а доступ к желудку. В 1903 г. Gosset вновь описал и подробно изучил технику операции Бионди на трупах и собаках. На человеке он этой операции не производил.
В 1904 г. Mikulith разработал межреберный разрез (thoracotomia lateralis) для доступа к органам грудной полости. Спустя год, в 1905 г., Sauerbruch опубликовал результаты своих экспериментов на собаках по удале-
нию кардии и пищевода. Последний применял межреберную торакотомию в седьмом и восьмом межреберьях. Для борьбы с двусторонним пневмотораксом у подопытной собаки Sauerbruch создал камеру с дифференциальным давлением. Попытки Mikulith и Sauerbruch произвести кардиоэктомию у людей закончились гибелью больных.
В 1908 г. торакотомию по поводу рубцового сужения пищевода с целью создания обходного анастомоза с тонкой кишкой предпринял С. П. Федоров. Больной умер. Несколько позже (1910) С. П. Федоров отказался от операций на пищеводе и кардии, поскольку они не давали благоприятных результатов.
Первая успешная чресплевральная операция на пищеводе произведена в 1911 г. Meyer больному, страдавшему Кардиоспазмом. Был применен аппарат дифференциального давления. Торакотомия с разрезом по седьмому межреберью слева. Пищевод выделен с сохранением целости блуждающих нервов. Расширенный участок пищевода собран в две продольные складки и ушит. Плевральная полость зашита наглухо.
В 1913 г. Zaajyer произвел первую в мире успешную чресплевральную резекцию нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака. Zaajyer удалось восстановить непрерывность пищеводно-желудочного тракта путем наложения внутригрудного эзофагогастроанастомоза. Операция произведена в три этапа. После нее больной прожил 98 дней. Смерть наступила от метастазов в печень, правую половину диафрагмы и парааортальные лимфатические узлы.
В том же 1913 г. Torek из доступа по Добромыслову произвел чресплевральную резекцию грудного отдела пищевода при раке его. Опухоль располагалась под дугой аорты и распространялась вниз на 4,5 см. Оральный конец пищевода вместе с опухолью был выведен на шею через отдельный разрез на левой стороне шеи по ходу внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы. После этого опухоль была отсечена, а слизистая оболочка пищевода вшита в кожу. Дистальный отдел пищевода инвагинирован в желудок. Грудная стенка зашита наглухо. Наложена гастростома. Больная питалась через широкую резиновую трубку, один конец которой вставляли в пищевод, а другой в гастростомическое отверстие. Больная была демонстрирована Torek не только на съездах немецких хирургов, но и на многих международных конгрессах.
Значение этих двух удачно закончившихся операций Zaajyer при раке нижнегрудного отдела пищевода и Torek при раке его среднего отдела было решающим. Несмотря на то что предпринимавшиеся обоими этими хирургами в дальнейшем неоднократные попытки производства радикальных операций при раке пищевода были безуспешными, их первые успехи открыли путь для дальнейших поисков в разрешении этой труднейшей проблемы хирургии. Оценивая ретроспективно успех Zaajyer и Torek, следует отметить, что ими была подтверждена установленная В. Д. Добромысловым возможность оперативных вмешательств внутри грудной полости в условиях открытого пневмоторакса. Они доказали, что если операция по поводу опухоли пищевода предпринята своевременно, то больные могут не только перенести саму операцию, но и жить продолжительное время.
В 1929 г. Torek подытожил результаты своих радикальных операций по поводу рака пищевода за 15 лет. Он категорически возражал против многоэтапных операций. Расценивая чресплевральный доступ по Добромыслову как наиболее рациональный, Torek подчеркивал необходимость тщательного осмотра до операции и в момент ее лимфатических узлов с целью выявить наличие или отсутствие метастазов и, только убедившись в их отсутствии, прибегать к радикальной операции. Таким образом, Torek первый поставил проблему хирургии рака пищевода как проблему онкологическую.
В то время его предупреждение не сыграло большой роли. Попытки резекции пищевода при раке, нередко далеко зашедшем, продолжались, однако решительного улучшения исходов операций не было. А. В. Мельников в 1922 г. собрал международные статистические данные о резекциях пищевода при раке. Резекции пищевода подверглось 82 больных, которых оперировали различные, в большинстве выдающиеся хирурги своего времени. Успех имел место только у 5 человек- 77 больных погибли в первые же дни после операции.
В 1930 г. К. П. Сапожков опубликовал в «Вестнике хирургии и пограничных областей» сообщение о произведенных им по собственной методике радикальных операциях у 3 больных раком нижней трети пищевода.
Операции проводили чрезбрюшинным доступом. После лапаротомии желудок оттесняли книзу, а левую долю печени вправо, обнажали диафрагму. У места выхода брюшного отдела пищевода проводили сагиттальную гиатотомию. Разрез диафрагмы не должен был превышать 2—2,5 см. Через этот разрез тупо выделяли пищевод и резецировали его несколько выше верхней границы опухоли, последнюю низводили в рану. После этого осуществляли шейную эзофаготомию. В пищевод вводили зонд Труссо с оливой, пищевод на уровне резекции фиксировали к зонду. Извлекая зонд, пищевод инвагинировали и выводили на шею. Все 3 больных, оперированных К. П. Сапожковым, погибли.
Методика операции Сапожкова сходна с описанной в 1913 г. Ach. О подобной же методике сообщил в 1921 г. Clairmont, а в 1923 г. Horhammer.
Sauerbruch, хотя и терпел одну неудачу за другой, упорно продолжал применять чресплевральную резекцию пищевода как при раке его, так и при раке кардии с одномоментным внутригрудным эзофагогастроанастомозом.
iB 1933 г. Ohsawa, использовав комбинированный лапароторакальный доступ при 18 резекциях кардии и нижнего отдела пищевода с одномоментным внутригрудным анастомозом, добился удачного исхода в 8 случаях. Позднее он сообщил еще о 20 гастрэктомиях с одновременной резекцией до 5 см пищевода- 12 больных выздоровели.
Началом второго периода, периода отчетливых успехов в хирургии рака пищевода, с нашей точки зрения, следует считать блестящее сообщение А. Г. Савиных о его методе резекции кардии или гастрэктомии и одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-тонкокишечным анастомозом. Использовав чрезбрюшинный доступ, он в 1929 г. произвел больному, страдавшему раком кардии, гастрэктомию с резекцией 2,5 см пищевода под спинномозговой анестезией и наложил эзофагоеюноанастомоз внутри средостения. В 1938 г. на заседании Московского хирургического общества, а в 1939 г. на Всесоюзном съезде хирургов он доложил о 46 радикальных операциях по поводу рака кардии и нижнего отдела пищевода с благоприятным исходом у 21 больного. Для того времени это был поразительный успех.
Казалось, что после сообщения А. Г. Савиных чрезбрюшинный доступ к пищеводу должен стать методом выбора, а чресплевральный — потерять свое значение. Этого, однако, не произошло. Разработка чресплеврального доступа к пищеводу не прекращалась.
В 1936 г. Muir и Lond описали удачный исход после резекции кардии и нижнего отрезка пищевода по поводу рака. Ими был применен комбинированный доступ: левый парамедиастинальный разрез с левосторонней торакотомией. В 1937 г. Marchal произвел первую удачную резекцию кардии и пищевода с одномоментным внутригрудным эзофагогастроанастомозом через левосторонний чресплевральный доступ. В 1938 г. подобную же операцию с успехом осуществляли Adams и Phemister.
Carlock в 1941 г. сообщил о 15 чресплевральных резекциях пищевода и кардии по поводу рака с одномоментным внутригрудным анастомозом, из них 9 закончились выздоровлением. В 1942 г. несколько успешных операций по поводу рака кардии и нижней трети пищевода произвели Wu и Loucs.
Продолжали привлекать внимание хирургов и комбинированные брюшно-торакальные доступы. В 1942 г. Allison и Franclin сообщили об успешном удалении рака пищевода и кардии двухэтапными операциями. В том же году Brock описал свой комбинированный брюшногрудной доступ к пищеводу.
Наконец, Churchill и Sweet (1942) выпустили в свет монографию «Чресплевральная резекция опухолей пищевода и желудка». Казалось она утвердила мнение о преимуществе чресплеврального подхода к пищеводу и кардиальному отделу, тем более что успех, достигнутый А. Г. Савиных, упорно не давался другим хирургам. Одной из причин этого являлся тот факт, что для выполнения операции по методу Савиных требовался специальный набор инструментов непривычной для хирургов длины, овладение методикой высокой (на уровне грудных позвонков) спинномозговой анестезии. Сам же А. Г. Савиных из года в год производил операции с одним и тем же составом ассистентов.
Прогрессу хирургии пищевода за рубежом способствовало и то, что американские и английские хирурги при чресплевральных операциях применяли интратрахеальный наркоз, позволяющий предупредить расстройства внешнего дыхания, неизбежные при открытом пневмотбраксе, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности (внутриплевральный шок, по старой номенклатуре). Возникшие расстройства легко преодолевались специально подготовленными анестезиологами. Под местным же обезболиванием только изредка удавалось достигнуть успеха, и то лишь при резекции легкого (А. В. Вишневский, А. А. Вишневский, Б. Э. Линдберг, С. И. Спасокукоцкий).
В годы Великой Отечественной войны перед советскими хирургами стояла почетная, но одновременно крайне тяжелая задача помощи раненым. Героический труд советских хирургов дал поистине изумительные результаты.
Между тем в США не прекращалась мирная хирургическая работа. К 1945 г. Clagett из клиники Мауо сообщил о 33 резекциях кардии и нижнего отдела пищевода, выполненных чресплевральным путем, и о 24 диагностических торакотомиях. Все операции проводились под интратрахеальным наркозом с одномоментным внутригрудным анастомозом с введением в средостение пенициллина. По мнению Clagett, предварительная лапаротомия лишь отягощает состояние больного раком и не должна применяться. Левосторонний чресплевральный доступ должен быть методом выбора для резекции кардии и нижней трети пищевода.
С первых дней Великой Отечественной войны советские хирурги столкнулись с необходимостью активной хирургической тактики при проникающих ранениях грудной полости. Производить такие оперативные вмешательства пришлось под местным обезболиванием новокаином. Автору этой книги как руководителю хирургической службы крупного специализированного госпиталя, в котором концентрировались в основном раненные в грудь, необходимо было создать такую методику местного обезболивания, которая давала бы возможность безопасно манипулировать в условиях открытого пневмоторакса. Так был создан метод внутригрудной анестезии рефлексогенных зон, дополненный впоследствии анестезией средостения. Под этим обезболиванием производились операции не только на легких, но и в средостении.
В конце 1944 г., когда часть госпиталя была закрыта и начало работать больничное отделение, мы сделали новые попытки удаления пищевода при раке, используя чресплевральный доступ по Добромыслову и разработанную уже нами методику местного обезболивания с анестезией рефлексогенных зон и средостения. В июле 1945 г. на пленуме Госпитального совета Наркомздрава СССР мы продемонстрировали 5 первых больных, успешно перенесших резекцию внутригрудного отдела пищевода по поводу рака его. Успех сопутствовал нам и дальше. В марте 1946 г. на заседании Московского хирургического общества мы доложили о первой серии операций, выполненных при раке этого отдела пищевода. Уже тогда мы подчеркивали, что чресплевральный метод резекции пищевода не должен рассматриваться как конкурент чрезбрюшинного метода Савиных и что оба они должны быть на вооружении хирургов в их борьбе против рака пищевода- должны параллельно разрабатываться и применяться по соответствующим показаниям.
В конце 1946 г. Б. В. Петровский впервые в СССР демонстрировал группу больных, успешно перенесших чресплевральную резекцию нижнегрудного отдела пищевода, а также резекцию кардии и нижнего отдела пищевода, пораженного раком, с одномоментным внутригрудным эзофагогастроанастомозом. Б. В. Петровский выполнил эти операции под местным новокаиновым обезболиванием по А. В. Вишневскому. Методом выбора при операциях на нижнем отделе пищевода и кардии, по его мнению, является левосторонний передне-боковой доступ с пересечением (или без пересечения) реберной дуги. Этот доступ, впервые примененный Б. В. Петровским, был деталыно разработан впоследствии Л. А. Кубасовым (1947).
Первые в СССР удачные операции при раке пищевода по методу Торека—Добромыслова, описанные нами в 1945 г., и первые чресплевральные операции резекции пищевода с одномоментным внутригрудиым анастомозом, о которых сообщил в 1946 г. Б. В. Петровский, блестяще продемонстрировали возможность выполнения внутригрудных операций под местным обезболиванием новокаином. Вскоре последовали сообщения о сериях удачных операций при раке пищевода и кардии, выполненных в клиниках, руководимых А. А. Вишневским, А. А. Полянцевым, Б. А. Петровым, Б. С. Розановым, Е. Л. Березовым, А. Н. Бакулевым,
С.В. Гейнацем, П. А. Куприяновым, Ф. Г. Угловым и др. Предложено много новых вариантов внутригрудных анастомозов и нередко оригинальных методов восстановления проходимости пищевода.
К 1955 г. количество успешно произведенных операций при раке пищевода превысило 10 000. До 1956 г. они в основном производились под местным обезболиванием раствором новокаина.
Изучение ближайших и отдаленных результатов показало, что, несмотря ща возросший опыт советских и зарубежных хирургов, послеоперационная летальность оставалась высокой (от 25 до 40%). Особенно неутешительными представлялись данные об отдаленных результатах. Возникли разочарование и пессимизм среди некоторых хирургов, преимущественно на западе. Обсуждался даже вопрос об отказе от активной хирургической тактики при раке пищевода.
Все это послужило причиной постановки вопроса о хирургии рака пищевода в качестве программного на пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов. Этот же вопрос был программным на Международном конгрессе хирургов в Мексике. Хирургия рака пищевода вступила в третий, современный период своего развития.
